СКТ имеет большие возможности в выявлении увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и позволяет визуализировать ВЛУ малой плотности ми-
нимальным размером 3 мм, кальцинированные – 1 мм [5,10,15,17]. Чувстви-
тельность КТ в определении степени увеличения различных групп ВЛУ дости-
гает 95,3-96,8% [34,36]. Но те же авторы считают, что при небольших патоло-
гических изменениях в лимфатических узлах корней легких ни рентгенография,
ни компьютерная томография не могут дать достоверную информацию о раз-
мерах, форме и структуре этих узлов. Кроме того, по мнению некоторых авто-
ров, установить причину лимфаденопатии только по результатам компьютер-
ной томографии невозможно [50,57]. |
|
|
|
|||
Вклад |
КТ |
в |
анализ |
пораженных |
лимфатических |
узлов |
заключается в выявлении лимфатических узлов всех групп, их точной локализа-
ции и величины. КТ позволяет характеризовать лимфатические узлы на основе их плотности, а также идентифицировать как гомогенные, некротические, обызвест-
вленные [50,51].
При КТ дифференциация между нормальными узлами и аденопатиями мягкот-
канной плотности проводится по множественности лимфатических узлов в одной
группе, поражению нескольких групп, аномалиям структуры
узлов и перинодулярной ткани [52]. КТ является абсолютным показанием при диагностике внутригрудной аденопатии. Объективная оценка аденопатии при КТ позволяет характеризовать варианты ТВЛУ по величине и макроструктуре уз-
лов [50].
В отличие от традиционной рентгенографии КТ позволяет визуализировать и определять величину ВЛУ всех групп. Кроме того, КТ позволяет оценить плот-
ность лимфатических узлов, изучать вторичные последствия для органов и тка-
ней [50,51,52].
К преимуществам СКТ необходимо отнести возможность реконструкции изо-
бражения в любой заданной плоскости, что актуально для выявления взаимоот-
ношений ВЛУ с другими анатомическими структурами [57,59].
20
В исследованиях, посвященных нормальной и патологической анатомии медиа-
стинальных лимфатических узлов, было установлено, что в норме их попереч-
ный размер не превышает 1 см [35,36]. Другие авторы условной величиной нормы считают размер внутригрудных лимфатических узлов не более 0,5 см
[124]. Отдельные авторы считают патологически измененными лимфатические узлы средостения более 8 мм или меньших размеров, но сливающиеся в конг-
ломераты [127]. Точность КТ при выявлении измененных лимфатических узлов составляет 86-100% (линейной томографии ‒ от 0 до 66%: наибольшая – при оценке лимфоузлов паратрахеальной и бифуркационной групп), чувствитель-
ность – 89%, специфичность – 73% [50].
Некоторые авторы рекомендуют рассматривать все выявленные ВЛУ больше 1
см в диаметре как подозрительные [127]. Это не исключает возможности нали-
чия туберкулезного поражения в неувеличенных лимфатических узлах, которые не распознаются при КТ, и требует детального анализа косвенных признаков,
указывающих на туберкулезное поражение [138].
Возможны ошибки в интерпретации данных КТ при определении состояния структур средостения. Диагностика патологических изменений лимфатических узлов при КТ, преимущественно основана на увеличении их размеров. Этим обусловлено значительное, достигающее 15-38%, число ошибочных, чаще лож-
ноположительных, результатов КТ при диагностике поражения лимфатических узлов средостения [139]. Так же трудны для оценки паратрахеальные, параэзо-
фагеальные и верхнесредостенные лимфатические узлы [142].
По мнению Ф.Э. Гегеевой [17], основными дифференциально-
диагностическими признаками активного специфического поражения ВЛУ, по-
лученными при СКТ, являются: неоднородность структуры ЛУ, изменения структуры ЛУ в динамике в процессе специфической терапии (уплотнение,
уменьшение инфильтрации, нарастание кальцинации).
Имеются различные мнения о патогномоничности структурных изменений ВЛУ, выявленных при СКТ. Наиболее патогномоничными признаками тубер-
кулезного поражения являются: зона неоднородной плотности в центре лимфа-
21
тического узла (казеозный некроз), накопление контрастного вещества капсу-
лой лимфатического узла, а также кальцинаты [14,25].
По мнению Я.В. Лазаревой [51], одной из причин гипердиагностики у инфици-
рованных МБТ детей с малой формой туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является единичный кальцинат в области аортального окна, расцениваемый при плоскостной рентгенографии как кальцинированный лимфатический узел ар-
териального (боталлова) протока. При КТ кальцинат представлен обызвествлением артериальной связки образованием полосковидной или неправильной формы, рас-
положенным между нисходящей аортой и легочной артерией [50].
