3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

электролитов развивается обезвоживание, которое сопровождается тахикардией. При перекруте любого из отделов кишечника клиника будет зависеть от степени и скорости заворота кишок. Заворот тонкого кишечника проявляется возникновением острых интенсивных схваткообразных болей в эпигастрии или околопупочной области, реже в нижних отделах живота. Появление боли сопровождается рвотой съеденной пищей, которая постепенно учащается и усиливается, рвотные массы становятся каловыми. На начальных стадиях может отходить кал, позже кал и газы не отходят. В начале заболевания перистальтика кишечника значительно усиливается, однако в последующие часы она постепенно затухает и сменяется парезом кишечника. Перераздутие петель кишки чаще встречается при частичном завороте, а при полном повороте у худощавых пациентов в брюшной полости можно прощупать конгломерат перекрученных петель. Состояние больного при завороте тонкой кишки крайне тяжелое, выражены явления интоксикации. Заворот тонкого кишечника лечится исключительно оперативным путем. Диф д-ка: ультразвуковое исследование при синдроме кишечной недостаточности: При завороте - выявляются характерные признаки синдрома кишечной недостаточности: - увеличение всех размеров органа, снижение в той или иной степени интенсивности эхосигналов (эхоплотности), отражаемых стенкой кишки. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев отличается негомогенностью содержимого, сочетанием участков со сниженной и повышенной эхоплотностью, различающихся по степени интенсивности отражаемого эхосигнала. Контуры стенки кишки размытые, при остром холецистите - выявление конкрементов в просвете пузыря, отек стенок, наличие перихолецистита, нарушение воронкообразной формы шейки пузыря. Характерными лапароскопическими признаками острого панкреатита являются наличие бляшек жирового некроза, наличие мутного гнойного выпота. Для прободной язвы ведущим симптомом будет выявление перфоративного отверстия и гнойного процесса в подпеченочном пространстве или диффузного гнойного перитонита. Острый аппендицит и заболевания гениталий не представляют трудностей в диагностике, поскольку визуализация деструктивного отростка и пельвиоперитонита достаточно проста. В то же время при завороте, при диагностической лапароскопии, во время которой визуализируется брюшная полость, выявляются характерные признаки заворота – измененная жировая подвеска, инфильтрат, расширение кишечных петель и др. Во время операции попытаться расправить перекрут петель, при наличии некроза кишок производится сегментарная резекция тонкой кишки, наложение анастомоза тонкой кишки в тонкую или толстую. Если же во время операции выявляется перитонит – накладывается илеостома, через три месяца производится реконструктивная операция.

6. Заворот сигмовидной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение

Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно. При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости. л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Заворот сигмовидной кишки имеет две основные формы - остро протекающую и подостро прогрессирующую. Первая форма характеризуется внезапным появлением интенсивной схваткообразной боли, локализующейся в левой половине живота; рвоты; нередко коллапса; быстрым развитием некроза кишечных петель с нарастанием перитонита. Подостро прогрессирующая форма начинается постепенно и протекает легче, чем острая. Как правило, в анамнезе у больных уже наблюдались подобные приступы боли. Рвота возникает поздно. Заболевание редко осложняется гангреной кишки. Наблюд:I) асимметрия живота, характеризующаяся выпячиванием растянутой кишечной петли. Диагностика. При

рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне которой видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение.

При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3—4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

7. Острая обтурационная кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Показания к операции. Лечение.

Обтурационная непроходимостькишечника может быть вызвана закрытием просвета кишки каловыми "камнями", крупными желчными камнями, провалившимися в кишечник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инородными телами.

Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: кистами, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тяжами и спайками. Заболевание развивается обычно постепенно, с момента появления первых признаков до выраженных явлений непроходимости проходит иногда 3-7 дней. Ведущими симптомами острой формы болезни являются:1.схваткообразные боли в животе,2.задержка стула и газов,3.рвота,4.усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки. Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической вол­ны, — самый ранний и постоянный симптом болезни. Они начинаются внезапно, имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. рвота возникает у большинства (70%) больных. При высокой обтурационной непро­ходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде забо­левания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобре­тают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в при­водящем отделе кишки. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого тех отделов кишечника, кото­рые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает. Диф д-ка: при обтурационной непроходимости боли имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливаются до "нестерпимых" в период перистальтики. Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Оперативное лечение: Наиболее часто используют срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, про­ извести весь необходимый объем оперативного вмешательства.

После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150мл 0,25 % раствора новокаина, что, как

полагают некоторые хи­ рурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.

8. Тромбоз мезентериальных сосудов. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Возможности оперативного лечения.

Тромбоз мезентериальных сосудов – это нарушение кровотока брыжеечных артерий вследствие механической закупорки сосуда. Окклюзия ведет за собой возникновение острой ишемии, с дальнейшим развитием инфаркта кишечника и перитонита. Чаще поражаются верхние ветви брыжеечной артерии. Болезни подвержены люди предпожилого и пожилого возраста, зачастую имеющие к этому предрасположенность: нарушения работы органов системы кровоснабжения, а также новообразования, травмы или оперативное вмешательство.

Наиболее частой и основной причиной возникновения тромбоза мезентериальных сосудов является атеросклероз и инфаркт миокарда. В таком случае, из-за замедления кровообращения в сосудах, высока вероятность возникновения тромба и в брыжеечной артерии. Также причиной тромбоза может служить стеноз митрального клапана, аневризма сердца или висцеральных артерий. А причиной возникновения эмболии брыжеечных сосудов является инфекционный эндокардит. Клиника тромбоза мезентериальных сосудов зависит от стадии. Так первая стадия

является обратимой и сопровождается бледностью кожных покровов, порой даже с серо-зеленым оттенком. Заболевание начинается остро. Артериальный тромб образуется в течение часа. Возникает сильная боль в животе различной локализации. Боль носит как схваткообразный характер, так и постоянный. Затем возникает рвота, на определенном этапе она может иметь каловый запах. Если тромб находится в верхней части брыжеечной артерии, рвотная масса часто с примесью крови. Возникает понос. В последующей стадии понос сменяется запором , это происходит при глубоких деструктивных изменениях кишечника. В кале может присутствовать кровь, но следует отметить, что обильная кровопотеря для данного заболевания не характерна. Может появиться симптом Мондора — появление припухлости ниже пупка. Иногда отмечается брадикардия. При пальпации живот мягкий, немного вздут, отсутствует симптом мышечной защиты. Повышается лейкоцитоз периферической крови. В этот период больные часто кричат от боли, мечутся, просят о помощи. На последней стадии развивается перитонит, протекающий с такими симптомами: возникает мышечная защита, наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшной области. Отмечается парез кишечника.

проведение селективной ангиографии, которая позволяет установить уровень и характер перекрытия артерии, что также будет важно для оказания неотложной помощи, естественно, в виде оперативного вмешательства. Операция при тромбозе кишечника состоит из обязательных компонентов:Осмотр кишечника и пальпация брыжеечных сосудов, начиная от устья; Определение пульсации в мезентериальных артериях на границах пораженной кишки, где в случаях сомнения считается целесообразным рассечение брыжейки (установление артериального кровотечения).Собственно ликвидация ОМАН может предусматривать следующие способы проведения операции:Полное восстановление кровотока при отсутствии некроза кишки; Улучшение обеспечения кровью участка субкомпенсации в случае изменения кишки; Резекцию измененной кишки.С целью улучшения или восстановления кровоснабжения применяют реконструкцию магистральных артерий или эмболэктомию, которая считается

достаточно эффективным методом. В этом случае хирург может «выдоить» эмбол собственными пальцами. Реконструктивная операция в виде непосредственного вмешательства в зоне стеноза и тромбоза или создания шунта между брыжеечной артерией и аортой ниже уровня стеноза и тромбоза (менее травматична) выполняется в случае закупорки просвета артерии тромбом и проводится по экстренным показаниям. Гангренозно измененная кишка отсекается от здоровых

тканей и удаляется, однако в данном случае важное значение придается восстановлению кровотока.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения язвенной болезни

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология. Патогенез.Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению .

ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием стойкого дефекта слизистой оболочки желудка или 12-ти перстной кишки вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной, гормональной, иммунной

регуляции, основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развитием протеолиза в слизистом слое. Э-я и патогенез:Предрасполагающие факторы: Наследственность, Длительное психоэмоциональное напряжение, Погрешности в питании, Вредные привычки (алкоголь, табакокурение). В настоящее время происхождение язвенной болезни рассматривается как нарушение баланса между факторами агрессии и защиты. Факторы агрессии:Повышение активности ТТГ и АКТГ, Нейрогуморальные влияния, Продукты жизнедеятельности H.pylory, Иммунные нарушения, Нарушенная моторика. Факторы защиты: Бикарбонатный буфер, Количество и качество слизи, Регенераторная способность эпителия.

Состояние кровоснабжения и иннервации. При язвах 12-пк факторы агрессии настолько сильны, что преодолевают даже обычно нормальные факторы защиты.

Клиническая картина, течение заболевания:- Болевой синдром(Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные и т. д. Эквивалентом болевого синдрома является ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области.).: Локализация в эпигастрии, возможна иррадиация в спину, подреберья, грудную клетку. Связь с характером и временем приема пищи. Сезонная периодичность. Локальная (точечная) болезненность при пальпации в эпигастральной области. Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляются через 0,5—1 ч после еды; уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Ранние боли наблюдаются при язве желудка.

Поздние боли возникают через 1,5—2ч после еды (иногда через больший промежуток времени), купируются приемом пищи, антацидов или антисекреторов. Они чаще возникают во второй половине дня, обычно наблюдают­ ся при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом от­ деле желудка."Голодные" боли появляются спустя 6—7ч после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами. Близкими к "голодным" являются "ночные" боли, появляющися в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и исчезающие после приема пищи (молоко и др.) или после рвоты кислым желудочным соком. -Диспептический синдром:Изжога, Отрыжка, Тошнота, Рвота, приносящая облегчение, Возможны нарушения стула. -Неврастенический синдром: Раздражительность. Расстройство сна. Потливость. -Синдром нарушения общего состояния:Утомляемость. Слабость . Нарушение аппетита. Потеря массы. -Синдром нарушения функций других органов: Поджелудочной железы.Печени. Желчного пузыря. Кишечника. ССС. Д-ка: Исследуют базальную секрецию (натощак) и стимулированную секрецию (после введения стимуляторов — инсулина, пентагастрина или гистамина). Применение усиленной гистаминовой пробы (проба Кея)

позволяет определить максимальную кислотопродукцию, свойственную желудочной фазе секреции. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка (после его введения возникает гипогликемия, вызывающая возбуждение центров блуждающих нервов). Проба с инсулином характеризует рефлекторную фазу секреции. Данные о характере желудочной кислотопродукции позволяет получить рН-метрия(определение рН содержимого в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), осуществляемая с помощью одно или многоканального рН-зонда. Прямым рентгенологическим признаком язвы является симптом "ниши" — стойкое депо контрастного вещества на рельефе слизистой оболочки или на контуре стенки органа. При язве желудка часто выявляют "нишу" на стенке желудка в виде кратера, заполненного барием, или "нишу" рельефа в виде стойкого бариевого пятна с конвергенцией складок слизистой оболочки к его центру Эндоскопическое исследование используют для динамического наблюдения за процессом рубцевания язвы. Для увеличения достоверности морф исследования рекомендуется брать 6—8кусочков ткани из различных участков язвы и зоны периульцерозного гастрита. Эндоскопическое ультразвуковое исследование высокоинформативно при дифференциальной диагностике между язвой и язвенной формой рака желудка. Оно позволяет выявить инфильтрацию опухоли между слоями стенки желудка, выявить метастазы в перигастральных лимфатических узлах. Пок-е к хирург леч: Абсолютными показаниями к операции являются перфоративные язвы, профузное желудочнокишечное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Сюда же следует отнести глубоко пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и 12пк, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные желудочно-кишечные кровотечения. Относительными показаниями являются висцеропатическая стадия, множественные язвы, сочетанные язвы, рецидивы язв после ушивания, кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет.

