4 курс / Оториноларингология / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология
.pdf
Характерными признаками изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», «часовых стекол», гипертрофической остеоартропатии (рис. 4.4, см. вклейку) являются:
–отсутствие ногтевого угла;
–отечность ногтевого ложа;
–искривление ногтя по ширине и длине;
–диаметр дистальной фаланги пальцев больше диаметра проксимальной фаланги;
–симптом Шамрота (если два ногтя приложить друг к другу, в норме между ними образуется ромб, или «алмазоподобное окно», которое отсутствует при вышеуказанных симптомах, рис. 4.5).
Рис. 4.5. Выявление утолщения концевых фаланг пальцев рук:
слева – норма, справа – симптом Шамрота
70
4.1.3.Методика обследования
исемиотика поражений органов дыхания
Анамнез
Правильно собранный анамнез при заболеваниях респираторной системы у детей позволяет решить ряд вопросов, на которые иногда не смогут ответить самые современные методы исследования. Трактовка данных анамнеза заболевания и жизни, тщательный осмотр больного позволяют наметить план наиболее информативного и наименее инвазивного объема обследования для уточнения диагноза.
При острых респираторных заболеваниях необходимо уточнить эпидемиологическую обстановку (больные в окружении ребенка), выраженность катаральных симптомов со стороны верхних дыхательных путей и симптомов интоксикации в начале заболевания, эффективность проводимой терапии. Внезапность появления кашля (с указанием часа и минут его появления) на фоне здоровья должна наводить на мысль о возможности аспирации инородного тела.
Часто детис рецидивирующейи хронической патологией дыхательной системы нередко годами лечатся от «повторных острых» заболеваний. Высокая частота и однотипность клиническихпроявленийреспираторныхзаболеванийтребует исключения хронической патологии, часто аллергической.
Вэтом случае необходимо:
–собрать семейный и аллергологический анамнез – ранние смерти от пневмоний (муковисцидоз, генетически обусловленные ИЗЛ, первичные иммунодефициты), аллергические болезни и бронхиальная астма;
–проанализироватьтечениебеременности,родов,неонатального периода – многоводие, маловодие, задержка внутриутробного роста плода, недоношенность и малая масса тела при рождении (гипоплазия легких, гиперреактивность бронхов),родыкесаревымсечением,респираторныезаболеванияв
71
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
периоде новорожденности (повышенный риск атопических заболеваний), длительное использование ИВЛ, респираторной терапии (БЛД);
–при наличии у больного локальной аускультативной симптоматики необходимо уточнить, переносил ли ребенок ранее тяжелую пневмонию данной локализации, аспирацию инородноготела(бронхоэктазы)илитяжелуюинфекциюнижнихдыхательныхпутей,острыйбронхиолит(постинфекционный облитерирующий бронхиолит);
–уточнить клинические проявления заболевания при обострении – выраженность симптомов интоксикации, характер кашля и мокроты, наличие или отсутствие затруднения дыхания при обострении, шумного дыхания (см. пара-
граф 4.1.2);
–оценить эффективность ранее проводимой терапии (бронхолитиками, ингаляционными ГКС – ИГКС, антигистаминными препаратами, антибиотиками);
–выяснить наличие сопутствующей диареи (муковисцидоз), состояние аппетита, активность, переносимость физической нагрузки и динамику физического развития (нарушены при ХЗЛ);
–провести ретроспективную оценку медицинской документации и представленных рентгенограмм, компьютерных томограмм грудной клетки.
