5 курс / Паллиативная помощь / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

Паллиативная помощь онкологическим больным

тельное время принимали диету с большим содержанием клетчат­ ки, могут пожелать изменить процент содержания клетчатки. Пи­ щевые добавки, направленные на поддержание или увеличение калорийности и усиление обычной пищи сахаром или сливками, могут помочь достичь этого. Коммерчески доступные пищевые добавки содержат в большей степени белки и углеводы; выбор ме­ жду разными препаратами возможно зависит от вкуса пациента. Использование мультивитаминных добавок не принесет никакого вреда и может быть положительно оценено пациентом и семьей.

Энтеральное питание занимает мало места в лечении больных с распространенными формами злокачественных новообразова­ ний. Энтеральное питание требует установки назогастрального зонда или наложения гастроили еюностомы. Пациентов с блока­ дой верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно лечить таким путем, особенно если прогноз их онкологического заболе­ вания более чем несколько недель. К побочным эффектам энте­ рального питания относятся: передозировка жидкости, ощущения спазмов в области живота и диарея. Хроническая назогастральная интубация предрасполагает к развитию рефлюкса и аспирационной пневмонии. Поднятие изголовья постели и назначение соот­ ветствующего объема и частоты питания позволит избежать этих проблем.

Прямые показания для парентерального питания встречают­ ся редко. Парентеральное питание практически не эффективно ни для улучшения выживания, ни для ответа на противораковое лече­ ние, оно имеет значительные осложнения и довольно дорого стоит. Кандидатом для парентерального питания может рассматриваться пациент, неспособный принимать пищу в течение двух недель или более в связи с проведением особого метода противоракового ле­ чения, при котором имеется уверенный шанс положительного от­ вета. Для проведения парентерального питания требуется опытная команда медицинского персонала.

Коррекция психологических и социальных последствий ка­ хексии очень трудна, но имеет важное значение. Как для пациен­ та, так и для семьи прогрессирующая кахексия олицетворяет со­ бой прогрессирование онкологического заболевания, поэтому консультирование и обсуждение с разными членами мультидисциплинарной команды может способствовать восприятию и по­ ниманию. Семья нуждается в том, чтобы их разубедили пытаться заставлять пациента есть, так как это только будет вызывать физи­ ческое страдание и чувство вины. Им следует помочь проявить любовь к пациенту другими путями, чем кормлением или их по­ пытками заставить пациента принимать пищу.

131

Паллиативная помощь онкологическим больным

Астения — это генерализованная слабость, связанная с повы­ шенной усталостью и утомлением. Пациент быстро устает и менее способен к разным видам активности. Все пациенты с распростра­ ненным онкологическим заболеванием страдают в различной сте­ пени астенией на некоторых стадиях своего заболевания. Статисти­ ческая частота встречаемости астении на разных стадиях заболева­ ния не определяется, потому что симптомы очень субъективны, а воспроизводимые объективные критерии не разработаны. Асте­ ния не обязательно может коррелировать с показателями физиче­ ской активности.

Астения обычно связана с прогрессированием онкологиче­ ского заболевания, хотя должны учитываться и другие причины, так как многие из них доступны для лечения и паллиативной по­ мощи. Астения бывает более часто у пациентов с запущенным за­ болеванием, которые потеряли значительную часть веса и мы­ шечной массы. Мышечная слабость может наблюдаться у паци­ ентов без потери веса вследствие связанных с кахексией измене­ ний скелетных мышц, сопровождающихся в дальнейшем при прогрессировании явлениями миастенического синдрома (син­ дром Итона-Ламберта), полимиозита. Астения нередко развива­ ется: при канцероматозной или независимой от прогрессирова­ ния опухоли полинейропатии; при наличии внутричерепной опу­ холи, паранеопластической энцефалопатии; на фоне острого «помрачения» сознания или делирии; при метаболических нару­ шениях (электролитный дисбаланс — Na, K, Ca, PO4, дегидрата­ ция, почечно-печеночная недостаточность); при эндокринных нарушениях (недостаточность функции надпочечников, эктопи­ ческая секреция адренокортикотропного гормона, диабет); вследствие плохого питания (дефицит питания, мальабсорбция); при анемии, инфекционном процессе (вторичном или первич­ ном); как проявление психических нарушений (беспокойство, депрессия, зависимость, скука, бессонница). Синдром астении может сопровождать лечебные мероприятия, проводимые из луч­ ших побуждений, но обладающие определенными побочными эффектами (противоопухолевое лечение: химио-, лучевая тера­ пия; назначения: интерферона, опиоидов, транквилизаторов, се­ дативных, гипотензивных, гипогликемических препаратов, анти­ депрессантов, диуретиков).

