4 курс / Оториноларингология / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

Pиc.ll. CrPYКТYPbl. располо.енные Между пирамидой. стволом

имозжечком (иаша модификация схемы D. Bar. Л. Hasso. С. Jardin,

J.Vignaud,1986):

1 - ПОДНIIТU oбonоча мозra: 2 - камениtТiUI вена; 3 - верzниА камениcrъrй синус: 4 - троАннчный иерв: 5 - мocroмезенцeфanическаа вена: 6 - мозхе­ чок; 1 - эадвlUl нна:НJlя мозжечковая вртерия: 8 - ПО3ВОИОЧНaJ! артерия: 9 - ПОД'ЫlзычныА нерв; 10 - си....овндныА синус: 11 - языкоrnоточныА, Му.дlUOщиЙ. добавочиый нервы; 12 - передtUIJI НИJIOU1JI М03:1tечКОII8JI арте­ рка; 13 - преддвеРНО-УJlИТl(овый нерв; 14 - отаерстие внутреннеroCnYXО80ro

прохода; 15 - JUЩеаой нерв

Сввдроll Гареева описан при поражении всех вышеука­

занных нервов (рис. 11), он протекает без признаков внyrpи­

черепной rипертензии и является типичным при саркоме ос­

новаНИJI черепа [5, 6, 9].

rЛАВА z

ОТДЕЛЫ СРЕДНЕГО УХА

Среднее ухо включает три отдела - сосцевидный отрос­ ток (маcroидальный отдел). барабанную nолocmь (тимпаналь­

ный отдел) и слуховую трубу (туботимпанальный отдел) [82. 208). Анатомические связи средиего уха рассмотрены на

рис. 12.

, "

А

Рис. 12. Анатомическне сообщении среднего уха:

А: 1 - связь с носоглоткой: 2 - связьс J1а6ирикroм: 3 - переХОД поперечноro

синуса в ОIГМОВИДНЫЙ и ОIГМОВИДИОro О\иуса во внутреинюю яремную вену:

4 - СВЯЗЬ яремной вены с клетчаточнымн пространствами шеи: 5 - связь с ка-

налом внутренней сонной артерни;

Б: 6 - контакт со средией черепной ямкой: 7 - контакт с эаднеR черепной

ямкой. моэжечком 11 пространством мостомозжечковоro угла

23

2.1. Стенки барабанной полости

Барабанная полость залегает в глубнне внсочной кости. Имеет форму неправнльной прнзмы, ограннченной шестью

стенкамн. Высота барабанной полости по задней стенке в

среднем - до 12,5 мм, по передней стенке - до 8 мм. Длина

барабанной полости по верхней стенке в среднем до 11 мм, по

нижней стенке - до 13 мм [3,4, 19,208, 211J.

В докторской диссертации М. Andrea (1985) барабанная

полость представлена в виде развертки с шестью стенками

(рис. 13). Мы рассмотрим основные объекты, которые прое­ цируются на каждую из стенок барабанной полости.

Наружная стенка барабанной полости образована бара­

баииой перепонкой и костной пластинкой наружного слухо­

вого прохода (82).

Верхняя, или эnuти.мnанальная. стенка отделиет барабан­

ную полость от полости черепа, ее толщина варьирует от 1 до

6 мм. Стенка утолщена в передней трети и более тонкая в зад­

них 21з. Передние и задние участки располагаютси под углом

200. Стенка может иметь дегисценции, которые приобретают

особое значение в раннем детском возрасте.

Передняя (сонная. myбокаротuдная) стенка. В ее верхней

части располагаетси тимпанальное устье слуховой трубы и

полуканал мышцы, напрягающей барабанную переПОRКУ.

Нижния часть передней стенки соответствует пшотимпану­

му и сформирована каналом внутренней сонной артерии. В этом месте стенка может быть тонкой и частично отсутст­

вовать.