Осмотр
При осмотре необходимо обращать внимание на то, что находится возле пациента (ингаляторы, небулайзеры, трубки для дотации кислорода). Осмотр проводится в определенной последовательности и включает общий осмотр, осмотр лица, шеи, грудной клетки, живота, конечностей. Если состояние и возраст ребенка позволяют, осмотр лучше проводить в положении стоя с обнаженным до пояса туловищем (подростков
72
не следует смущать). Кроме симптомов, описанных в параграфе 4.1.2, при осмотре оценивают:
–цвет кожных покровов – центральный цианоз, развивающийся при накоплении более 2,38 г/дл дезоксигемоглобина
вартериальной крови; бледность, сопутствующий атопический дерматит, другие высыпания;
–положение ребенка, которое может быть вынужденным – при патологии плевры – лежа на боку, получившее название трепопноэ; при тяжелом приступе бронхиальной астмы – ортопноэ;
–частоту дыхательных движений (см. табл. 4.4, 4.13; подсчет можно осуществлять во сне, поднеся фонендоскоп к носу ребенка, либо визуально по частоте движений грудной клетки, либо при аускультации, обязательно в спокойном состоянии ребенка, предпочтительно во сне) и пульса;
– соотношение частоты дыхания к частоте пульса – у детей грудного возраста 1:3–3,5, в возрасте старше 1 года – 1:4, при пневмонии это соотношение становится 1:2–1:3, так как дыхание учащается в большей степени, чем пульс;
–характер дыхания, для определения которого дыхательные движения необходимо наблюдать в течение не менее
60 секунд (табл. 4.14);
–лицо – дыхание носом оценивается по силе выдыхаемой струи из каждой ноздри, дыхание ртом при затруднении носового дыхания, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, цианоз вокруг глаз при гипертрофии аденоидов, гиперемия щек, herpes labialis на стороне поражения при крупозной пневмонии, голос;
–шею – увеличение лимфатических узлов, втяжение яремнойинадключичныхямокпридыхании,киваниеголовой
втакт дыханию, набухание шейных вен;
–грудную клетку – форма, рубцы после хирургических вмешательств, симметричность участия в дыхании, амплитуда, брюшной или грудной тип дыхания, втяжение межреберных промежутков (см. табл. 4.24);
73
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
–живот – втяжение подреберий при дыхании, парадоксальные движения брюшной стенки;
–изменения дистальных фаланг пальцев – «барабанные палочки», «часовые стекла».
|
|
Таблица 4.13 |
|
Частота дыхательных движений и пульса |
|||
|
у детей разного возраста в норме |
||
Возраст |
Частота дыхательных |
Частота пульса |
|
движений в минуту |
в минуту |
||
|
|||
Новорожденный |
40–60 |
140–160 |
|
1 год |
35 |
120 |
|
5 лет |
25 |
100 |
|
10 лет |
20 |
80 |
|
Взрослый |
16–18 |
60–70 |
|
Таблица 4.14
Аномальные паттерны дыхания
[по Nelson Essentials of Pediatrics, 2015, с дополнениями]
Паттерн |
Характеристики |
Причины |
Тахипноэ |
Частота дыхания больше |
Дыхательная недостаточ- |
|
возрастной нормы |
ность, лихорадка, повы- |
|
|
шенные метаболические |
|
|
потребности, стресс |
Брадипноэ |
Частота дыхания меньше |
Сон, седативные средства, |
|
возрастной нормы |
поражение ЦНС, метаболи- |
|
|
ческий алкалоз |
Гиперпноэ |
Повышенная глубина |
Стресс, физическая |
|
дыхания при нормальной |
нагрузка, метаболический |
|
частоте |
ацидоз |
Периодическое |
Короткие паузы |
Нормальный вариант для |
дыхание |
(< 10 секунд), чередующи- |
недоношенных и доношен- |
|
еся с быстрым, неглубо- |
ных младенцев, выражен |
|
ким дыханием |
во сне |
Дыхание |
Повышенная частота, |
Метаболический ацидоз, |
Куссмауля |
повышенный дыхатель- |
особенно в результате |
|
ный объем, регулярное |
диабетического |
|
глубокое дыхание |
кетоацидоза, уремия |
74
|
|
Окончание табл. 4.14 |
Паттерн |
Характеристики |
Причины |
Дыхание |
Циклический паттерн |
Поражение ЦНС (ствола |
Чейна–Стокса |
с увеличением и уменьше- |
мозга), повышенное |
|
нием глубины дыхания |
внутричерепное давление, |
|
с периодами апноэ |
сердечная недостаточ- |
|
|
ность, уремия |
Стерторозное |
Сопровождается взрывча- |
Паралич мягкого неба, сла- |
(клокочущее) |
тыми звуками низкой или |
бость дыхательной муску- |
дыхание |
средней высоты при |
латуры, скопление секрета |
|
внезапном раскрытии |
в трахее и крупных брон- |
|
голосовой щели |
хах, крупозная пневмония |
Дыхание Биота |
Быстрое глубокое дыха- |
Поражение ЦНС или ин- |
|
ние, за которым следует |
фекция |
|
апноэ |
|
Апнейстическое |
Длинный вдох с коротким |
Поражение ствола мозга |
дыхание |
или отрывистым выдохом |
|
Агональное |
Низкая частота, вариа- |
Шок, сепсис или асфиксия |
дыхание |
бельный дыхательный |
|
|
объем |
|
Дляповседневнойклиническойработыцелесообразнозапомнить несколько простых числовых значений частоты дыхательных движений и пульса у детей (табл. 4.13).