Лечение. Направленность лечения зависит от категории при­ чины астении и от той ситуации, в которой его возможно провес­ ти. Коррекция некоторых нечасто встречающихся метаболиче­ ских нарушений может привести к значительному улучшению. Трансфузия может оказать благоприятный эффект, если пациент

132

Паллиативная помощь онкологическим больным

находится в состоянии анемии, но если недавно имела место актив­ ная кровопотеря, то ответ на терапию часто бывает недостаточным и временным. Если астения связана с кахексией и прогрессирова­ нием заболевания, может рассматриваться назначение противоопу­ холевого лечения, если это возможно. Кортикостероиды могут обеспечить симптоматическое улучшение у большинства пациен­ тов, но эффект может продлиться всего несколько недель. Меха­ низм действия не известен, но возможно это происходит за счет субъективного ощущения улучшения общего состояния. Корти­ костероиды при лечении астении следует использовать осторожно из-за риска развития проксимальной миопатии при пролонгиро­ ванной терапии. Амфетамины и метилфенидат могут вызвать сим­ птоматическое улучшение, вероятно также за счет центрального механизма.

Для большинства пациентов прогрессирующая слабость яв­ ляется отражением далеко зашедшего заболевания и невозможно­ сти коррекции или лечения первопричин. Лечение состоит из фи­ зической и психологической поддерживающей терапии, чтобы дать возможность приспособиться и справиться со сложившейся ситуацией насколько возможно. Психологическая адаптация к прогрессирующей слабости более трудна, и пациенты и семья должны заново определить цели и ожидания.

При небольшой слабости физическая деятельность и актив­ ность поощряются с некоторыми физическими ограничениями пациента. Физиотерапия может помочь как физически, так и пси­ хологически. Активность, обеспечивающая отход от ощущения слабости пациентом и от его беспомощности, поощряется привле­ чением к занятиям музыкой, чтением, играми и хобби, которые его радуют. По мере того, как слабость прогрессирует, пациент в своей повседневной жизни будет все больше нуждаться в посто­ ронней помощи. Следует рассмотреть вопрос о физических вспо­ могательных средствах, включая рамки для ходьбы («ходунки»), кресла-каталки, поддерживающие рельсы. Реорганизация бли­ жайшей окружающей среды пациента для того, чтобы приспосо­ бить к уменьшению подвижности, поможет поддержать чувство его независимости. Продолжающиеся физические упражнения и физиотерапия могут оказать благоприятный эффект на умень­ шающуюся силу мышц. Когда пациент становится прикованным к постели, будь то в стационаре или дома, требуются меры по защи­ те кожных покровов, заключающиеся в регулярных поворотах в постели и изменении положения тела. Продолжающаяся физиоте­ рапия в виде массажа и пассивных физических упражнений также могут улучшить удобства пациента. Поручни на кровати и подвес­

133

Паллиативная помощь онкологическим больным

ные кольца над головой могут обеспечить слабому пациенту до­ полнительную поддержку.

Важны доброта и понимание со стороны тех, кто оказывает помощь. Скука или ощущение изоляции не должны иметь места. Депрессия, печаль и чувство беспомощности и неадекватности ча­ ще всего можно преодолеть сочувственной беседой и только ино­ гда лекарственными средствами.