Таким образом, наряду с существующими методами диагностики в настоящее вре-
мя широко используется КТ, которая позволяет достоверно определить размеры,
локализацию, состояние окружающей ткани и распространенность поражения ВЛУ, фазу туберкулезного процесса, оценить в динамике эффективность химиоте-
рапии.
Лимфогенное распространение злокачественных клеток зависит от противо-
опухолевой активности регионарных барьеров. Y. Adachi и соавт. [109] об-
наружили, что при перибронхиальном росте опухоли чаще поражаются регио-
нарные лимфатические узлы.
Наибольшей цитотоксичностью обладают ближайшие к опухоли лимфатиче-
ские узлы, причем задержанные злокачественные клетки не влияют на защит-
ные свойства лимфы [101]. У многих больных раком легкого уровень цитоток-
сичности лимфоидной ткани оказался на треть ниже активности перифериче-
ской крови. Это явление объясняют незрелостью механизма защиты в лимфа-
тических узлах, влиянием клеток-супрессоров и/или блокирующими факторами иммунитета [101,102]. В случае нарушения барьерной функции лимфатической системы метастазы реализуются в ближайших лимфатических узлах, затем опухоль последовательно метастазирует в узлы следующего барьера.
Современные рентгенологические методы, включая компьютерную томогра-
фию и эндоскопию, позволяют заподозрить поражение каждой из описанных зон. Увеличение лимфатических узлов более чем на 1-1,5 см указывает на воз-
22
можность их поражения метастазами, но это еще необходимо доказать морфо-
логически [102,137].
КТ обладает высокой чувствительностью в выявлении увеличенных лимфати-
ческих узлов, но не позволяет определять метастазы в узлах нормальной вели-
чины. В то же время подчеркивается, что наличие метастазов необязательно связано с размерами лимфоузлов [22]. Увеличение лимфоузлов может быть вызвано воспалением, но дифференцировать один процесс от другого трудно.
По данным T. Bunyaviroch и соавт. [117] более точным методом оценки функ-
ции внутригрудных лимфатических узлов является позитронная эмиссионная томография с внутривенным использованием индикатора 2-фтор-18-флюоро-2-
дезокси-Д-глюкозой (18F-ФДГ). Злокачественные опухоли и метастазы, в том числе и в ВЛУ, визуализируются на фоне здоровых тканей как «горячие»,
функционально активные очаги. Степень злокачественности опухоли коррели-
рует с уровнем накопления 18F-ФДГ.
Единства методологических подходов в рентгенологическом выявлении и оценке увеличенных внутригрудных лимфатических узлов с диагностической значимостью их по литературным данным пока не достаточно. В.Л. Белянин и соавт. [3], А.А. Визель и соавт. [6], O. Solak и соавт. [184] считают, что на стан-
дартных рентгенограммах и флюорограммах исследование внутригрудных лимфатических узлов затруднено эффектом суммации с легочными артериями,
венами, бронхами, клетчаткой корня легкого. Неизмененные лимфатические узлы не дают самостоятельного изображения, но при патологии, вызывающей их увеличение или уплотнение структуры, они могут быть выявлены. При на-
личии воспалительного процесса в паренхиме легкого повышается интенсив-
ность тени корня, нарушается его структура из-за наличия групп увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и воспалительной инфильтрации клетчат-
ки корня.
Таким образом, выявление групп увеличенных внутригрудных лимфатических узлов для рентгенолога представляет немалые трудности. Для более четкой ви-
зуализации внутригрудных лимфатических узлов в предыдущие годы
23
применяли метод прямой лимфографии, путем введения рентгеноконтрастного
вещества непосредственно в лимфатическое русло [79]. Однако, Ю.И. Бо-
родин [54] отмечает, что на лимфограммах контрастировались не все лимфати-
ческие узлы, некоторые из них оказывались не доступными для исследования в связи с их недостаточной васкуляризацией.
Более точные данные о размерах внутригрудных лимфатических |
узлов в |
|
норме согласно |
их топографо-анатомической классификации на сайты |
|
приводят М. Прокоп и соавт. [72], M.J. Liptay [149]. |
|
|
В настоящее время из-за трудностей рентгенодиагностики пневмонии при ис-
пользовании стандартной рентгенографии для исследования больных, в допол-
нение, все чаще используется КТ органов грудной полости, которая имеет
большие диагностические возможности. По данным А.Г. Чучалина [106] у
больных пневмонией рекомендовано проведение КТ органов грудной полости при наличии клиники с отсутствием изменений на рентгенограммах. Воспали-
тельный процесс в паренхиме легких нарушает лимфоотток, что приводит к за-
стою лимфы в междольковых перегородках, перибронхиальных и перивазаль-
ных футлярах [119,132]. На КТ эти изменения проявляются утолщенными междольковыми и внутридольковыми перегородками, перибронхиальной и пе-
риваскулярной инфильтрацией, которые выявляются по периферии уплотнен-
ной легочной ткани. Кроме того, в пораженных сегментах определяется регио-
нарный бронхит, подтвержденный эндоскопическими исследованиями [142].
