3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургические_заболевания_сосудов_Пономарев_Э_А_,_Маскин_С_С_
.pdfсовременная клиническая практика требует выработки классификации,
которая позволила бы флебологам разных школ унифицировать подходы к диагностике и Лечению варикозной болезни. На состоявшемся в 2000 г. в
Москве совещании ведущих российских флебологов разработана новая классификация варикозной болезни. Она учитывает форму заболевания,
степень ХВН и осложнения, обусловленные варикозной болезнью. Это позволяет наглядно представить степень выраженности морфологических изменений венозного русла и последствий флебогемодинамических нарушений.
Формы варикозной болезни:
•внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;
•сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфо-
рантным венам;
• распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и пер-
форантным венам;
• варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Степень хронической венозной недостаточности:
•0 — отсутствует;
•I — синдром "тяжелых ног", преходящий отек;
•II — стойкий отек, гиперили гипопигментация, липодерматоскле-роз,
экзема;
• III — венозная трофическая язва (открытая или-зажившая).
Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).
Используя предлагаемую классификацию, можно формулировать диагноз. Например, 1) варикозная болезнь с рефлюксом по большой подкож-
ной вене на бедре, ХВН 0 или 2) варикозная болезнь с распространенным рефлюксом по большой подкожной вене и перфорантам голени, ХВН II,
осложненная острым варикотромбофлебитом голени.
101
В большинстве случаев объем поражения венозной системы коррелирует со степенью ХВН.
Диагностика
Для постановки правильного диагноза следует тщательно изучить анамнез и жалобы пациента.
Необходимо учитывать следующие детали анамнеза: особенности трудовой деятельности, спортивную активность, сопутствующие заболевания, гормональную контрацепцию. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на предшествующих травмах, иммобилизации,
длительном постельном режиме, которые могут сочетаться с латентно протекающим тромбозом глубоких вен.
Семейный анамнез должен включать информацию о наличии у членов семьи варикозного расширения вен, трофических язв нижних конечностей и другой сосудистой патологии.
Осмотр следует проводить при адекватном освещении. При этом пациент должен полностью освободить ноги и постоять неподвижно в течение нескольких минут, лучше всего на специальной подставке. Необходимо обследовать обе нижние конечности а также паховые области, переднюю и боковые стенки живота. Следует обращать внимание на наличие расширенных внутрикожных и подкожных вен, признаков варикозного поражения стволов большой и малой подкожных вен, отека и трофических нарушений кожи голени. Пальпация позволяет обнаружить дефекты в фасции, соответствующие выходу недостаточных коммуникантных вен,
выявить признаки перенесенного тромбофлебита и определить границу зоны индурации. Всегда необходимо определять пульсацию на артериях стоп.
При проведении различных проб ( Троянова—Тренделенбурга, Дельбе— Пертеса, Пратта, Гаккенбруха и др.) частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов достигает 60 %. В связи с этим диагностика варикозной болезни должна базироваться на данных специальных инструментальных методов исследования.
102
Большое значение имеет ультразвуковая допплерография, которую следует выполнять всем пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Этот метод позволяет быстро и достоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-
венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных глубоких и перфорантных вен.
Дуплексное сканирование — самый информативный метод обследования пациентов с ВБВНК, позволяющий получить максимум информации о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен.
Дуплексное сканирование с цветовым кодированием потоков крови дает возможность провести картирование подкожных и перфорантных вен,
проконтролировать результаты лечения. Его проведение необходимо во всех случаях выраженных трофических расстройств, при рецидивах заболевания,
наличии данных ультразвуковой допплерографии, указывающих на поражение глубоких вен.
Применение ультразвуковых методов оценки состояния венозной системы нижних конечностей позволяет не производить флебографию при обследовании пациентов с ВБВНК.
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Хирургическое лечение Показанием к нему является патологический сброс из системы глубоких вен
вповерхностные независимо от наличия трофических расстройств.
Устранение подобного рефлюкса путем флебосклерооблитерации не может быть рекомендовано для широкой клинической практики.
Принципы хирургического лечения:
устранение патологического рефлюкса крови.
ликвидация варикозно-расширенных поверхностных вен;
неизмененные сегменты большой и малой подкожных вен целесообразно сохранять. Обязательные этапы хирургической операции при ВБВНК:
103
1)приустьевая перевязка и пересечение большой и/или малой подкожных вен со всеми притоками;
2)пересечение перфорантных вен с клапанной недостаточностью (одним из способов).