Дегидратация развивается естественно как аспект процесса умирания. Будет или нет умирающий онкологический больной по­ лучать внутривенную гидратацию, нужно ли ему это — часто деба­ тируется как этический аспект, но практически немного показаний существует для этого вида лечения у данной категории пациентов.

Дегидратация должна рассматриваться как физиологический процесс у умирающих пациентов. Сухость во рту представляется единственным симптомом, который можно адекватно купировать хорошим уходом за полостью рта. Умирающие пациенты не жалу­ ются на жажду. Дегидратация у умирающих пациентов имеет ряд преимуществ: сниженная продукция мочи требует меньше движе­ ния для осуществления процесса мочеиспускания или снижает ве­ роятность недержания мочи; уменьшение гастроинтестинальной секреции может способствовать уменьшению частоты и объема тошноты, рвоты и диареи; снижение легочной секреции уменьша­ ет одышку и терминальный застой, а снижение перитуморального отека может уменьшить боль. Искусственная гидратация будет производить противоположные эффекты, вносящие дискомфорт в жизнь пациента и его семьи. Оборудование, требующееся для ис­ кусственной гидратации, может создавать определенное препят­ ствие непосредственному контакту с членами семьи в то время, когда такое присутствие необходимо для всех.

Встревоженным родственникам, которые требуют проведе­ ния искусственной гидратации для терминальных больных, необ­ ходимо объяснить, что это вероятно только увеличит страдания па­ циента и не повлияет на исход. Им нужно помочь сфокусировать внимание на реальных аспектах неизбежной смерти пациента.

Для пациентов, которые неизлечимо больны, не в состоянии пить жидкость, но сохраняют способность наслаждаться имею­ щим смысл существованием, может рассматриваться проведение искусственной гидратации, внутривенной или подкожной.

Гипертермия и потливость. Гипертермия нередко встречается у онкологических больных, чаще по причине присоединения ин­ фекционно-воспалительного процесса. Гипертермия может вызы­ ваться действием лекарств и может быть реакцией на трансфузию или на саму опухоль. Повышение температуры, связанное с опухо­

134

Паллиативная помощь онкологическим больным

лью, происходит вследствие освобождения пирогенов из опухоле­ вых клеток, лейкоцитов или других нормальных клеток — биологи­ чески активных веществ, которые действуют на центр терморегу­ ляции в гипоталамусе. По мере повышения температуры пациент ощущает озноб и дрожь; когда температура спадает развивается потливость. Спровоцированные опухолевым процессом гипертер­ мия и потливость встречаются наиболее часто при болезни Ход­ жкина и других лимфомах и менее часто — при большом числе дру­ гих опухолей. Повышенная потливость вызывает у больного не только дискомфорт, но может также являться причиной гиповолемии. У взрослых профузное потоотделение может привести к поте­ ре более 2-х литров жидкости в течение часа. До начала лечения не­ обходимо четко определить все возможные причины повышенного потоотделения. Лечение гипертермии, спровоцированной опухо­ лью, лучше всего осуществляется путем контроля роста опухоли. Если это недостижимо, бывает достаточно небольшого изменения в окружающей среде (частая смена постельного белья, применение фена, обтирания). Циметидин 400 мг на ночь может предупредить лихорадку у части больных с Ходжкинской лимфомой. Если все это не помогает, а повышение температуры и потливость мучительны, можно попытаться назначить кортикостероиды (преднизолон, 15—30 мг/сут). Известно, что функция потовых желез регулируется симпатической холинергической системой, поэтому назначение препаратов антихолинергического действия позволяет купировать повышенное потоотделение. Если потоотделение сопровождается гипертермией, прежде всего необходимо исключить инфекцию, а в случае ее подтверждения назначить соответствующую терапию. Когда причина повышенной температуры достоверно не определе­ на, следует использовать жаропонижающие средства и усилить те­ плообмен путем охлаждения кожных покровов. Нестероидные противовоспалительные препараты и другие эффективные анти­ пиретики могут также уменьшить потоотделение у больных с нор­ мальной температурой путем прямого воздействия на гипоталямус. При карциноидном синдроме может быть использован в качестве антагониста вазоактивных пептидов, продуцируемых опухолью, менее специфический препарат — октреотид (50 мкг подкожно 2 раза в день). Кортикостероиды могут применяться, но в терапии повышенного потоотделения они менее эффективны, чем нестеро­ идные противовоспалительные препараты. Если пациент получает диуретики, необходимо уменьшить дозу или отменить их, чтобы снизить вероятность развития гиповолемии.