В ряде исследований отмечено наличие при пневмонии рентгенологически об-
наруживаемых групп увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. В.Л.
Белянин и соавт. [3], Р.И. Габуния и соавт. [14] обратили внимание, что у боль-
ных пневмонией рентгенологически помимо инфильтрата определяются увели-
ченные внутригрудные лимфатические узлы, степень их увеличения находится в зависимости от объема поражения и наличия осложнений. Позже Е.А. Юма-
това и соавт. [86] при исследовании больных интерстициальной пневмонией на СКТ отметили увеличение размеров паратрахеальных, трахеобронхиальных,
интрапульмональных узлов до 9-25мм, а также уплотнение их структуры. При
24
повторном обследовании пациентов через 2-5 лет на фоне прогрессирования пневмосклероза у 20% больных визуализировались увеличенные и плотные внутригрудные лимфатические узлы.
Первостепенность лимфатической системы в возникновении, распространении и обратном развитии воспалительного процесса в легких подтверждает тот факт, что эффективность действия антибиотиков более выражена при на-
правленном их введении в регионарные лимфатические пути по сравнению с инстилляцией в пораженный бронх [24,54].
Наличие воспалительной инфильтрации в легочной ткани, определяемой рент-
генологически, является ключевым моментом в диагностике пневмонии. Как видно в ряде случаев при использовании стандартных методов лучевой диагно-
стики отмечается отсутствие этого ведущего признака, что служит причиной диагностических ошибок, ведет к отсроченному началу лечения, увеличивает количество осложнений, ухудшает исход. Большинство авторов находит выход из создавшегося положения в использовании КТ органов грудной полости.
Таким образом, увеличение контингента больных с заболеваниями легких тре-
бует постоянного совершенствования форм и методов диагностики состояния внутригрудных лимфатических узлов.
25
Глава 2. Материал и методы исследования
В основу работы положены данные о 3238 пациентах, находившихся на обследовании и наблюдении в КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», МУЗ «Городская больница №1», МУЗ «Городская больница №5» за период с 2005 года по 2010 год. После предварительного обследования были сформированы две группы лиц:
первая группа (245 человек) – пациенты с отсутствием заболеваний легких, системной и другой патологией, сопровождающейся изменениями в лимфатических узлах;
вторая группа (30 человек) – пациенты с хроническими интерстициальными заболеваниями легких и экзогенным аллергическим альвеолитом.
Улиц первой группы изучалось состояние внутригрудных лимфатических узлов и денситометрические показатели плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты.
Упациентов второй группы изучались денситометрические показатели плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в динамике, а также выполнялось совместное сканирование пациентов и репера.
Критериями включения в исследование лиц первой группы были отсутствие ●жалоб со стороны бронхолегочной системы ●изменений в легких по данным предшествовавших традиционных рентгенологических методов исследований
●изменений в легких по данным предшествовавшей компьютерной томографии ●изменений в ВЛУ по данным предшествовавших традиционных рентгеноло-
гических методов исследований ●изменений в ВЛУ по данным предшествовавшей компьютерной томографии
●изменений в легких по данным вновь проведенных традиционных рентгенологических методов исследований
26
●изменений в легких по данным вновь проведенной мультиспиральной ком-
пьютерной томографии
●изменений в ВЛУ по данным вновь проведенных традиционных рентгеноло-
гических методов исследований
●изменений в ВЛУ по данным вновь проведенной мультиспиральной компью-
терной томографии Критериями исключения были
●туберкулез
●бруцеллез
●хронический вирусный гепатит
●ВИЧ инфекция
●злокачественные новообразования
●болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикуло-
гистиоцитарной системы
●саркоидоз
●амилоидоз
●системные поражения соединительной ткани Критериями включения в исследование пациентов второй группы было
●ежегодная повторяемость компьютерной томографии
●отсутствие изменений в ВЛУ по данным мультиспиральной компьютерной томографии Критериями исключения были
●обнаружение изменений во внутригрудных лимфатических узлах по данным повторной мультиспиральной компьютерной томографии в динамике
2.1. Характеристика обследованных пациентов
Среди обследованных пациентов было 1922 (59,4%) мужчин и 1316 (40,6%)
женщин. Из них в последующую разработку не вошли пациенты с заболева-
ниями, относившимися к критериям исключения (449 человек). Формирование
первой группы пациентов проводилось в два этапа (табл. 3).