Абсолютным показанием к эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен является наличие обширных трофических нарушений кожных покровов. Прямое субфасциальное пересечение несостоятельных перфорантных вен голени (операция Линтона) в настоящее время может применяться только как исключение; 3) удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной
недостаточности и варикозной трансформации.
Неизмененные сегменты подкожных вен при условии сохранения в них дееспособных клапанов целесообразно сохранять. Это целесообразно с точки зрения сохранения физиологии кровообращения, и для предупреждения травматизации нервных стволов и лимфатических коллекторов, а также в связи с их возможным использованием в качестве пластического материала для артериальных реконструкций.
При удалении подкожных вен могут быть использованы как обычная,
так и инвагинационная техника, а также стволовая флебосклерооблитерация.
Следует учитывать, что интраоперационная стволовая флебосклерооблитерация эффективна при диаметре стволов подкожных вен не более 10 мм.
Удаление варикозных притоков подкожных вен желательно проводить,
используя технику минифлебэктомии. Иссечение варикозных вен методом туннелирования (по Нарату) в настоящее время является ошибочным методом. Объем и травматичность операции могут быть снижены с помощью послеоперационной склеротерапии. После завершения оперативного вмешательства необходима немедленная эластическая компрессия нижних конечностей.
104
Флебосклерозирующее лечение Флебосклерозирующая терапия является полноправным методом
лечения варикозной болезни. Но показания к ее проведению должны быть конкретизированы.
Флебосклерозирующую терапию в качестве самостоятельного метода лечения следует применять при отсутствии патологического вено-венозного сброса при:
внутрикожном варикозе (телеангиэктазии, ретикулярные вены);
варикозном расширении притоков магистральных подкожных вен.
Другие показания для проведения флебосклерозирующего лечения:
остановка или профилактика кровотечения из варикозной вены;
облитерация варикозных вен в области трофической язвы с целью ее скорейшего закрытия. При этом венозная трофическая язва должна находиться в стадии грануляции или эпителизации.
При варикозной болезни с патологическими вено-венозными сбросами Флебосклерозирующее лечение по косметическим соображениям может быть выполнено после хирургической коррекции рефлюксов.
Консервативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей Консервативная терапия необходима для подготовки больных с
тяжелыми формами ХВН к оперативному лечению, а также в тех случаях,
когда оперативное вмешательство невозможно или откладывается. Кроме того, комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить для скорейшей реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
Основными целями консервативных мероприятий при ВБВНК можно считать профилактику рецидивов заболевания, устранение ХВН, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.
Для этого необходимо:
устранение факторов риска
105
улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, лечебная физкультура, постуральный дренаж и др.);
нормализацию функции венозной стенки;
коррекцию нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфооттока;
купирование воспалительных реакций.
Комплекс консервативных мероприятий в зависимости от степени тяжести ХВН Независимо от наличия и выраженности ХВН все пациенты нуждаются в
устранении факторов риска заболевания. Объем лечебных мероприятий зависит от степени ХВН:
Степень О
• эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I
класса);
Степень I
•эластическая компрессия (медицинский трикотаж II класса);
•эпизодические курсы монофармакотерапии;
Степень II
•эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса);
•повторные курсы фармакотерапии;
•физиотерапия и санаторно-курортное лечение;
Степень III
•эластическая компрессия (лечебный трикотаж II—III класса);
•непрерывная комбинированная фармакотерапия;
•местное лечение;
•физиотерапия.
Компрессионное лечение Эластическая компрессия должна быть непременным компонентом любых
лечебно-профилактических мероприятий при варикозной болезни вен нижних конечностей.
106
Терапевтический |
эффект |
компрессионного |
лечения |
определяется |
следующими механизмами действия:
•снижением патологической венозной "емкости" нижних конечностей;
•улучшением функциональной способности клапанного аппарата;
•увеличением резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном;
•увеличением фибринолитической активности крови. Основным гемодинамическим результатом правильно подобранной программы компрессионного лечения является нормализация функции мышечно-
венозной помпы нижних конечностей с улучшением гемореологии и микроциркуляции. Эластическая компрессия в зависимости от характера патологии и преследуемых целей может быть назначена на ограниченный или длительный период.