Нuжняя, или юzyщная, стенка - это дно барабанной по­

лости, обращенное к основанию черепа. Толщина и размеры

стенки варьируют и зависит от высоты луковицы внутренней

яремной вены. Стенка может приобретать куполообразную форму, может быть тонкой или утолщенной, с мощной кле­

точной структурой. Описана нижния стенка, котораи распола­ гается позади порога круглого окна. Возможны варианты, ко­

гда нижния стенка образует пологий скат или крутой наклон

по направлению к передней стенке барабанной полости.

В нижней стенке не исключаютси дегисценции, через которые

луковица внутренней яремной вены может проникать в бара­ банную полость.

24

Зup.

13

	.-_5-.... /
	14 _......
Post.	Ant.
	11

Inf.

Рис. 13. Стенкн барабанной полocrи (наща модификация схемы М. Andrea.198S):

1 - апертурз входа в пещеру (апертура адИ'l}'са); 2 - ампуna наружного полу­ кружного канала: 3 - канал Лllцевого нерва: 4 - окно npeддвepll": 5 - пмука­

нал МЫШЦЫ. напр"гающей барабанную перепонку: 6 - окно улитки: 7 - мыс: 8 - барабанное сплетение: 9 - барабанный н лнцевой синусы; 10 - пн­

рамнJl.альное возвышение (пнрамида): 11 - uнал внутренней сонной арте­ PКlI; 12 - купол внутренней "ремной вены; 13 - каменисто-чешуйчатый шов:

14 - тнмпанальное устье ~овой трубы.

Аnt. - передииястенка; Post. - 3адНЯRстенка;1iU. - НИJКНJIIIcтeнu;SUp. - верх­ /UIJI стенка; Е - эпнтнмпанум; Р - npOnlмnaнyM: Н - тпотнмпанум; М - ме­

эотнмпану!l'; R- ретротнмпанум

3aдНR.R (сосцевидная. или мастоидальная) стенка пред­

ставляет собой границу между барабанной и сосцевидной

частями височной кости. На заднюю стенку проецируются

вход в пещеру (апертура адитуса). ампула наружного полу­

кружного канала. канал лицевого нерва. пирамидальное воз­

вышение (пирамида) и синусы. расположенные вокруг канала

лицевого нерва.

Лабиринтная. или 8HyтpeHНRJl, стенка (промонторналь­

ная стенка. тимпанальная стенка лабиринта) отделяет барабан­

ную полость от структур внутреннего уха. Основными эле-

2s

ментами лабиринтной стеики cnужат: ампула наружного по­

лукружного канала. канал лицевого нерва. сухожилие мышцы.

напрягающей барабанную перепонку. вершина лабириитной стенки, два лабирннтных окна и барабанное сплетение.

Aнaтo..,uи(кue о(о6енностu 6ара6анной nерenонJШ

Барабанная перепонка служит наружной стенкой бара­

банной полости. Она стоит под углом 45-500 к линии. прове­

денной через дно наружного слухового прохода. Поперечный

размер барабанной перепонки - до 9.3 мм. толщина - до

0.1 мм.

Барабанная перепонка имеет две части - натянутую (pars

tenza) и расслабленную (pars jlacida).

Натянутая часть барабанной перепонки вставлена подоб­

но стеклу в оконной раме в фиброзно-хрящевое кольцо и по­

коится на фиброзно-жировой подушке Герлаха. Эластич­ ность и прочность этой части перепонки обеспечивают фиб­

розные волокна.

Расcnабленная часть перепонки укреплена лишь в костиой

борозде (Ривиниева борозда). она лишена фиброзных воло­

кон и имеетдва слоя - эпидермальный и мукозныЙ. В мукоз­

ном слое расслабленной части барабанной перепонки обнару­

жены некие нейропептидные субстанции. которые чутко реа­

гнруют на колебанне давления в среднем ухе и выделяют

биохимические вещества. запускающие секреторные процес­

сы в барабанной полости. В мукозном слое натянутой части перепоики подобных субстанций не найдено [245. 276].