27
Первый этап состоял в исключении больных как с субъективными, так и с объ-
ективными данными, свидетельствовавшими об изменениях в бронхолегочном аппарате. Первый шаг первого этапа состоял в оценке анамнестических дан-
ных, зарегистрированных в базе данных о пациенте, собранных врачом-
пульмонологом. Второй шаг заключался в оценке описательной картины про-
веденных предшествовавших традиционных рентгенологических методов ис-
следований (протоколы описаний флюорограмм, рентгенограмм, линейных то-
мограмм, рентгеноскопии и т.д.), оценке твердых копий (флюорограмм,
рентгенограмм, линейных томограмм) аналоговых и реконструктивных (циф-
ровые флюорограммы, рентгенограммы, линейные и компьютерные томограм-
мы) имевшихся на руках изображений органов грудной полости у больных, по-
ступивших на обследование.
Таблица 3. Этапы и критерии отбора при формировании пациентов первой группы
(n=3238)
Этапы |
Критерии отбора пациентов |
Количество |
% |
отбора |
пациентов |
|
|
|
|
||
|
Отсутствие жалоб со стороны бронхолегочной системы |
2789 |
86,1 |
|
Отсутствие изменений в легких по данным предшество- |
2700 |
83,4 |
|
вавших традиционных рентгенологических методов ис- |
|
|
|
следований |
|
|
Первый |
Отсутствие изменений в ВЛУ по данным предшество- |
2656 |
82,0 |
|
вавших традиционных рентгенологических методов ис- |
|
|
|
следований |
|
|
|
Отсутствие изменений в легких по данным предшество- |
2623 |
81,0 |
|
вавшей компьютерной томографии |
|
|
|
Отсутствие изменений в ВЛУ по данным предшество- |
2530 |
78,1 |
|
вавшей компьютерной томографии |
|
|
|
Отсутствие изменений в легких по данным вновь про- |
1876 |
57,9 |
|
веденных традиционных рентгенологических методов |
|
|
|
исследований |
|
|
Второй |
Отсутствие изменений в ВЛУ по данным вновь прове- |
1678 |
51,8 |
|
денных традиционных рентгенологических методов ис- |
|
|
|
следований |
|
|
|
Отсутствие изменений в легких по данным вновь про- |
946 |
29,2 |
|
веденной мультиспиральной компьютерной томографии |
|
|
|
Отсутствие изменений в ВЛУ по данным вновь прове- |
245 |
7,6 |
|
денной мультиспиральной компьютерной томографии |
|
|
28
Третий шаг состоял в оценке данных предшествовавшей компьютерной томо-
графии (протоколы описаний, твердые копии).
В результате проведенного первого этапа из 3238 больных для дальнейшей разработки оставлено 2530 человек.
Второй этап состоял в оценке вновь проведенных интроскопических исследо-
ваний и исключении из разработки больных с объективными данными, свиде-
тельствующими об изменениях в бронхолегочном аппарате.
В результате проведенного второго этапа была сформирована группа из 245
лиц.
Формирование второй группы пациентов проводилось в один этап с учетом следующих критериев отбора (табл. 4).
Таблица 4. Критерии отбора при формировании пациентов второй группы (n=3238)
Критерии отбора пациентов |
Количество |
% |
пациентов |
|
|
|
|
|
Ежегодная повторяемость мультиспиральной компьютерной |
833 |
25,7 |
томографии |
|
|
Отсутствие изменений в ВЛУ по данным мультиспиральной |
30 |
0,9 |
компьютерной томографии в динамике |
|
|
Среди больных первой группы превалировали лица с остеохондрозом груд-
ного отдела позвоночника (23,3%), грыжей межпозвонковых дисков (20,9%;
табл. 5).
Заболевания диафрагмы встретились у 35 (14,3%) пациентов, в их числе: релак-
сация диафрагмы – у 19 (7,7%), грыжа пищеводного отдела диафрагмы – у 14 (5,7%), грыжа отверстия Бохдалека – у 2 (0,8%) человек. Врожденные анома-
лии костей грудной клетки были у 23 (9,4%) пациентов, в их числе: экзостозы ребер – у 12 (4,9%), синостозы ребер – у 8 (3,3%), шейное ребро – у 2 (0,8%),
воронкообразная грудная клетка – у одного (0,4%) пациента. Последствия травмы грудной клетки в виде консолидированных переломов ключицы и ре-
бер встретились у 16 (6,5%) пациентов. Аномалии развития органов средосте-
ния в виде кист перикарда были отмечены в 15 (6,1%) случаях.
29
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/