5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Офтальмология	79

Число палочек и колбочек, приходящихся на 1 нервное волокно, растет по мере удаления от центра сетчатки к ее периферии, доходя до 100 и более. У ново­ рожденного сетчатка на всем протяжении до зубчатой линии состоит из 10 слоев. Желтое пятно к этому времени еще не сформировано, поэтому зрение низкое (0,002), но имеется прямая и содружественная реакция зрачков на свет, кратков­ ременное слежение за медленно движущимися предметами. Сетчатка рано начи­ нает дифференцироваться в макулярной области, и структурное ее созревание происходит в течение первых 4 - 6 месяцев. При этом в макулярной области сет­ чатка истончается и содержит только 1-й, 2-й, 3-й, 4-й и 10-й слои. В связи с дифференцированием макулярной области возрастает зрение у ребенка: к воз­ расту 2 недель у него появляется способность более длительно фиксировать взгляд на больших предметах (фиксация взора). Ко 2 месяцу появляется бинокулярная фиксация взора, к 6 -8 мес. дети отличают простые геометрические фигуры. К возрасту 3 лет острота зрения равна единице в 1 0 % случаев, к 7 летнему возрас­ ту - в 55%, к 14 годам - в 9 0 % случаев.

Диск зрительного нерва - область, в которой сходятся, образуя зритель­ ный нерв, волокна ганглиозных клеток сетчатки. Отсутствие в этом месте пало­ чек и колбочек объясняет наличие в поле зрения слепого пятна. Диск является началом зрительного нерва, который представляет собой белое вещество моз­ га и так же, как мозг, заключен в оболочки, являющиеся продолжением мозго­ вых оболочек. Пространство между оболочками заполнено спинномозговой жидкостью. Диск зрительного нерва представлен в виде четко очерченного бледно-розового овала диаметром 1,5-1,8 мм, расположенного на 4 мм назальнее желтого пятна. Из него выходит центральная артерия сетчатки в сопровож ­ дении соответствующей вены. Артериальные ветви по сравнению с венами выг­ лядят более красными, светлыми и тонкими. Соотношение диаметра артерий к диаметру вен в норме равняется у взрослых 2:3, у детей до 10 лет - 1:2.

В зрительном проводящем пути различают четыре отрезка: 1) зрительный нерв; 2) хиазма в которой частично перекрещиваются (внутренние) волокна и объединяются оба зрительных нерва; 3) зрительный тракт; 4) наружные ко­ ленчатые тела, зрительная лучистость и оптический центр восприятия - fissura са1каппа(рис. 3). Уровень повреждения зрительного пути хорошо определяет­ ся по изменению полей зрения.

Сетчатка лежит на хориоидее, части сосудистой оболочки, которая выстила­ ет внутреннюю поверхность наружной капсулы глаза. Только в передней части глазного яблока, в области роговицы, сосудистая оболочка не примыкает к на­ ружной оболочке, вследствие чего между роговицей и передней частью сосу­ дистого тракта - радужкой, образуется пространство - передняя камера глаза.

Сосудистая оболочка (2-я оболочка глаза) имеет ряд особенностей в стро­ ении, что обусловливает особенности течения заболеваний, трудности опреде­ ления этиологии и лечения.

Офтальмология

81

Мышечные ветви, снабжающие кровью прямые мышцы глаза, идут вперед по направлению к роговице под названием передних цилиарных артерий. Немного не доходя до роговицы, они уходят внутрь глазного яблока, где вместе с задними длин­ ными цилиарными артериями образуют большой артериальный круг радужки.

Особенностью строения сосудистой оболочки глаза являются:

1.Наличие двух систем кровоснабжения: одна для хориоидеи (система зад­ них коротких цилиарных артерий), другая для радужки и цилиарного тела (си­ стема задних длинных и передних цилиарных артерий). Эти два бассейна со­ единяются через короткие возвратные веточки, функционально мало значимы­ ми. Исходя из этого нередко наблюдается изолированное заболевание (воспаление) переднего отрезка сосудистой - ириты, иридоциклиты и заднего отрезка - хориоретиниты. Лишь при мощной инфекции воспаление может зах­ ватить всю сосудистую (панувеиты). Разобщение этих бассейнов наблюдается при ретинопатии недоношенных детей.

