3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_кисти_и_пальцев_Бойчев_Б_,_Божков_В_Л_,_Матев_И_В_

Рис. 98

а — модель метода восстановления большого пальца путем постепенного удлинения пястной кости; б,в — юноша 17 лет , состояние перед лечением и год спустя после окончания лечения, наступило удлинение I пястной кости вместе с мягкими тканями на 3,5 см

пальцев или часть одного из них на место большого пальца. А. Хильгенфильд рекомендует полицнзировать III палец, а Шушков — IV па-

лец Техника	о п е р а ц и и с л е д у ю щ а я :
Прежде всего	отсепаровывают волярную питающую ножку, включаю-

щую в себя мостик кожи шириной около 1 см, соответствующие су-

Рис. 99 а, б. Схема техники Хильгенфильда для полицизации III пальца (по Излену).

хожилия сгибателей и ладонные сосудисто-нервные пучки. Собственные пальцевые артерии к сюседним пальцам перевязывают, а общие пальцевые нервы расщепляют в продольном направлении до уровня поверхностной артериальной дуги. Затем делают разрез около основной фаланги, оставляя с тыльной стороны небольшой лоскут для закрытия пястной косги. Соответствующее сухожилие разгибателя пересекают как можно выше. Палец мобилизуют полностью, так чтобы он повис на своей ладснной питательной ножке. Затем переносят его на место большого пальца, делая дополнительный поперечный разрез до верхушки ампутацюнной культи. Основную фалангу вклиняют в остаток первой пястной кости, с: целью заменить ее недостающую часть. Разгибатель пальца-донора сшивают с обоими разгибателями большого пальца, а длинный сгибатель большого пальца, если он будет обнаружен в ране, пришшают к длинному, сгибателю перемещенного пальца. В противном случае сшивание сгибателей производят спустя 2 месяца, через небольшой разрез над запястьем (рис. 99 а, б).

Некоторые авторы (Littler)) считают, что перемещение указательного пальца имеет преимущества перед перемещением III или IV пальца. Способ Литтлера состоит в перемещении указательного пальца на место большого пальца нa двух питающих ножках — ладонной, включаю-

щей в себя сухожилие сгибателей и ладонные сосудисто-нервные пучки, и тыльной ножке, в которую входят несколько мелких вен. Считают, что таким образом можно избежать опасности нарушения венозного оттока. Кожный разрез широко раскрывает первый межпальцевый промежуток и верхушку ампутационной культы. Мы применяли

Рис. 100 а, б. Схема способа Литтлера для полицизации указательного пальца (модифицированный).

этот способ с той разницей, что указательный палец проводили через туннель в первом межпальцевом промежутке (рис. 100 а, б; рис. 101

а, б, в).

Перемещение одного из ульнарных пальцев на место соседнего

Ампутация III или IV пальца проксимальнее пястно-фалангового сустава, как известно, приводит к наклону соседних пальцев друг к другу. Чтобы избежать этого недостатка, Беннель рекомендует перемещать II палец на место III или V палец на место IV пальца. Е. Пикок (Е. Реасоск) описывает свой значительный опыт и удовлетворительные результаты при применении этого метода.

Делают эллипсовидный разрез над ампутационной культей, который продолжают по тыльной поверхности кисти. Часть кожи межпальцевого промежутка эксцизируют. Пястную кость отрезают у основания, удаляя при этом часть прикрепленных к ней мышц. Соседний палец

вместе с его пястной костью перемещают на проксимальный фрагмент. При помощи 2 спиц Киршнера проводят остеосинтез (рис. 102 а, б, в, г.).

Перемещение пальцев стопы

Этот способ также предложен Николадони (1897). Его использовали для восстановления как большого пальца (перенесение большого пальца или II пальца стопы), так и некоторых из остальных пальцев. Даже и теперь большинство авторов имеют одиночные случаи применения этого метода. Больше всего случаев (18) описывает П. Кларксон (Clarkson).

Операцию выполняют в два этапа. На первом этапе перерезают тыльные 2/3 окружности донорного пальца вместе с сухожилием и костями. Освеженную верхушку ампутационной культи кисти пришивают к образованной ране.

Второй этап состоит в рассечении кожного мостика и подошвенных сосудов донорного пальца. Таким образом его окончательно перемещают на кисть. Несмотря на сшивание сухожилий, в суставах перемещенного пальца редко наблюдается активная функция. Нервы, как правило, не сшивают.

Мы проводим предварительную биологическую тренировку, состоящуюся в рассечении тыльной кожи и тыльных кровеносных сосудов донорного пальца. Таким образом создается возможность для компенсаторного расширения подошвенных сосудов (в частности вен) и нет опасности венозного стаза после первого этапа операции.