Носовой оттенок голоса (гнусавость) выявляется при пораженииверхнихдыхательныхпутей:рините,гипертрофии аденоидов, синуситах, эпиглоттите, заглоточном абсцессе, парезе небной занавески. Охриплость голоса вплоть до афонии – признак поражения гортани (ларингит, парез голосовых связок, папилломатоз). Стойкое нарушение носового дыхания в результате ринита или аденоидита на первом году жизни может быть симптомом наследственных болезней, поражающих респираторный тракт (муковисцидоз или первичная цилиарная дискинезия).
Оценкаучастиядополнительныхмышцвактедыханияпозволяет оценить повышенную работу дыхания как инспираторную (межреберные, надключичные или подгрудинные ретракции, раздувание ноздрей) или экспираторную (использование
75
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
брюшных мышц для активного выдоха). Втяжение передней брюшной стенки на вдохе («парадоксальное дыхание»), чередование брюшного и грудного типов дыхания, инспираторное втяжение трахеи (признак Кэмпбелла), инспираторное втяжение нижних межреберных промежутков (признак Гувера) являются грозными признаками утомления дыхательной мускулатуры и нарушения механики дыхания.
Пальпация грудной клетки
Определяют болезненность, эластичность, отклонение трахеи (отмечается при смещении средостения – ателектазе, массивном плевральном выпоте, пневмотораксе), голосовое дрожание. Голосовое дрожание – это пальпируемая вибрация, ощущение, возникающее под руками исследователя, расположенными на симметричных участках грудной клетки, при произнесениибольнымслов,содержащихзвук«р»(«тридцать три» и т.п.), или слов, заканчивающихся на «-ой» («ро…й», «бо…й»).У детей грудного и раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика или плача ребенка. Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. В норме голосовое дрожание проводится симметрично, при патологии над областью поражения может быть ослаблено или усилено (см. табл. 4.24). Реже при пальпации можно обнаружить локальное дрожание грудной клетки, вызванное скоплением мокроты в трахее или бронхах, при подкожной эмфиземе определяется подкожная крепитация.
Перкуссия легких
Перкуссия (лат. percussio – нанесение ударов) заключается в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего звука физических свойств органов и тканей. Искусство перкуссии легких зависит от умения
76
равномерно и отрывисто наносить удары средним пальцем- «плексором» одной руки по среднему пальцу-«плессиметру» другой, плотно прилегающему к грудной клетке. При этом важно контролировать силу удара, так как чем глубже располагается патологический очаг, тем сильнее должен быть перкуторный удар. Перкуссия легких подразделяется на топографическую (определение верхних и нижних границ легких
иподвижности легочного края у детей старшего возраста) и сравнительную (оценка симметричности перкуторного звука
иего характера). Кроме восприятия полученного звука на
слух врач нередко оценивает его пальпаторно, особенно
вслучае тихой перкуссии. В норме над легкими определяется ясный легочный звук. При патологии перкуторный звук меняется на коробочный (имитирует звук, возникающий при поколачивании по пустой коробке), тимпанический (от греч. tympanon –барабан,напоминаетзвук,возникающийприударе
вбарабан), притупленный или тупой. Различия между ними приведены в табл. 4.15.