Показания к эластической компрессии на ограниченный промежуток времени (до 3—6 мес):
•хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни;
•профилактика варикозной болезни и ее осложнений во время беременности;
•предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики кожи,
заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности;
• профилактика варикотромбофлебита.
Показанием к длительной эластической компрессии (более 6 мес) при ВБВНК. является невозможность (по тем или иным причинам) радикальной хирургической коррекции.
Для компрессионного лечения в различных клинических случаях используют эластические бинты короткой (удлинение бинта не более 70 % от исходной длины), средней (диапазон увеличения первоначальной длины при растяжении в пределах 70—140 %) и длинной (более 140 %) растяжимости.
При этом эластические бинты длинной растяжимости целесообразно использовать лишь для профилактики кровотечений и гематом в ближайшем периоде после флебэктомии.
107
Необходимо шире применять специальный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки).
Режим эластической компрессии определяется конкретными клиническими задачами. Например, после комбинированной флебэктомии в ближайшем послеоперационном периоде ее осуществляют бинтами длинной растяжимости, так как требуется надежный гемостаз. После активизации больного целесообразно перейти на бандаж средней степени растяжимости.
На 10—12-е сутки вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или колготы I или II компрессионного класса. Общая продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной варикозной болезни 1,5—2 мес. Компрессию после пункционной склерооблитерации вен осуществляют хлопковыми бинтами средней степени растяжимости. При этом продолжительность постоянного ношения эластического бандажа (включая ночной отдых) составляет 7—8 дней с момента последней инъекции.
При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий длительность эластической компрессии не превышает 2—3
дней.
Медикаментозное лечение На сегодняшний день существует достаточное количество современных
препаратов, применяемых для монотерапии ХВН, воздействующих на разные стороны патогенеза заболевания:
Флеботропные препараты различных групп (детралекс, анавенол, венорутон,
троксевазин, эскузан, гинкор-форт и др.).
Наряду с флеботропными лекарственными средствами при ВБВНК используют препараты других фармацевтических групп:
НПВП (ибупрофен, диклофенак и др.).
Препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).
Вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, аспирин,
дипиридамол, производные никотиновой кислоты, и др.).
108
В комплексной терапии ВБВНК могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели). В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп по содержанию:
гепарина (эссавен-гель, лиотон 1000-гель и др.), НПВП (диклофенак-гель,
фастум-гель и др.), кортикостероидов (целестодерм, фторокорт и др.) или флеботоников (венорутон-гель, гинкор-гель, цикло 3 мазь и др.).
Список литературы
1.Веденский А. Н. Варикозная болезнь. — Л., 1983.
2.Веденский А.Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени // Вестник хирургии им. И. И. Грекова — 1988. № 4. — С. 143—144.
3.Кириенко А.И., Богачев В.Ю; Золотухин И.А.Эндоскопическая диссекция перфорантов // Флеболимфология. — 1997. — № 5. — С. 13—15.
4.Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология М., 2001. 660.
5.Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической вено ной недостаточности — Флеболимфология. — 1996. — № 1. — С. 5—8.
6.Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен- М.,1972.
440с.
109
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОДКОЖНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Это наиболее распространенная форма тромбофлебита, при которой поражаются поверхностные вены нижних конечностей, как правило варикозно-расширенные. В большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитической болезни.
Острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей является самым распространенным острым сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в различные хирургические стационары. Это обусловлено высокой распространенностью варикозной болезни и посттромбофлебитического поражения вен. Острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей обычно протекает доброкачественно и редко дает осложнения. Однако тромботический процесс в подкожных венах может распространится на глубокие вены. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, перфорантные вены. Несвоевременное устранение угрозы перехода тромботического процесса на глубокие вены переводит течение патологического процесса в иное состояние. Возникший тромбоз магистральных вен и формирующаяся в последующем посттромбофлебитическая болезнь требуют сложного, дорогостоящего,
длительного, иногда пожизненного лечения.
ЭТИОЛОГИЯ
Изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования, поэтому варикозные вены представляют собой "благодатную почву" для развития тромбоза. В
подкожной венозной сети нижних конечностей создается ряд условий для развития тромботического процесса, которому способствуют легкая
110