2.Второй особенностью сосудистой оболочки является то, что она почти пол­ ностью состоит из артериол, которые имеют фенестрирующее строение, обес­ печивающее их высокую проницаемость. Как известно из физиологии, артериолы являются наиболее реактивными структурами сосудистой оболочки, реа­ гирующие на любые эндо- и экзогенные факторы изменением своего тонуса. Возможно, эта высокая чувствительность сосудистой оболочки лежит в основе участия его во многих процессах организма и в диагностике общих заболева­ ний по радужке (иридодиагностика).

3.Особенность обусловлена богатством мукополисахаридных структур в ос­ тове сосудистой оболочки. Эти структуры и обилие ретикулярной ткани служат основой, на которой развивается практически любые аллергические процессы. Развитию аллергических реакций способствует так же повышенная проницае­ мость гематоэндотелиального барьера, поэтому аллергены и антитела легко про­ никают из крови в ткани глаза.

4.Если сравнить просвет сосудов приносящих и уносящих кровь из глаза с общим просветом сосудистой оболочки, то последняя представляется своеоб­ разным «отстойным бассейном», так как кровоток в ней резко замедлен. Внут­ риглазное давление так же препятствует эвакуации крови из глаза. В связи с этим, сосудистая оболочка является местом, где оседают и развиваются возбу­ дители многих инфекций, как проявление «гематогенного метастаза».

5.Каждая ветвь задних коротких сосудов формирует и питает свой сектор (секторальное строение). Последние имеют ограниченное количество анасто­ мозов между собой, что создает возможность ограниченного развития процес­ сов в одном секторе (гранулематозные увеиты).

6.Хориоидея состоит из пяти слоев. Наружный слой крупных сосудов прилежит

ксупрахориоидальному пространству, а внутренний слой представлен хориокапиллярами. Последние значительно отличаются от обычных капилляров организ­

82 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

ма в первую очередь своим широким просветом, превышающим в 3 раза просвет обычных капилляров. Если в обычном капилляре эритроцит проходит с трудом, значительно деформируясь, то в хориокапилляре он мчится со скоростью курьерс­ кого поезда, в 2 -3 ряда и кровоток в хориокапилляре довольно интенсивен.

Другой особенностью является - фенестрирование стенки хориокапилляров, что приводит к тому, что хориоидея открывается к сетчатке практически «лужами» крови. Проникновению крови в сетчатку (что очень вредно) препят­ ствует внутренняя мембрана - мембрана Бруха, функцию которой приравнива­ ют к почкам. Она способствует избирательному проникновению питательных веществ в сетчатку и выведению шлаков из сетчатки. Повреждение мембраны Бруха приводит к отеку сетчатки, нарушению ее питания, развитию дегенера­ тивных изменений, увеапатий.

7. Хориоидальный кровоток составляет 1200 мл на 100 г ткани в минуту, обес­ печивающий избыточное снабжение кровью сетчатки. Подтверждением этому служит малый перепад парциального давления кислорода в крови притекаю­ щей (артериальной) и оттекающей из глаза (венозной). Из глаза вытекает прак­ тически артериальная кровь! Богатое содержание кислорода в крови и нали­ чие чувствительных структур к нему в сетчатке (большое количество ненасы­ щенных аминокислот) при большом потоке крови в хориоидеи приводят к значительной вероятности повреждения их кислородом (перекисное окисле­ ние) при различных неблагоприятных условиях (в кислородных кувезах, избы­ точном освещении - фототоксический эффект).