2.2. Потери слуха при дефектах в разJlи'Iвых участках барабаввой оереоовки

При повреждениях в расслабленной части барабанной пе­

репонки характерны малые потери слуха до5-10 дБ (рис. 14. А).

При mo'le'tных дефектах в передних и задних квадрантах

расслабленной части барабанной перепоики пациеит хуже раз­

бирает разговорную речь. а реальный слух. по данным аудио­

граммы. гораздо лучше. Чем объяснить данное явление? Де-

26

о

Рис. 14. Потери слуха ори оовреqении разлнчных участков бара­

банной перепонхи:

А - Аефот 8 раc:araблеиноА чаcrи; В - Аефежа • пеptДlfе.. квa.apaRТe 1fmI-

нyroA чаcrи; С - центpanьный дефект: D - Аефека 1f8JI naбнpинтнъrм 01010":

Е - ТOТIJIЬныA дефект

фекты чаще находятся в проекции таких структур, как бара­

банная струна (хорда) н мышца. напряraющая барабанную

переповку. Примое попадание струи воздуха или звука на данные структуры может вызвать ушной шум и щелчки, кото­

рые и служат помехой Д1UI четкоro вOCRpИJIТИJI разговорной речи (см. рис. 14, А, В).

Маленький точечный дефект. который раcnолaraется в

натJIII}'ТOЙ части перепонки над одним из лабиринтных окон npиводит к повышевию уровня порогов слуха до 20 дБ (см.

рис. 14, D).

Дефекты в центре натJIII}'ТOЙ части барабанной перепои­

кв. когда лаБиривтиыe окна прRкpыты каймой из остатков

перепоики, привоДJIТ к тугоухости до 25 дБ (см. рис. 14. С).

При тотальном дефекте перепонкн, коrда лабиринтные

окна ие защищены, а слуховые косточки повреждены (иnи поnиocrью отc:yrciВУЮТ), потери cnyxа могут дocтиraть 50-

60 дБ (см. рис. 14, Е) (3,84,253].

2.3. Осо6еввос:ти фиброзных ВОJlОКОН

барабаввой переповхи

Фиброзные волокна имеют два слоя - наружный и внуг­

рениий (рис. 15).

Наружный слой представnен радиарными волокнами,

они проходят от рукоятки молоточка к нижней части KO~CТНO­

ro кольца.

Внутренний слой состоит из трех видов волокон - цирку­

мрных, параболических и полулунных. F. Furnagalli (1947) указывал, что между волокнами образуются незащищенные

участки. Такие зоны характерны в точке перекреста двух

одинаковыхдпинных волокон [252]. По наблюдевИIIМ N. Scu-

т----IТ+--t-l

7--r--- 5

Рис. 15. Фиброзные волокна:

1 - пеpellНие параболические; 2 - средние парабоJtИческие; 3 - цирхуnяр· иые; 4 - nOnYJl)'lUlwe; 5 - раднарные; 6 - заднне naрабonическне. А - зона aтuектаза; В - зона перфораций; С - зона мнрннroпекснн; D - зона атрофнн

28

lегаШ (1995). при сильной боли в ухе (например. на фоне ост­

рого воспаления среднего уха) опасно использовать ушные

капЛИ. содержащие спирты высоких концентраЦIIЙ. поскольку

в барабанной перепонке имеются неукрепленные волокнами участки и в них могут быстро возникать дефекты 1198. 2291.

В остром периоде экссудативного отита. на второй-треть­

ей неделе заболевания. нежелательно использовать не толь­

ко высокоградусные спирты. но также проводить продувание

слуховой трубы и аэровибромассаж перепонки. При наЛИЧIfИ жидкости в барабанной полости участки. которые не заЩllще­

ны фиброзными волокнами. становятся особенно уязвимыми

и чувствительными к механическим воздействиям на пере­

понку 158].