Пересадка пальцев стопы обеспечивает хороший косметический эффект, когда ампутации выполнены дистальнее середины второй фаланги некоторых из четырех ульнарных пальцев. Путем дополнительного моделирования мякоти пальца можно улучшить косметический эффект. Такая операция, однако, оправдана не у всех больных с ампутированными на этом уровне пальцами, а лишь в избранных случаях (у девушек, артистов и др.). Чувствительность реконструированных таким способом пальцев восстанавливается в удовлетворительной степени. Недостаток способа заключается в мучительном положении, в котором должен находиться больной в течение 20—30 дней. Наблюдались параличи седалищного нерва вследствие чрезмерного натяжения его (рис. 103 а, б, в, г, д).

Фалангизация

Идея оформлять пальцы путем разделения межпястных промежутков принадлежит П. Южье (P. Hugier, 1858). У больного с ампутированным большим пальцем он расщепил первый межпястный промежуток и сшил края раны. Очень многие авторы впоследствие внесли свой вклад в способы покрытия кожей (R. Klapp, Альбрехт, Б. В. Пирин), в обеспечение более глубокого и более широкого межпальцевого промежутка (J. Perthes, Шушков) и пр.

Рис. 101. Случай полицизации указательного пальца.

а — фотоснимок во время операции ; б, в — результат.

Рис.	102. Перемещение II пальца на место III пальца
а —	схема операции ; б, в — рентгенографии до и после операции ; г — результат.

Фалангизация I пястной кости показана при ампутации всех пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов или у основания проксимальных фаланг (Б. В. Парин). По мнению некоторых авторов, хвататель-

в, г, д

Рис. 103. Перемещение пальцев со стопы.

а, б — схема операции ; 8, г, д — случай восстановления II и III пальцев таким способом.

ную способность можно улучшить таким образом и тогда, когда последние один или два пальца сохранились.

Основные разновидности оперативной техники, которые, мы считаем на основании собственного опыта, применяются чаще всего, следующие:

1. С п о с о б А л ь б р е х т а . Его можно предпочесть при наличии остатков основных фаланг, где необходимо немного углубить межпальцевое пространство. Выкраивают два противоположных треугольных лоскута со средним разрезом по ходу межпальцевой складки. Место прикрепления m. adductor pollicis перемещают более проксимально, а часть m. interosseus primus иссекают. Благодаря смене лоскутов межпальцевое пространство становится глубже на 1,5—2 см.

2 . Ф а л а н г и з а ц и я I п я с т н о й к о с т и с у д а л е н и е м в т о - р о й п я с т н о й к о с т и и ч а с т и м ы ш ц , з а п о л н я ю щ и х м е ж -

п а л ь ц е в ы й	п р о м е ж у т о к . Эта		операция показана	в случаях ам-
путации пальцев через		пястно-фаланговые суставы. Все же результат
будет лучше,	если хотя	бы небольшая	часть основной	фаланги боль-

Рис. 104. Фалангизация первой пястной кости по Холевичу. а, б — схема операции.

шого пальца сохранена. Предложены	различные		способы местной пла-
стики для покрытия межпальцевого	промежутка		(Klapp, Ларин и др.).
Мы используем чаще всего пятиугольный лоскут			с	тыла кисти, кото-
рым покрываем первую 'пястную кость и межпальцевое					пространство.
Наружную часть третьей пястной кости		покрываем		свободным транс-
плантатом. Удаляем II пястную кость,		поперечную		часть абдуктора и
I межкостную мышцу. Сухожилия II пальца, перемещаем на I пястную
кость (рис. 104 а, б, в, г, д). Фалангизация I пястной кости приводит
к значительному улучшению способности хватания				и	особенно пока-
зана при двусторонней ампутации всех пальцев.

Некоторые авторы (Щипачев, Tubiana) рекомендуют при ампутации всех пальцев создавать кисть с тремя пальцами из пястных костей, удалив для этого II и IV пястные кости. Мы высказываем сомнение относительно целесообразности этого вида фалангизации, так как в косметическом отношении состояние кисти ухудшается.

Ротационная остеотомия V пястной кости

Операция эта показана, когда сохраняются только большой и V палец, но хватание кончиками пальцев невозможно вследствие нарушения оппозиции (затвердевание седловидного сустава, разрушения те-

Рис. 104 Фалангизация первой пястной кости по Холевичу.

е, г, д — случай.

парных мышц). Пятую пястную кость остеотомируют в проксимальной трети и дистальный фрагмент поворачивают настолько, чтобы осуществить хорошее противопоставление кончиков пальцев. В таком положении проводят остеосинтез при помощи двух спиц Киршнера.