Даже эти факты, далеко не исчерпывающие все особенности строения сосу­ дистой оболочки, позволяют согласиться со словами известного офтальмолога Вудса: «легче сказать чего не бывает в сосудистой оболочке». То есть, практи­ чески любой процесс в организме может найти себе место именно здесь, отсю­ да объясняется полиэтиологичность увеальных процессов.

Лечение увеитов также сопряжено с трудностями. Анатомическое положе­ ние сосудистой внутри глаза под защитой склеры и роговицы, приводит к тому, что в этиологии увеитов ведущую роль играют эндогенные факторы. Необхо­ димые при этом внутривенные инъекции оказываются мало эффективными,так как гематоофтальмический барьер резко ограничивает поступление препара­ тов в глаз, что необходимо учитывать при лечении.

Сосудистая оболочка состоит из Зх отделов: радужки, цилиарного тела и хо­ риоидеи. Каждый из них имеет свое назначение.

Хориоидея составляет задние 2/3 сосудистой оболочки. Цвет ее темно-бу­ рый или черный, что зависит от большого количества хроматофоров в ней, про­ топлазма которых богата бурым зернистым пигментом - меланином. Большое количество крови, содержащееся в сосудах хориоидеи, связано с ее основной трофической функцией - обеспечивать восстановление постоянно распадающих­ ся зрительных веществ, благодаря чему фотохимический процесс поддержива­

Офтальмология

83

ется на постоянном уровне. Там, где кончается оптически деятельная часть сет­ чатки, сосудистая оболочка также меняет свою структуру и хориоидея превраща­ ется в цилиарное тело. Граница между ними совпадает с зубчатой линией.

Цилиарное или ресничное тело имеет форму кольца. Наибольшую толщину цилиарное тело имеет у места соединения с радужкой благодаря присутствию гладкой мышцы. С этой мышцей связано участие цилиарного тела в акте акко­ модации, обеспечивающей ясное видение на различных расстояниях. Цилиар­ ные отростки вырабатывают внутриглазную жидкость, которая поддерживает постоянство внутриглазного давления и доставляет питательные вещества бессосудистым образованиям глаза - роговице, хрусталику и стекловидному телу.

Передняя часть сосудистой оболочки - радужка, в центре которой имеется отверстие - зрачок, выполняющий функцию диафрагмы, регулирующей коли­ чество света, поступающего в глаз. Изменение диаметра зрачка осуществляет­ ся двумя мышцами, заложенными в радужке; суживающей и расширяющей зра­ чок. Необходимо отметить, что от слияния длинных задних и передних корот­ ких сосудов хориоидеи возникает большой круг кровообращения радужки, от которого отходят в радужку радиально сосуды. Атипичный ход сосудов (не ра­ диальный) может быть или вариантом нормы или, что более важно, признаком неоваскуляризации, отражающей хронически, не менее 3 - 4 месяцев, протека­ ющий воспалительный процесс в глазу. Развитие новообразованных сосудов в радужке называется рубеозом.

Наружная оболочка глазного яблока (3-я оболочка): непрозрачная склера или белочная оболочка и меньшая - прозрачная роговица, по краю которой рас­ положен полупрозрачный ободок - лимб (шириной 1-1,5 мм). Плотность и ма­ лая податливость склеры и роговицы обеспечивают сохранение формы глаза.

Прозрачная роговица является как бы окном, через которое в глаз проникают лучи света. Она имеет эллипсоидную форму с вертикальным диаметром в 11 мм и горизонтальным в 12 мм, средний радиус кривизны равен 8 мм. Толщина рогови­ цы на периферии 1,2 мм, в центре до 0,8 мм. Передние цилиарные артерии отда­ ют веточки, которые идут к роговице и образуют по лимбу густую сеть капилля­ ров - краевую сосудистую сеть роговицы. В роговицу сосуды не заходят. Она также является главной преломляющей средой глаза. Отсутствие внешней посто­ янной защиты роговицы компенсируется обилием в ней чувствительных нервов, вследствие чего малейшее прикосновение к роговице вызывает судорожное смы­ кание век, чувство боли и рефлекторное усиление мигания со слезотечением.