2.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Фазы течения болезни. Показания

кхирургическому лечению. Виды операций

ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием стойкого дефекта слизистой оболочки желудка или 12-ти перстной кишки вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной, гормональной, иммунной регуляции, основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развитием протеолиза в слизистом слое. Фазы клинического течения язвенной болезни:Гастритическая фаза (отсутствие язвенного дефекта, симптомы хронического гастрита);Язвенно-гастритическая фаза (нестойкий дефект слизистой, быстро купирующаяся картина язвенной болезни);Висцеропатическая фаза (стойкий язвенный дефект с выраженной клинической картиной, нарушение функций других органов); Дистрофическая фаза (физическая и психическая астенизация, кахексия. Наблюдается при декомпенсированных стенозах). Пок-е к хирург леч: Абсолютными показаниями к операции являются перфоративные язвы, профузное желудочнокишечное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Сюда же следует отнести глубоко пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и 12пк, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные желудочно-кишечные кровотечения. Относительными показаниями являются висцеропатическая стадия, множественные язвы, сочетанные язвы, рецидивы язв после ушивания, кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет. Виды операций: Гастрэктомия (редко - при синдроме Цоллингера-Эллисона); Резекция желудка с удалением язвы или “на выключение” (субтотальная или гемирезекция по Бильрот- 1- Преимуществом резекции желудка по Бильрот-Iявляется сохранение физиологического прохождения пищи через 12пк. или

Бильрот2). Антрумэктомия с ваготомией . Ваготомия с пилоропластикой, гастродуоденоанастомозом или дуоденопластикой. Ваготомия в изолированном виде (СПВ). Виды пилоропластики:По Финнею (наложение анастомоза между антральным отделом желудка и 12пк кишкой). По Гейнеке-Микуличу (привратниковая часть желудка и двенадцатиперстная кишка рассекаются вдоль, образовавшееся отверстие ушивается в поперечном направлении). По Джадду (ромбовидное иссечение передней полуокружности привратника вместе с язвой). Патогенетически обоснованные органосберегающие операции могут быть выполнены лапароскопическим методом (ваготомия), а также сочетанным – лапароскопическая ваготомия + дренирующая операция из мини-доступа.

3. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Клиника. Диагностика.Тактика. Лечение.

Клиническая картина и диагностика:Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови. При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД; 2)зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением

кровотечения;3)экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ ей кровоточащего сосуда; 4)постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60мл/ч);5)определение степени кровопотери;6)кислородная терапия; 7)гемостатическая терапия;8)аутотрансфузия (бинтование ног);9)очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ ку и лечение шока. Назначают антисекретор­ ные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов(ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва­ ют холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция). Инфузионную терапию

проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­ регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водноэлектролитногобаланса икислотно-основного состояния. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; При к р о в от о ч а щ е й я з в е желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I.У ослабленных больных пред­ почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. при крайне тяже­ лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

4. Органосохраняющие операции на желудке (ваготомии, дренирующие операции)

в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания и противопоказания.

Из нерезекционных (органосохраняющих) методов в настоящее время широко применяют различные варианты ваготомии. В клинической практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле. Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечивает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого. При отсутствии стеноза в пилоропластике нет необходимости. Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Мику-личу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз привратника. Пилоропластику всегда производят при стволовой ваготомии. Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с раз­ рушением привратника. Разрушение привратника (пилоропластика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного"рефлюкс-гастрита. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксимальную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значительно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуо­ деногастрального рефлюкса маловероятно. Показания: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; желудочнопищеводный рефлюкс (воспалиние слизистой пищевода вследствие заброса желудочного содержимого); диафрагмальные грыжи. Противопоказания: крайне повышенная кислотность желудка; перитонит; инфекции; кровотечения; рак; тяжелые сердечные и легочные заболевания.

