4 курс / Оториноларингология / Инородные_тела_в_ЛОР_органах_Клиника,_диагностика,_неотложная_помощь
.pdfМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ ИНАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ЛОР-ОРГАНАХ
клиника, диагностика, неотложная помощь
Методические указания
НАЛЬЧИК 2004
УДК 616.22(075) ББК 56.825 я 73
Рецензент:
доктор медицинских наук, профессор, академик МАИ, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки PCQ-Алания, заведующий кафедрой оториноларингологии
Г.А. Георгнади
Составитель: Ловпаче З.Н.
Инородные тела к ЛОР-органах. Клиника, диагностика, неотложная по мощь: Методические указания. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2004. -18 с.
В настоящих методических рекомендациях рассмотрены актуальные вопросы клиники, диагностики и оказания неотложной помощи больным с инородными телами в ЛОР-органах.
Издание предназначено для студентов лечебного и стоматологическо го отделений медицинского факультета.
Рекомендовано РИСом университета
075)
173
2004
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА
Большинство инородных тел локализуются в наружном слуховом про ходе, и лишь изредка они оказываются в полости среднего уха. Инородным телом может быть любой предмет, размеры которого позволяют ему проник нуть туда, в том числе и живое насекомое Среди инородных тед следует раз личать свободно лежащие и вклиненные, плотно фиксированные, иногда - частично внедрившиеся в мягкие ткани, а также набухающие (зерна гороха, кукурузы и тли), которые оказывают все усиливающееся давление на стенкй слухового прохода. Известны также случаи попадания в просвет наружного и даже среднего уха частиц раскаленного металла в виде искр или брызг, кото рые, охлаждаясь, превращаются в комочки с округлыми или заостренными краями. В данном случае одновременно наблюдаются ожог и развивающееся в последующем воспаление - оТит.
При наличии инородных тел могут отмечаться заложенность уха, шум, ощущение давления, боли, иногда - выделение крови; при их локализации в полости среднего уха - также признаки раздражения или угнетения лабирин та, парез или паралич лицевого нерва. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных, жалоб больного и результатов отоскопии. При на личии контрастных инородных тел, а также при сочетании кх с травмой или развитием осложнений большую помощь оказывает рентп?иологическое ис следование. Мелкие предметы и насекомые в глубине наружного слухового прохода обнаруживаются с трудом, особенно если имеется его сужение, свя занное с анатомическими особенностями или развитием реактивных воспа лительных явлений после предшествующих манипуляций.
Немедленно необходимо удалить инородные тела, вызывающие сильную боль, либо уже приведшие к развитию воспалительного процесса в среднем или внутреннем ухе, во избежание еще более опасных последствий. Основным спо собом удаления инородных тел из наружного слуховога прохода является про мывание, которое, так же как вымывание серкой пробки, необходимо произво дить раствором фурациллина или другой антисептической жидкостью. Лишь при неэффективности промывания применяют инструментальное удаление. Если имеются сведения о наличии сухой перфорации барабанной перепонки, то от промывания по возможности надо воздержаться.
В зависимости от особенностей каждого конкретного случая для уда ления инородных тел используют ушные крючки, специальные ушные шпи цы с заостренными, изогнутыми на конце, браншами, щипцы из набора, предназначенного для выполнения микроопераций на ухе, м и ушную петлю. Однако не следует применять обычные ушные или другие пинцеты и прямые зонды, чтобы не протолкнуть инородное тело глубже. При наличии воспале ния наружного слухового прохода целесообразно отложить удаление ино родного тела на некоторое время, для того чтобы с помощью актибиотикотерапии добиться регрессирования воспалительного процесса. Неудачи при
3
попытках удалить инородные тела часто обусловлены беспокойным поведе нием больного, поэтому в некоторых случаях, особенно у детей, следует про изводить манипуляции под наркозом.
Удалять попавшие в ухо предметы с помощью инструментов необхо димо под тщательным зрительным контролем. С этой целью может быть ис пользован также операционный микроскоп, особенно при локализации ино родного тела в полости среднего уха. В случае, если вклиненное инородное тело таким путем удалить не удается, или уже развились реактивные воспа лительные явления, особенно если инородное тело находится в полости среднего уха, следует использовать хирургический наружный подход. Пока зана операция и тогда, когда у больного развился или обострился имевшийся в прошлом гнойный средний отит и при этом возникли головная боль, повы шение температуры тела или нарушения функций лабиринта.
Живых насекомых удаляют из наружного слухового прохода промы ванием после предварительного закапывания в него 70% этилового спирта для их умерщвления.