Роговица имеет несколько слоев и снаружи покрыта прекорнеальной плен­ кой, которая играет важнейшую роль в сохранении функции роговицы, в пре­ дотвращении ороговения эпителия. Прекорнеальная жидкость увлажняет по­ верхность эпителия роговицы и конъюнктивы и имеет сложный состав, вклю­ чающий секрет ряда желез: главной и добавочной слезной, мейбомиевой, железистых клеток конъюнктивы.

84	ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
	Прекорнеальня пленка состоит из трех слоев: первый прилежит к эпителию

роговицы и называется муциновым слоем. За счет него прекорнеальная пленка прочно удерживается на роговице, он сглаживает все микро неровности эпите­ лиальной поверхности, обеспечивая характерный для роговицы зеркальный блеск. Однако он быстро утрачивается при снижении продукции муцина.

Второй, водянистый слой имеет тол щи ну до 7 мкм и состоит из электролитов, мукопротеидов. Этот непрерывно обновляющийся слой обеспечивает достав­ ку к эпителию питательных веществ и газообмен, удаление метаболитов и слущивающихся эпителиальных клеток.

Третий, наружный слой очень тонок (0,004-0,4 мкм) - липидный слой. Липид­ ная часть слезной пленки выполняет ряд важных функций: защищает роговицу от внешних воздействий, в том числе и инфекционной природы, препятствует чрез­ мерному испарению водянистого слоя, а так же теплоотдаче с поверхности эпите­ лия роговицы и конъюнктивы. Липидный слой создает гладкую поверхность прекорнеальной пленке, улучшая оптические свойства преломляющей системе глаза.

В роговице различают пять слоев:

1.Эпителий многослойный, плоский, не ороговевающий, продолжение эпи­ телия конъюнктивы;

2.Боуменова оболочка - тонкая бесструктурная, неэластичная ткань толщи­ ной 0,01-0,02 мм с тонкими канальцами, в которых проходят нервы из стромы в эпителий. После повреждения не регенерирует;

3.Строма - собственная ткань роговицы, состоящая из наслоенных друг на друга соединительнотканных пластин;

4.Десцеметова оболочка - гомогенная, тонкая - 0,004-0,005 мм - произ­ водное эпителия. Эластичная, устойчивая к инфекции и повреждению, регене­ рирует. В области лимба нет боуменовой и десцеметовой оболочек;

5.Эндотелий или внутренний эпителий толщиной 0,004-0,005 мм, слой круп­ ных плоских клеток с большим ядром. Регенерирует плохо.

Склера - ее строение приближается к коллагеновым тканям, бедна сосуда­ ми, занимает 5/6 окружности наружной оболочки. В заднем полюсе, соответ­ ственно выходу зрительного нерва, она представлена тонкой пластинкой, про­ низанная множественными отверстиями. Это наиболее слабое место в наруж­ ной оболочке (плюс лимб) и здесь чаще всего наблюдаются разрывы ее при тупой травме, что требуется помнить при обследования больного.

Внутреннее ядро глаза

Второй по силе преломляющей средой глаза является хрусталик. Он имеет форму двояковыпуклой линзы, эластичен, прозрачен. В области экватора к нему прикрепляются тонкие волокна, идущие от цилиарного тела - циннова связка.

Передняя камера - пространство, образуется спереди роговицей, сзади ра­ дужкой, а в области зрачка - хрусталиком. Глубина ее варьирует в зависимости

Офтальмология	85

от возраста, величины роговицы и хрусталика. Самую периферическую часть передней камеры образует ее угол, через который влага передней камеры ухо­ дит из глаза. Между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика расположена задняя камера глаза. Камеры глаза соединяются меж­ ду собой через зрачок. Обмен влаги происходите них непрерывно,хотя и очень медленно. Из угла передней камеры жидкость через трабекулу попадает в шлеммов канал, а затем через водянистые вены в передние цилиарные вены.