Гормональные проблемы и приливы. Приливы возникают у боль­ шинства женщин с недостаточной функцией яичников разной

135

Паллиативная помощь онкологическим больным

этиологии. Аналогичные симптомы бывают у мужчин, получаю­ щих лечение эстрогенами, аналогами лютеотропного гормона или после орхидэктомии; эти симптомы редко встречаются при лече­ нии антиандрогенами.

Приливы описываются как начинающийся дискомфорт внизу живота, а также в эпигастрии с быстро следующим за этим интен­ сивным ощущением жара, идущим по направлению к голове. Кож­ ные покровы, в основном на лице, краснеют, и обычно имеют место сочетанные тревога и повышенное потоотделение, а затем ощуще­ ние крайней усталости. Могут быть другие симптомы вазомоторной нестабильности, включая парестезии, ощущение «мурашек», раз­ дражительность, сердцебиение, ночной пот и нарушения сна. При­ ливы часто вызываются эмоциональным расстройством, горячим питьем и едой, теплой комнатой или постелью и приемом алкоголя.

Лечение у женщин проводится гормональным замещением эстрогенами в комбинации с прогестероном. Если эстрогенная терапия плохо переносится или существует эстрогензависимая опухоль, можно попытаться провести лечение препаратами про­ гестерона, такими как норэтистерон (10—30 мг/сут), или медроксипрогестерона ацетат (30—100 мг/сут). Может быть альтернати­ вой клонидин (25—75 мг/сут), но он эффективен у малого числа пациентов. Терапия клонидином может создать улучшение со­ стояния страдающим приливами мужчинам.

4.5. Урогенитальные нарушения

Чаще всего у больных прогрессирующим раком встречаются дизурия (частое и/или болезненное мочеиспускание), недержание мочи, задержка мочи, спазм мочевого пузыря, гематурия. Основой правильного выбора тактики лечения является тщательная клиниче­ ская оценка состояния пациента. При этом часто необходимо рек­ тальное исследование для исключения «калового завала», особенно у ослабленных больных с сопутствующим нарушением сознания.

Лечение урологических нарушений обычно включает как лекарственнные, так и нелекарственные подходы и зависит от при­ чин расстройств, которые довольно разнообразны. В табл. 15—18 представлены главные звенья этиопатогенеза и принципы лече­ ния основных урологических расстройств у больных запущенным раком. В терминальной стадии опухолевого процесса лечение все­ гда консервативное. Кровотечение при уретеральной колике или обструкции кровяным сгустком должно купироваться самыми

136

Паллиативная помощь онкологическим больным

простыми и наименее инвазивными процедурами. При массивной геморрагии, вызванной местным распространением опухолевого процесса, необходима катетеризация мочевого пузыря.

При постлучевом или лекарственном цистите производят промывание мочевого пузыря растворами квасцов, нитрата сереб­ ра или формалина. При умеренном кровотечении капельно или струйно промывают мочевой пузырь 1% раствором квасцов.