Уменьшить размер набухающих, плотна фиксированных и вызывающих сильные боли инородных тел можно повторными вливаниями в слуховой Проход 96% этилового спирта, что облегчает их последующее удаление. Если при обра щении бального за помощью у него уже имелись воспалительные явления или удаление инородного тела было травматичным, то назначают антибиотики.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Инородные тела, локализующиеся в полости носа, весьма разнообраз ны и чаще встречаются у детей.
В большинстве случаев инородные тала располагаются в нижнем но совом ходе и, если до этого не предпринимались попытки их извлечь - в пе редних отделах полости носа.
В околоносовые пазухи инородные тела попадают в первую очередь при огнестрельных ранениях, колотых раках, в частности, нанесенных дере вянными остроконечными предметами. Описан случай попадания инородных тел в верхнечелюстную пазуху со стороны лунки зуба и из нижнего носового хода через соустье у лиц, перенесших в прошлом гайморотомию. В верхне челюстной пазухе оказываются куски дерева, резины, камня, пластмассы, части злаковых растении, отломанные части зубных протезов, тампоны, за бытые во время операции, обломки зубоврачебных инструментов и т.п.
Прн нахождении в носу небольших гладких инородных тел могут от сутствовать какие-либо неприятные ощущения. Остроконечные или набу хающие инородные тела (горох, фасоль) бывают причиной болей в носу и головной боли. Инородные тепа, локализующиеся в околоносовых пазухах, в одних случаях могут в течение нескольких лет не вызывать никаких измене-
кий, в других - приводят к развитию гнойного синуита. Инородные тела мо гут стать причиной одностороннего насморка с гнойными выделениями, за труднения носового дыхания, кровотечения из носа. Пиявки, попавшие в по лость носа и носоглотку, вызывают кровотечения, которые могут быть дли тельными, упорными. Выделяющаяся при этом кровь не свертывается.
Диагностика инородного тела не вызывает затруднений, если оно на ходится в передних отделах носа, слизистая оболочка не набухла к не крово точит, а обследуемый держится спокойно и не мешает проведению риноско пии. Нелегко установить диагноз в тех случаях, когда слизистая оболочка набухла и кровоточит, или уже образовались грануляции, прикрывающие инородное тело, а также при его глубоком расположении. В этом случае воз никает односторонний гнойный ринит, не поддающийся лечению. Металли ческие и другие контрастные инородные тела хорошо выявляются на рентге нограммах, которые в случае необходимости проводят в двух или трех про екциях. При наличии неконтрастных инородных тел может помочь контра стирование полости носа или околоносовых пазух, а иногда - томография.
Для того чтобы удалить инородное тело из носа, необходимо иметь соот ветствующие инструменты, а также возможность в случае необходимости дать наркоз. Перед удалением инородного тела следует провести анестезию и анемизацию полости носа с помощью 2, 10 % раствора лидокаина с адреналином. (У детей следует использовать 1 % раствор лндокаина). Извлечение инородных тел вслепую недопустимо, поскольку приводит к излишним травмам, кровотечениям и проталкиванию их в носоглотку, что сопряжено с опасностью аспирации. В случае продвижения инородного тала в сторону носовой части глотки дальней шие манипуляции лучше производить в положении больного лежа на боку или же ввести в носовую часть глотки указательный палец.
Удаление инородного тела из носа можно начать с попытки его вы смаркивания (после анемизацик),
При извлечении инородного тела у ребенка его необходимо хорошо фикси ровать. Округлые инородные тела довольно легко извлекаются изогнутым на кон це пуговчатым зондом (аттиковый зонд с прямой рукояткой, крючок Ланге).
Для удобства носовой пуговчатый зонд или кусок проволоки с изогну тым соответствующим образом затупленным концом можно вставить в руко ятку гортанного зеркала, Продолговатые или плоские инородные тела захва тывают носовым или ушными щипцами, для удаления железных предметов можно применить магнит. Шероховатые инородные тела иногда удается из влечь с помощью носовой полипной петли. Ринолиты нередко приходится дробить, поскольку они не проходит из полости носа в его преддверие.
Удаление крупных инородных тел (пули, осколки мин и снарядов), а так же инородных тел из околоносовых пазух производят путем типичного вскрытия соответствующей пазухи. Как правило, при подходе к полости носа через верх нечелюстную пазуху одновременно вскрывают решетчатый лабиринт.