Пространство позади хрусталика заполнено стекловидным телом, которое содержит 9 8 % воды, немного белка и солей. Несмотря на такой состав, оно не расплывается, т.к. имеет волокнистую структуру и заключено в тончайшую обо­ лочку. Стекловидное тело прозрачно. По сравнению с другими отделами глаза оно имеет самый большой объем и вес - 4 гр„ в то время как общий вес глаза составляет 7 г. Стекловидное тело принимает участие в трофике сетчатки.

Роговица, хрусталик, внутриглазная жидкость и стекловидное тело состав­ ляют диоптрический аппарат глаза, благодаря которому на сетчатке получается отчетливое изображение, необходимое для ясного зрения.

Глазное яблоко имеет почти шаровидную форму, помещается в орбите (или глаз­ нице) на жировой клетчатке, от которой оно отделено тонкой, соединительноткан­ ной теноновой капсулой. Жировая клетчатка является для глаза как бы подушкой, предохраняющей его от резких сотрясений; в ней проходят сосуды, нервы и мышцы.

Глазное яблоко снабжается кровью из глазной артерии - ветви внутрен­ ней сонной артерии. Глазная артерия проникает в орбиту вместе со зритель­ ным нервом. В орбите артерия распадается на ряд ветвей, главными из кото­ рых являются центральная артерия сетчатки, мышечные артерии, задние длин­ ные и короткие цилиарные артерии, а также слезная и медиальная артерии век.

Кровоснабжение сетчатки осуществляется системой центральной артерии ее. Она отходит от глазной артерии, проникает в толщу зрительного нерва и идет по его оси. На диске зрительного нерва артерии делится на верхнюю и нижнюю ветви, каждая из которых разделяется на височную и носовую арте­ рии. Капилляры сетчатки относятся к типу концевых сосудов без анастомозов

Ретинальная и увеальные системы кровообращения глаза более или менее самостоятельны, анастомозы между ними очень слабые и не имеют практичес­ кого значения.

Отток крови из сосудистой оболочки осуществляется через множество вен. От них отходят водоворотные вены, впадающие в вены глазницы. Вены сетчат­ ки соответствуют артериям, причем каждая артерия сопровождается только од­ ной веной. Выйдя из нерва, центральная вена сетчатки впадает в верхнюю глаз­ ную вену или, что бывает чаще, уходит в полость черепа, где впадает непосред­ ственно в sinus cavernosus. Главным коллектором крови всего глаза и глазницы является верхняя глазная вена. Она сопутствует глазной артерии и уходит из глазницы через верхнюю глазничную щель, после чего впадает в sin u s

86 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

cavernosus. Нижняя орбитальная вена проходит по нижней границе внутрен­ ней стенки глазницы и соединяется с верхней глазной веной.

Ткани глаза иннервируются длинными и короткими цилиарными нервами, содержащими чувствительные,трофические, двигательные и вазомоторные во­ локна, полученные от ветвей тройничного и глазодвигательного нервов и спле­ тения сонной артерии.

Длинные цилиарные нервы ответвляются от первой ветви тройничного нерва. Короткие цилиарные нервы выходят из цилиарного узла, расположенного в орби­ те. Цилиарный узел является периферическим нервным ганглием, клетки которого связаны с чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами.

В глазнице к длинным и коротким цилиарным нервам присоединяются сим­ патические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, не входящие в цилиарный узел. Короткие цилиарные нервы распределяются в сосудистой обо­ лочке, причем в хориоидее чувствительных нервов нет (при заболевании пос­ ледней отсутствует боль), а симпатические волокна, присоединившиеся в ор­ бите, иннервируют дилятатор радужной оболочки и цилиарное тело.