Катетеризация мочевого пузыря. При необходимости времен­ ной или постоянной катетеризации мочевого пузыря необходимо подробно и доходчиво объяснить пациенту смысл и технику этой манипуляции. Некоторые больные могут находить для себя ис­ пользование мочевого катетера психологически неприемлимым, в то время как другие будут довольны таким решением своих про­ блем. Показаниями для длительной катетеризации мочевого пузы­ ря являются: атонический мочевой пузырь, постоянные обструк­ ция или недержание мочи, пролежни, промежностные раны или инфекционные процессы, осложненные недержанием мочи, а так­ же создание максимального удобства для неизлечимых онкологи­ ческих больных. Катетер в мочевой пузырь устанавливают при строгом соблюдении правил асептики, а дренирование проводят по закрытой системе. Промывание мочевого пузыря является асепти­ ческой процедурой. Следует помнить, что частые промывания мо­ чевого пузыря предупреждают развитие обструкции, но и увеличи­ вают риск инфекции мочевого тракта. Профилактическая анти­ бактериальная терапия не всегда предотвращает развитие инфек­ ционных осложнений. Системную антибиотикотерапию следует назначать только при наличии симптомов инфекции мочеполово­ го тракта. В виде исключения курс соответствующих антибиотиков проводится при обнаружении в культуре мочи уреазопродуцирующих микроорганизмов (чаще Proteus mirabilis), которые увеличива­ ют риск формирования конкрементов. Использование уроантисептиков обычно показано при наличии постоянного катетера. При этом эффект от местного применения антисептиков сомните­ лен. Пациентам с маленьким или спазмированным мочевым пузы­ рем баллон катетера раздувают, вводя не более 5—10 мл воздуха, чтобы избежать механической стимуляции детрузора. Части паци­ ентов может помочь применение спазмолитиков и средств, рас­ слабляющих мускулатуру мочевого пузыря (см. лечение дизурии).

В случаях, когда невозможна трансуретральная катетеризация, устанавливают эпицистостому, которая имеет свои преимущества: большее удобство для пациента, меньшее количество инфекцион­ ных осложнений (простатит, эпидидимит), предупреждение обра­ зования уретральной стриктуры или свища и легкость, с которой

137

Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 15

Этиопатогенез и лечение дизурии у больных запущенным раком

Причина

Злокачественный

опухолевый

процесс

Противоопухолевое

лечение

Астенизация

Сопутствующая

патология

Патогенез	Лечение
Боль, гиперкальциемия
(полиурия), интра- и	Холинолитикиили
экстрапузырноемеханическое
раздражение, спазммочевого	амитриптилин25—50 мг
пузыря, крестцоваяплексопатия	однократно вечером
Постлучевойили	Выявлениеилечение
постлекарственныйцистит,	инфекциймочевых
побочноедействие	путей, сопутствующей
мочегонныхиопиоидов	патологии
Инфекционный цистит	При недержаниимочи
Идиопатическаяслабость	может бытьполезна
детрузора, болезниЦНС,	«тренировка»мочевого
последствияинсульта, склероз,	пузыря (например,
деменция, уремическаяи	опорожнениекаждые2 ч).
диабетическаяполиурия

Таблица 16

Этиопатогенез и лечение задержки мочи у больных запущенным раком

	Причины	Патогенез	Лечение
		Злокачественноеувеличение
	Рост	предстательнойжелезы,
		инфильтрацияшейкимочевого
	злокачественной	пузыря, пресакральная	Холинергические
	опухоли	плексопатия, сдавление
		спинного мозга	лекарственныесредства
		Антихолинергическиелекарства,	(карбахолвнутрьпо
	Побочное		1—2капливразведении
		морфин(иногда), спинальная	2—3р/сут)
	действиелечения	илиинтратекальнаяанестезия	Опорожнение
		Переполнениепрямойкишки,
			кишечника
		неспособностьпациента
	Астенизация		Лечениесопутствующей
		ксамостоятельному
			патологии
		опорожнению кишечника
	Сопутствующая	Аденомапредстательнойжелезы
	патология