5
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В РОТОВОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ
Инородные тела часто локализуются в ротовой части глотки. Самыми распространенными инородными телами глотки являются мелкие рыбьи кости, осколки костей и стекла, кусочки дерева, зерна, колосья, посторонние включения в хлебе; щетинки зубных щеток, кусочки проволоки, булавки, иголки, крючки и т.п. Кусочки лаврового листа, обертка от колбасы, таблетки могут фиксироваться у корня языка и в валлекулах. Основным симптомом наличия инородных тел в ротовой части глотки являются боли, особенно сильные при глотании.
Присутствие инородного тела в ротовой часта глотки устанавливают при осмотре. При фарингоскопии можно выявить геморрагии и нарушение целости слизистой оболочки. Для того чтобы обнаружить небольшие тонкие рыбьи кости и аналогичные по размерам предметы, требуются особое внима ние, напряжение и терпение врача и больного. Трудность выявления таких предметов обусловлена их небольшой величиной, окраской или прозрачно стью; иногда эти предметы едва заметны, и их нелегко отличить от тяжей слизи. Рыбьи кости, кроме того, могут настолько глубоко внедриться в ткань небной миндалины, что наружу выступает лишь короткий кончик, который трудно заметить. Особое внимание необходимо обратить на обычные места локализации инородных тел в этом отделе. Корень языка, небные миндали ны, небные дужки должны быть осмотрены особенно тщательно. Зрительные ощущения следует проконтролировать осязательными. При пальпации сам больной нередко указывает болезненную точку.
В тех случаях, когда предполагают, что инородное тело локализуется в мин далине, необходимо «вывихнуть» (ротировать) ее шпателем и после этого осмотреть лакуны. Камни в миндалинах выявляют путем зондирования. Металлические оскол ки, находящиеся в ротовой части глотни, чепда видны на рентгенограммах
Удаление инородных тел из ротовой части шатки желательно произ водить натощак, а при повышенных глоточных рефлексах - после смазыва ния глотки 2, Ш % раствором лидокаина или его пульверизации после пред варительной премндикацки атропином. С этой целью целесообразно исполь зовать длинные пинцеты, кровоостанавливающие зажимы типа Пеана, носо вые щипцы Гартмана. Захватывать инородное тело, находящееся в валлеку лах, удобно гортанными щипцами.
При нахождении инородных тел в ротоглотке могут возникнуть ос ложнения: парафарингиты, парафарингеальные абсцессы и флегмоны с раз витием в последующем медиастинита, кровотечения из крупных сосудов - травматические и эрозионные.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАННОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА
В гортанной части глотки и пищеводе могут задерживаться самые раз нообразные инородные тела, иногда очень больших размеров (у больных с психическими заболеваниями).
6
Обычным местом фиксации инородных тел валяются грушевидные кар маны, вход в пищевод и его первое физиологическое сужение. Анамнез является ценным источником информации, но далеко не всегда Анамнестические данные могут отсутствовать, а иногда бывают неверными («мнимые инородные тела;>).
В то ж» время отсутствие жалоб не может исключить наличие инородного тела. Больные не в состоянии указать уровень расположения инородного тела, но при локализации его в грушевидном кармане они, по нашим данным, всегда без ошибочно определяют сторону (правая или левая), на которой онораспатожено.
Из объективных признаков наличия инородного тела в горганкой час ти глотки и пищеводе (или внутренней травмы этих органов) наиболее извес тен симптом Джексона - скопление слизи в грушевидных карманах. При ост роконечных высоко локализующихся инородных телах надавливание на гор тань может быть болезненным, а большие инородные тела иногда вызывают смещение гортани вперед. Может отмечаться также отечность черпаловидно го хряща н черпалонадгортанной складки, обуславливающая ограничение подвижности соответствующей половины гортани, У детей младшего возрас та инородные тела иногда приводят также к нарушению дыхания вследствие давления на гортань или сзади на трахею,
У больного, поступившего с подозрением на инородное тело гортанной части птотки или пищевода, необходимо провести рентгенологическое исследо вание, которое должно предшествовать любой эндоскопической манипуляции Производят боковой снимок шеи по Земцову и ее фронтальную томограмму, а при отрицательных результата (нехонтраеткые инородные тела и инородные тела средней я нижней трети пищевода) проводят гакже контрастную рентгено скопию и рентгенографt»o пищевода в первой косой проекции.
При оценке полученных данных следует помнить, что задержавшееся на травмированном участке слизистой оболочки контрастное вещество может симулировать инородное тело. Вызывающие подозрение на инородные тела тени на уровне гортани нужно дифференцировать от очагов окостенения гор танных хрящей и очагов обызвествления щитовидной железы.