Длинные цилиарные нервы вместе с короткими нервами образуют густое не­ рвное сплетение в цилиарном теле и по окружности роговицы. От этого сплете­ ния идут чувствительные и трофические нервы в роговицу. В нее же проника­ ют и волокна от нервного сплетения в цилиарном теле, от которого идут также ветви в радужку. Поэтому при патологических процессах в одной из оболочек, например в роговице, отмечаются изменения и в радужке и в цилиарном теле, отмечается болевой синдром, светобоязнь.

ЗАЩИТНЫЙ АППАРАТГЛАЗА

Орбита и ее содержимое

Орбита, или глазница, имеет форму четырехгранной пирамиды с закруглен­ ными ребрами Основание пирамиды - ее глазничный край - обращено кпере­ ди, вершина кзади - в полость черепа. Длина переднезадней оси орбиты равна 4 -5 см, высота в области входа - 3,5 см, максимальная ширина - 4 см. Оси обеих орбит конвергируют спереди назад и снаружи внутрь.

Характерной особенностью глазниц новорожденного является превышение величины горизонтального размера над вертикальным. Меньшая глубина ор­ бит и меньшая конвергенция их осей создает порой впечатление сходящегося косоглазия. Глазница составляет около 2/3 соответствующих размеров взрос­ лого человека. Глазница площе и мельче, поэтому хуже защищает глаз ново­ рожденного от травм и создает впечатление выстояния глазных яблок. Щели глазницу детей шире из-за недостаточного развития височных крыльев клино­ видных костей. Зачатки зубов расположены ближе к содержимому орбиты. К 8 -1 0 годам анатомия орбиты приближается к взрослым людям.

Офтальмология	87

Орбиту образуют семь костей: лобная, основная, решетчатая, небная, слез­ ная, скуловая и верхняя челюсть. В орбите различают четыре стенки: верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную.

В передне-внутренней части верхней стенки заложена лобная пазуха (sinus frontalis) индивидуальных размеров. Верхняя стенка орбиты отделяет ее от пе­ редней черепной ямки и поэтому граничит с полостью черепа и мозгом. В на­ ружном углу верхней стенки есть углубление для слезной железы (fossa glandulae lacrymalis). У внутреннего края верхней стенки, на месте ее перехода во внутреннюю есть выемка или костное отверстие (incisura, или foramen supraorbitalis) - место выхода одноименной артерии и нерва.

Нижняя стенка отделяет орбиту от гайморовой полости.

Наружная стенка образована нижней поверхностью скулового отростка лоб­ ной, глазничной поверхностью большого крыла основной и основным отрост­ ком скуловой кости и отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Внутренняя стенка образована решетчатой костью, ее бумажной пластинкой, спереди слезной костью и лобным отростком верхней челюсти у вершины орби­ ты. На поверхности слезной кости есть ямка для слезного мешка (fossa sacci lacrymalis),. От нее начинается слезно-носовой костный канал, который открыва­ ется в нижнем носовом ходе на расстоянии 3-3,5 см от наружного отверстия носа. Внутренняя стенка отделяет орбиту от решетчатой пазухи. Бумажная плас­ тинка бывает очень тонкой и представлена подчас двумя слоями надкостницы и легко повреждается даже при неаккуратном высмаркивании. Повреждение этой стенки вызывает эмфизему век и реже ретробульбарной клетчатки.

Таким образом, глазное яблоко окружено придаточными пазухами носа, и их патология вносит существенный вклад в развитие глазной патологии.

Край орбиты (margo superior et inferior) плотнее ее костей и, выступая вперед, несет защитную функцию. У вершины глазницы, в малом крыле ос­ новной кости, находится круглой формы диаметром 4 мм зрительное отвер­ стие (foramen opticum), через которое в полость орбиты входит глазная ар­ терия (a. ophthalmica) и выходит зрительный нерв (п. opticus) в полость черепа (среднюю черепную ямку).