138

Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 17

Этиопатогенез и лечение спазма мочевого пузыря у больных запущенным раком

	Причина	Патогенез	Лечение
	Злокачественный	Интра- и	Заменакатетера
	опухолевый	экстрапузырное	Лечениеинфекции:
		раздражение
	процесс		приотсутствиимочевого катетера—
			системноеназначение
	Противо­	Постлучевой	антибиотиков, есликатетер
	опухолевое	фиброз	установлен—промывания
	лечение		мочевого пузырясприменением
		Беспокойство,	уроантисептиков
			Лекарственныесредства
		инфекционный цистит,
	Астенизация	механическое	сантихолинергическим
		раздражениекатетером	действием(гиосцинидр.)
			Анксиолитики (диазепамидр.)
			Таблица 18

Этиопатогенез и лечение гематурии у больных запущенным раком

Причина Патогенез

Злокачественный Первичноеилиметастатическое опухолевый поражениемочевоготракта

процесс

	Осложнения	Нефростомия, лучеваяили
		химиотерапия, катетеризация
	лечения
		мочевого пузыря
	Астенизация	Урогенитальнаяинфекция
		(цистит, простатит, уретрит,
		септицемия)
	Сопутствующая	Геморрагическийдиатез,
		мочекаменная болезнь
	патология	идругиезаболеванияпочек

Лечение

Катетеризациямочевого пузыря

Промываниемочевого пузырярастворами квасцов, нитратасеребра илиформалина

Лечениеинфекции

Лечение

сопутствующей

патологии

139

Паллиативная помощь онкологическим больным

пациент может контролировать опорожнение мочевого пузыря, пе­ риодически пережимая и отпуская трубку катетера. Принцип ухода за эпицистостомой тот же, что и за мочевым катетером.

Почечная недостаточность может развиваться у онкологиче­ ских больных по разным причинам, связанным: с развитием бо­ лезни, со специализированным лечением и наличием сопутствую­ щей патологии. Она часто бывает многофакторной по этиологии и вероятнее всего будет более выражена у пациентов, которые ранее имели органические и функциональные нарушения в почках. Причины почечной недостаточности разделяют на преренальные, собственно ренальные и постренальные или обструктивные.

Преренальные факторы. Любое уменьшение объема циркули­ рующей крови: недостаточный прием жидкости; рвота, диарея, же­ лудочно-кишечный свищ; полиурия (гиперкальциемия, сахарный и несахарный диабет), диуретическая терапия, кровопотеря, снижает почечную перфузию и вызывает почечную недостаточность. Сни­ жение почечной перфузии происходит также на фоне отечных со­ стояний, таких как асцит и кишечная непроходимость. Почечная недостаточность протекает как часть гепаторенального синдрома. Ухудшение функции почек связано с прогрессированием заболева­ ния печени (любой этиологии) даже при отсутствии каких-либо яв­ ных первичных почечных нарушений. Гепаторенальный синдром развивается из-за функционального снижения почечной перфузии, которое является результатом множества факторов, включая гипоальбуминемию, периферическую вазодилатацию и секвестрацию объема внеклеточной жидкости в брюшной полости.

Ренальные факторы. Нередко при аутопсии обнаруживается непосредственно опухолевая инфильтрация, но это не часто про­ является клинически, за исключением диффузной инфильтрации, которая вызывается острым лейкозом или высоко дифференциро­ ванными злокачественными лимфомами. Разные типы иммунозависимых заболеваний гломерулярного аппарата, находящиеся во взаимосвязи со злокачественным заболеванием, которое может проявиться или как почечная недостаточность, или как нефроти­ ческий синдром. К почечным нарушениям могут приводить раз­ личные метаболические аномалии, связанные с раком. Миелома и другие патологические состояния, сопровождающиеся парапротеинемией, могут привести к развитию почечных нарушений как следствие циркуляторной гипервязкости или из-за отложения лег­ ких цепей (протеин Бенс-Джонса) в почках. Гипервязкость, кото­ рая связана с парапротеинемией или с повышенным числом кле­ ток крови (полицитемия, гиперлейкоцитоз), вызывают почечные нарушения. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

140