В случае задержки контрастного вещества в пишеводе, если оно не смывается водой, следует считать, что именно здесь находится инородное тело или повреждена стенка. При глотании эта тень будет совершать ритмич ные колебательные движения вверх к вниз.
Задачей рентгенологаческого исследования является также определе ние состояния перифарингеалькой и периэзофагеальной клетчатки и средо стения. Обнаружение там воздуха свидетельствует о перфорации гортанной части глотки или пищевода, расширение ретротрахеального пространства (увеличение расстояния между тенью воздушного столба шейной части тра хеи и позвоночником) - о воспалительном процессе в этой области. Наличие газа в просвете пищевода может наблюдаться при его травмах и присутствии инородных тел, локализующихся ниже уровня повреждения.
7
Если в стационар доставлен больной, у которого уже была предприня та неудачная попытка извлечь инородное тело, то обязательно следует повто рить рентгенологическое исследование с контрастированием йодолиполом для определения тяжести нанесенных при этом повреждений.
В том случае, если эзофагоскопию по каким-либо причинам выпол нить невозможно (анкилоз нижней челюсти, искривление позвоночника, от- с)тствие необходимых инструментов или врача-эндоскописта), а инородное тело находится на уровне шеи, следует произвести эзофаготомию.
Больным, у которых выявлены инородные тела гортанной части глот ки и пищевода, находящиеся там свыше 2 суток, или повреждение слизистой оболочки (а тем более, в случае перфорации), для предотвращения развития вторичной инфекции назначают антибиотики.
Наиболее эффективным методом диагностики неконтрастных инородных тел и основным способом лечения таких больных является гипофарингоэзофагоскопил. У детей с ее помощью можно удалить также инородные тела из верхнего отдела пищевода. Эту манипуляцию наиболее целесообразно проводить в пер вые часы после поступления больного. Бели его состояние удовлетворительное, результаты рентгенологического исследования отрицательные, он питается есте ственным путем, и у него отсутствуют признаки перфорации гортанной части глотки или пищевода, то за больным необходимо вести динамическое наблюде нне с повторными рентгенологическими исследованиями. Однако, если дисфагня и боли сохраняются в течение 24-48 ч и даже усиливаются, то проведение гипофарингоэзофагоскопии не следует откладывать.
При неосложненных инородных телах у взрослых и подростков фиброэзофагоскопню можно выполнить амбулаторно под местной анестезией.
В остальных случаях больных госпитализируют. Гипофарингоэзофагоскопия с целью удаления инородных тел может бьпъ проведена как под местной анестезией, так и под наркозом. Несмотря на все большее распространение фнбросхопни, в некоторых случаях приходится применял, жесткую эзофагоскопию. Из этих аппаратов наиболее удобным является бронхоэзофагоскоп Мезрина.
Показания к применению наркоза: 1) деггский возраст; 2) невозможность провести местную анестезию; 3) психические заболевания, глухонемота; 4) бес покойное поведение больного при попытке выполнить эзофагоскопию под мест ной анестезией; 5) тяжелое общее состояние (слабость, сердечно-легочная и ко ронарная недостаточность, значительно выраженный тиреотоксикоз при нали чии абсолютных показаний к эзофагоскопии); 6) наличие эзофагита и периэзофагита, травма стенки пищевода с нарушением ее целости (когда эзофагоскопия необходима для удаления инородного тела); 7) неудача при попытке извлечь ущемленное в пищеводе инородное тело под местной анестезией; 8) спазм мышц, препятствующий введению трубки в пищевод и его осмотру; 9) отказ больного от эзофагоскопии под местной анестезией и согласие подвергнуться исследованию под наркозом [Фотон А.В., Чумаков Ф.И., 1968]. Следует учесть,
что при проведении эзофагоскопии под наркозом зияние просвета грудного от дела пищевода у больных обычно отсутствует.
У детей дошкольного возраста рекомендуется использовать при эзофа госкопии опорную прямую ларингоскопию: это освобождает корень языка от давления трубки эзофагоскопа [Deneke H.J., 1980]. Конец клинка ларинго скопа находится в области валлекул. Трубку эзофагоскопа проводят через ларингоскоп за черпаловидные хрящи строго по средней линии.
Применение фиброскопов для удаления инородных тел из пищевода ограничено, их чаще используют в диагностических целях для манипулиро вания в его средней и нижней третях. С помощью фиброскопа можно удалять мелкие остроконечные инородные тела (иголки, булавки), если их удается захватить за коней. Косточки плодов, в частности, фиксированные в рубцо вом сужении, могут быть захвачены петлей.