Таблица 4.15
Перкуторные звуки, их характеристики и клиническое значение [по Маджони С., 2014, с дополнениями]
Перкуторный |
Относи- |
Относи- |
|
Определя- |
Заболевания |
тельная |
|
ется в норме |
|||
звук |
тельная |
гром- |
|
у здорового |
легких / |
высота |
|
синдромы |
|||
|
|
кость |
|
человека |
|
Ясный |
Низкая |
Громкий |
|
Над легкими |
Бронхит |
легочный |
|
|
|
|
|
(резонансный) |
|
|
|
|
|
Коробочный |
Низкая |
Очень |
|
- |
Эмфизема, бронхооб- |
|
|
громкий |
|
|
структивный синдром |
Тимпанический |
Снижен- |
Очень |
|
Над |
Пневмоторакс |
(гиперрезо- |
ная |
громкий |
|
желудком и |
|
нансный) |
|
|
|
кишечником |
|
Притупленный |
Высокая |
Тихий |
|
Над сердцем |
Пневмония, плевраль- |
(притупление) |
|
|
|
|
ный выпот, ателектаз |
Тупой |
Средняя |
Средний |
|
Над бедром |
Пневмония, плевраль- |
|
|
|
|
|
ный выпот, ателектаз |
|
|
|
|
|
с полной обтурацией |
|
|
|
|
|
бронхов |
|
|
|
77 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Аускультация легких
Аускультация легких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальным дыханием или заболеваниями. В процессе аускультации необходимо оценить основные (везикулярное, пуэрильное, жесткое, ларингеальное, трахеальное, физиологическое и патологическое бронхиальное, амфорическое, саккадированное дыхание) и дополнительные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры), а также бронхофонию.
Дыхательные шумы – это аускультативные феномены, которые возникают в связи с дыхательными движениями легких и перемещением воздуха в дыхательных путях и воспринимаются при выслушивании грудной клетки. Широкое применение аускультации связано с внедрением в практику стетоскопа, изобретенного в 1816–1819 гг. французским врачом Рене Т.Г. Лаэннеком (1781–1826). Он же стал первым использовать многочисленные клинические термины, связанные с аускультацией, которые до сих пор применяются в современной медицине. Вместе с тем нельзя сказать, что терминология в отношении аускультации легких является устоявшейся, общепринятой и интернациональной.
При проведении аускультации важно обеспечить плотныйконтактфонендоскопасгруднойклеткой,которыйможет бытьзатрудненприобильномволосяномпокрове(уменьшить влияние обильного волосяного покрова на аускультацию позволяетсмачиваниекожногопокроваводойдляболееплотного прилегания мембраны и исключения формирования побочных шумов, которые могут напоминать крепитацию). Важнымусловиемтакжеявляетсяабсолютнаятишинавпомещении, где проводится аускультация. Больной должен дышать глубоко и желательно открытым ртом, так как большинство шумов в легких образуется при движении воздуха. С помощью диафрагмы фонендоскопа лучше выслушиваются
78
высокочастотныезвуковыефеномены(ихбольшинство),абез диафрагмы лучше слышны низкочастотные звуки (например, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум при митральном стенозе). Со студенческой скамьи следует совершенствовать навыки аускультации, пользуясь своим фонендоскопом; не забывать его, приходя на занятия в клинику. Фонендоскоп требует бережного обращения и ухода, периодической дезинфекции.
В норме над грудной клеткой при дыхании выслушиваются нормальные легочные звуки, которые сам Р. Лаэннек сравнивал с «шумом листвы деревьев». Традиционно нормальные дыхательные шумы называют «везикулярное дыхание» (средний частотный диапазон 180–350 Гц), хотя, по современным представлениям, в альвеолах (везикулах) воздушныйпотокотсутствуетинеспособенгенерироватьдыхательные шумы. Нормальные дыхательные шумы образуются вследствие турбулентных потоков воздуха в крупных дыхательных путях (трахея), которые проводятся по бронхам в периферические отделы респираторного тракта, где значительно ослабляется «воздушной подушкой» легочной ткани. Нормальныелегочныезвукивыслушиваютсянадбольшейчастью легких, имеют мягкий дующий характер, хорошо слышны на вдохе и лишь в начальной трети выдоха. Между вдохом и выдохом везикулярного дыхания нет пауз, оно выслушивается над большей частью легочных полей, за исключением межлопаточного пространства, области спереди и сзади над трахеей (над этимиучастками в норме определяется трахеальное дыхание). При заболеваниях и некоторых состояниях везикулярное дыхание может быть ослаблено (см. табл. 4.24) или усилено (лихорадка, гипертермия, гипертиреоз, физическая нагрузка).
Удетейдо7-летнеговозраставыслушиваетсяпуэрильное дыхание (от лат. puer – ребенок), впервые описанное Р. Лаэннеком. Пуэрильное дыхание характеризуется, по сравнению с везикулярным, удлиненным выдохом, составляющим 2/3 от
79
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/