Кнаружи и книзу от зрительного отверстия, между большим и малым крылом основной кости, находится затянутая соединительной тканью верхняя глаз­ ничная щель (fissura orbitalis superior), соединяющая глазницу со средней че­ репной ямкой. Через щель проходят двигательные нервы к мышцам глаза: бло­ ковой (п. trochlearis), отводящ ий (п. abducens), глазодвигательный (п. oculomotorius) и глазничная ветвь тройничного нерва (ramus ophthalmicus n. trigem ini), симпатический корешок к цилиарному узлу, глазная вена (v. ophthalmica). При травме, опухоли средней черепной ямки сдавливаются или повреждаются эти образования и приводят к «синдрому верхнеглазничной щели»: птоз (опущение верхнего века), мидриаз (расширение зрачка), тоталь­

88 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

ная офтальмоплегия (полная неподвижность глаза), анестезия роговицы и кожи века, некоторый экзофтальм, венозный застой.

В нижне-наружном углу глазницы, между большим крылом основной кости и телом верхней челюсти, есть вторая щель - нижнеглазничная (fissura orbitalis inferior), которая соединяет глазницу с крылонебной ямкой. Нижнеглазничная щель закрыта соединительнотканной перепонкой с гладкими мышечными волок­ нами (musculus orbitalis), иннервируемыми симпатическим нервом. У человека эта мышца слабо развита, но все же она влияет на положение глаза в орбите. Повышение тонуса мышцы может быть причиной экзофтальма (выпячивание), понижение - энофтальма (западение глазного яблока). Через нижнеглазничную щель и волокна мышцы происходит венозный анастомоз нижней глазной вены с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой лицевой веной с возмож­ ным влиянием тонуса мышцы на венозное кровообращение в глазнице.

В глубине глазницы, в основной кости, есть круглое отверстие (foramen rotundum), которое соединяет среднюю черепную ямку с крылонебной и отча­ сти с орбитой. Через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris), вторая ветвь тройничного нерва.

Костные стенки ограничивают вход в глазницу (aditus orbitae), который спе­ реди закрывается тарзоорбитальной фасцией (fascia tarsoorbitalis), называемой некоторыми авторами - передней стенкой орбиты (septum orbitae). Тарзоорбитальная фасция прикрепляется к краям орбиты и хрящам век, и препятствует рас­ пространению инфекции в орбиту с век и слезного мешка, который лежит впере­ ди от нее (экстрасептально). У наружного края глазницы жировая ретробульбарная клетчатка заходи за пределы орбиты на 3 -4 мм, открываясь инфекции.

Содержимым глазницы кроме глазного яблока служат сосуды, нервы, жиро­ вая клетчатка. Последняя подобно подушке играет для глазного яблока роль амортизатора. В отличие от жировой клетчатки других участков тела орбиталь­ ная клетчатка менее подвержена атрофии, поэтому при жировой дистрофии, недоедании создается впечатление пучеглазия.

Сосудистая система глаза и глазницы. Питание глаза и глазницы происходит от глазной артерии (art. ophthalmica), ветви внутренней сонной артерии (art. carotis interna). Глазная артерия отходит от сонной в полости черепа и, прилегая к нижней поверхности зрительного нерва, проходит с ним через зрительное отверстие в орби­ ту. Там она проходит в углу между стволом зрительного нерва и наружной прямой мышцей, поворачивает кнутри, пересекает зрительный нерв сверху и на внутренней стенке орбиты распадается на концевые ветви, которые, прободая тарзоорбитальную фасцию, выходят из глазницы к векам, коже лба, носа, слезной железе, глазу. Это надглазничная артерия (art. supraorbitalis), лобная (art. frontalis), слезная (art. lacrymalis), артерии век (a. a. palpebrales superior et inferior), артерия спинки носа (art. dorsalis nasi), решетчатые артерии (art. ethmoidales). Все они могут быть назва­ ны внеглазными, так как не принимают участия в сосудистом снабжении глаза.