При удалении инородных тел нужно обязательно соблюдать ряд пра вил, наиболее полно сформулированных А.И. Фельдманом (1949): I) нужно отчетливо видеть инородное тело; 2) следует быть хорошо ориентированным в отношении положения инородного тела; 3) шипцы должны быть подходя щими для данного инородного тела и вполне исправными; 4) трубку необхо димо подводить вплотную к инородному телу и лишь после этого крепко за хватывать его щипцами; 5) тракцию следует производить мягко, без насилия.
Извлечение больших остроконечных инородных тел опасно в связи с возможностью разрыва стенки пищевода, поэтому перед удалением целесо образно повернуть инородное тело так, чтобы его длинник был расположен по оси пищевода, а наиболее острый край был направлен вниз. Если инород ное тело больше диаметра просвета трубки и извлекается вместе с ней, то особую осторожность надо соблюдать при проведении его через верхнее су жение пищевода, где возможность тяжелого травмирования стенки наиболее вероятна. Если инородное тело плотно вклинилось или не проходит через вход в пищевод, то следует попытаться его раздробить. В тех случаях, когда инородное тело малодоступно для осмотре и его из-за этого нельзя захватить, допустимо произвести извлечение под контролем рентгеновского экрана (электронно-оптического преобразователя).
Всегда следует помнить о возможности нахождения в пищеводе не скольких инородных тел. В связи с этим после извлечения инородного тела желательно провести повторный контрольный осмотр. Одновременно опре деляют наличие повреждений стенок пищевода и их тяжесть. После каждой эзофагоскопии, проведенной по поводу инородного тела, следует повторить рентгенологическое исследование пишевода с его контрастированием.
Если при эзофагоскопии извлечь инородное тело из шейной части пи щевода не удается (например, большое остроконечное), если имеется значи тельная травма стенки пищевода, если инородное тело уже находится час тично вне его просвета, то следует обнажить пищевод чрезшейным доступом и удалить инородное тело через рану. После этого вводят назопищеводный
9
зонд, конец которого должен находиться в нижней трети пищевода. Стенку пишевода зашивают, параэзофагеальнуто клетчатку дренируют.
При наличии неудаленного инородного тела в грудном отделе пище вода больного переводят в отделение торакальной хирургии. Если же ино родное тело фиксировалось в абдоминальной части пищевода ниже диафраг мального сужения, то эзофагоскопия при помощи жестких эзофагоскопов не показана; в этом случае производят фиброскопкю.
Таким образом, осложнениями от длительно находившегося инород ного тела б пищеводе или неудачной попытки его удаления могут быть: 1} эзофагит; 2) перфорация стенки пищевода; 3) медиастенит, что является ос нованием госпитализации больного в торакальное отделение.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей весьма опасны в связи с возможностью развития асфиксии. Чаще всего инородные тела ды хательных путей встречаются у детей.
Наиболее часто наблюдаются инородные тела бронхов (88%). Второе место по частоте занимают инородные тела трахеи (8,8%), и реже в нашей практике (3,2%) встречались инородные тела гортани.
Характер инородного тела определенным образом влияет на течение заболевания. Значительную опасность представляют органические инород ные тела, которые могут явиться причиной тяжелых осложнений, особенно у детей младшего возраста. Они могут длительное время находиться в бронхах, увеличиваясь в размерах вследствие набухання, вызывать образование аталектатических участков с развитием пневмонии. Наибольшую опасность в этом отношении представляют различные орехи, бобовые, курочки которых попадают в мелкие бронхи и становятся невидимыми при бронхоскопии даже с применением дополнительной оптики. Если инородные тела имеют острые края, го вследствие повреждения слизистой оболочки бронхов возникает опасность инфицирования, и при длительном присутствии таких инородных тел во время эндоскопического исследования нередко обнаруживают гнойное отделяемое и грануляции, закрывающие просвет бронха.
Диагностика инородного тела дыхательных путей обычно не вызывает особых затруднений. Уже при первой встрече с больным на основании правиль но собранного анамнеза можно сделать заключение, что у ребенка имела место аспирация инородного тела. С особым вниманием следует относиться к тем больным, а они встречаются довольно часто, у которых аспирации инородного тела предшествовало острое респираторное заболевание и отмечайся кашель.
Инородные тела гортани представляют большую угрозу для жизни ре бенка. Такие дети чаще всего попадают в лечебные учреждения уже в ! -е сутки после аспирации. Нередко дети с длительно находящимся инородным телом в трахее и подсвяэочном пространстве при плохо собранном анамнезе лечатся у
10