5. Желудочные кровотечения. Классификация. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения. Эндоскопические методы гемостаза.

Классификация желудочно-кишечных кровотечений:В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ

(тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие.По тяжести кровопотери выделяют четыре степени тяжести кровопотери.

I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге модинамики отсутствуют.II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа ние гемоглобина менее 100 г/л). IV степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диу рез менее 40 мл/ч). По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кровотечения.По степени тяжести кровотечения (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая кровопотеря. Классификация кровотечений

при проведении фиброскопии желудка и двенадцатиперстной кишки была создана врачом Форестом: F1 – активный процесс кровотечения: F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).F2 – кровотечение остановилось:F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы). Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;2)зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;3)экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ ей кровоточащего сосуда;4)постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60мл/ч);5)определение степени кровопотери; 6)кислородная терапия; 7)гемостатическая терапия; 8)аутотрансфузия (бинтование ног); 9)очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник. Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4л) производят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско­ пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введение зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интервалы времени позволяют следить за динамикой кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция). Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легочного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

6. Перфорация язвы желудка. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: П е р в ы й п е р и о д длится 3—6ч.При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по пра­ вому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­ женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), артериальное давление снижено. Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-зарезкого напряжения мышц брюшной стенки. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга+. Перистальтические шумы в первый период выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и иссле­ дование через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брю­ шины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентгено­ логическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. Второй п е р и о д , период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­ мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную ок­ раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи­ вота болезненна, симптомЩеткина— Блюмбергаположительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Исследования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины.

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Т р е т и й п е р и о д , период распространенного перитонита, наступает через 8—12ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­ мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая(38—40°С), а иногда понижена. Пульс110—120ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, гла­ за теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыха­ ние поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической не­ проходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое на­ пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется сво­ бодная жидкость в брюшной полости. Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнару­ жить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезнен­ ность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (упло­ щение и болезненность сводов влагалища) или с помощью

УЗИ. Под кон­ тролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования. Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания, наступающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в ки­ шечнике, брюшной полости, а также в интерстициальном пространстве в связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и нарастанием отека брюшины. Данные лабораторных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемогло­ бина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При био­ химических исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитногоикислотно-основногосостояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креатинина. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости. Диф д-ка:О с т р ы й х о л е ц и с т и т чаще наблюдается у тучных женщин. Боли на­ ступают после приема жирной, жареной пищи, локализуются в правом под­ реберье, иррадиируют под правую лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облег­ чения. В анамнезе

— повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера­ тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при перфорации язвы. При УЗИ выяв­ ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.

П е ч е н о ч н а я к о л и к а характеризуется острой, схваткообразного ха­ рактера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами. Температура тела нор­ мальная. При обследовании живота признаков острого воспаления не выявляют.О с т р ы й п а н к р е а т и т начинается с резкой постоянной боли в верх­ ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв­ ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на­ пряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки­ шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.О с т р ы й а п п е н д и ц и т дифференцировать от перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки бывает трудно. При остром аппендиците и перфорации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральной области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, где начинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшной стенки (см. "Острый аппендицит").Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.

И н ф а р к т м и о к а р д а . Гастралгическая форма заболевания имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. При инфаркте также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмбергаслабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб­ солютным показанием к экстренной операции. У ш и в а н и е я з в ы выполняют при распространенном перитоните, вы­ сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен­ ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозномышечнымишвами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. В а г о т о м и я с и с с е ч е н и е м п е р ф о р а т и в н о й я з в ы и п и л о ­ р о п л а с т и к о