По данным наших наблюдений. у человека. перенесшего

экссудативный среДНltй отит. могут начаться структурные из­

менения со стороны барабанной перепонки. Например. в зоне

расположения циркулярных волокон чаще возникает ателек­

таз. Передние квадранты натянутой части перепонки наи­

более подвержены образованию перфорациЙ. а задние квад­

ранты - атрофии. адгезии и фиксации со слуховыми косточ­

ками [58J.

2.4. ДнставЦНJI между оереоонкой н структурами

барабанной полости

Для предупреждения травм при выполнении даже малых

хирургических вмешательств необходимо знать дистанции

между перепонкой и структурами барабанной полости.

Так. расстояние от окончания рукоятки молоточка до вер­

шины лабиринтной стенки составляет до 2 мм. до основания стремени - до 6 мм. до длинной ножки наковальни - от 2.5 до 3 мм; от рукоятки молоточка до окна улитки - до 3.5- 4 мм.

Наибольшая дистанция до структур барабанной полости -

в переднем верхнем квадранте перепонки. Расстояние от пе­

реднего квадранта барабанной лерепонки до входа в тимпа­ нальное уетЬе слуховой трубы - до 6-7 мм (рис. 16).

Незнаиие дистанций между структурами барабанной ло­

поети может привеети к подвывиху косточек. поврежде­

нию лабиринтиых окон. кровоизлиянию в перилимфу и по-

29

Рис. 16. Расстояние между структурами

барабанной полости.

Пояснения в тексте

влечь за собой головокружение и

даже глухо"!)' [73, 208, 252, 253J.

Поэтому такие манипуляции

при неповрежденной барабан­

ной перепонке, как парацентез,

тимпаностомия, введение лекар­

ственных npепаратов в барабан­ ную полость, безопаснее прово­

дить в переднем верхнем квад­

ранте барабанной перепонки,

используя оптику [58, 59].

2.5. Оси ротации и rpавитацим

слуховых косточек

Барабанная перепонка, молоточек, наковальня и их свя­ зочный аппарат образуют единую колебательную систему [252. 253]. от передней молоточковой складки к задней на­

ковальневой связке проходит главная ось совместного вра­ щения (ротации) слуховых косточек. В точке пересечения ли­

нии, проведенной от рукоятки молоточка через ось, соеди­

няющую центры тяжести, образуется центр гравитации молоточка и наковальни (рис. 17).

2.6. Кmmическое значение СВJlЗ0К

и мышц барабавиой полости

Верхние связкиAlолоmоzка и наковальни суспензорные, они

укрепляют молоточек и наковальню в крыше барабанной по­

лости (рис. 18). При врожденном недоразвитии или отсут­

ствии этих связок происходит близкий контакт двух костных

поверхностей.

Длина верхних моnоточко-наковальневых связок - до 2,3 ММ. Укорочение верхних связок npиводит к .врастанию.

30

Рис. 17. Колебательная сиcrема слуховых косточек:

) - ось ротации: 2 - ось. соеДllииющаи центры гравитацll!l; 3 - ось со­

вместной rpавнтзции

слуховых косточек в крышу апика [62J. Тесный коитакт кос­ точек со стеНJ<ами апика (особенно на фоне воспалительных процессов в среднем ухе) может привести к образованию эро­

зий на поверхности косточек и способствовать мукопериос­

титу в участках касания (12.59.71.1911.

Врождениое отсутствие верхней связки молоточка описа­

но Altmann (1965). как редкий феномен фиксации головки

молоточка. Однако данное явление не было редкостью у больных экссудативным отитом. и мы находили его у каждо­

го Пятого пациента. Для феномена характерна кондуктивная

форма тугоухости. которую чаще расценивают как признак

аНкилоза стремени 162. 63. 76. 208. 259. 270J-

Верхние связки молоточка и наковальни обеспечивают

правильное направление звуковой волны. которая распро­

страняется вверх вдоль рукоятки молоточка и вызывает пока­

чивающие движения косточек вовнутрь и кнаружи. при по­

вреждении верхних связок нарушается ось гравитации слухо­

Вых косточек. потери слуха могут достигать 5-10 дБ_

31