5 курс / Госпитальная педиатрия / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка

В итоге подчеркнем, что оптимальная микроэкология помещения крайне важна для профилактики любых заболеваний, прежде всего бронхолегочных, аллергических и патологии желудочно-кишечного тракта (Казначеева Л. Ф. и соавт., 2000).

Температурный режим помещения

Для детей первых месяцев жизни температура воздуха в помещении не должна превышать 22 С, а для детей второго полугодия жизни – 20–19 С. Для малышей старше года температурный режим закрытого помещения составляет, как и для взрослых, от 17 до 19 С. Влажность воздуха должна составлять 40–60 %. Дети плохо переносят сухой воздух, так как при этом возрастает потеря воды и легче происходит перегревание.

Исследования показали, что рост и развитие организма на ранних этапах постнатального онтогенеза существенно задерживаются, увеличивается риск формирования заболеваний, если температура среды превышает термоиндифферентную зону (Празников В. П., 1988; Казначеева Л. Ф., 1994). Для детей раннего возраста, начиная с первого года жизни, она составляет 18–22 С.

Освежение воздуха путем систематических проветриваний помещения способствует не только нормализации температурного режима помещения, но и циркуляции воздуха. В плане реабилитационных мероприятий важно учитывать то, что в раннем постнатальном периоде организму ребенка свойственны высокие энергетические затраты, значительное потребление кислорода, превышающее таковое у взрослых в 2,5 раза. В непроветриваемом, жарком помещении увеличивается содержание углекислого газа, что существенно меняет характер физиологических функций ребенка. Известно, что относительная гиперкапния существенно изменяет характер дыхания ребенка, его метаболизм (Уэст Дж. Б., 2008). Отмечено ухудшение состояния детей, длительное время находящихся в душных, редко проветриваемых помещениях (Мизерницкий Ю. Л., Царегородцева А. Д., 2006). В этих условиях у детей снижается мышечный тонус, активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, отмечается снижение аппетита, замедляется сократительная способность кишечника. Следовательно, жаркий и душный микроклимат потенцирует дисфункцию органа.

51

Восенне-зимнее время проветривание помещения необходимо проводить 4–5 раз в день, не менее чем по 10–15 мин. Наилучший способ освежения воздуха – сквозное проветривание. При этом воздухообмен осуществляется в 7 раз быстрее, чем при открытой форточке (Празников В. П., 1988). Такое проветривание устраивается, когда ребенок находится в другом помещении или на прогулке. Критерием прекращения проветривания помещения является температура воздуха, которая снижается на 2–3 С от предыдущей. Для контроля температуры воздуха удобно пользоваться электронными или спиртовыми градусниками.

Втеплое время года, когда при открытой форточке или окне температура в помещении не падает ниже заданной, их можно держать открытыми на протяжении длительного времени, даже всего дня, т. е. той части суток, при которой температура наружного воздуха существенно не изменяется. На ночь необходимо закрывать окна, поскольку в это время температура наружного воздуха, как правило, снижается, и точно проконтролировать температуру в комнате при открытом окне труднее.

Наиболее удобный способ регуляции температуры и влажности в помещениях – бытовые кондиционеры, которые автоматически регулируют температуру и влажность. Необходимость в их использовании возрастает в жаркое время года практически в любом регионе нашей страны. Не следует забывать, что кондиционеры требуют регулярного ухода и очистки.

Кардинально важным является то, что родителям следует методично указывать на патологическое влияние табачного дыма на ребенка любого возраста: курить в ближайшем окружении младенца категорически запрещается. Даже малейшее количество дыма во вдыхаемом воздухе может спровоцировать функциональные расстройства внутренних органов.

Освещение

В комнате должно быть светло, но в то же время свет не должен быть ярким и обильным, иначе он будет раздражать малыша. Особое внимание уделяют оформлению окна: необходимо использовать светлые мягкие ткани. Можно повесить прозрачную ткань (тюль), для того чтобы во время игр ребенка было больше натурального ос-

52

вещения, и плотные шторы, что бы во время сна малышу не мешал яркий солнечный свет или ночное наружное освещение.

Вопрос о том, следует ли на ночь оставлять включенным маленький светильник, зависит от предпочтений членов семьи. Наше мнение заключается в том, что в первые месяцы жизни ребенка матери будет комфортнее ночевать со слабым светом для контроля за младенцем. Искусственный свет должен быть приглушенным, поэтому ночник, настольная лампа или встроенные светильники нужно распределить по зонам, выделив ключевые моменты комнаты: кровать, столик, игровое место, полки для игрушек.

Детское место и его особенности

Как и любому члену семьи, ребенку необходима собственная кровать. В последние годы предпочтение отдается деревянной конструкции перильного типа с высокими ножками, откидывающейся или опускающейся передней стенкой, удобными подкроватными отделениями. Это позволяет родителям пеленать младенца, ухаживать за ним, не вынимая его из кроватки, размещать в ящиках чистую одежду и средства ухода. В последующие годы кровать подбирается с учетом многих факторов: наличие свободного места, индивидуальные предпочтения ребенка. Однако функциональность кровати необходима для человека в любом возрасте.

Если комната большая и очень светлая, то в первые месяцы жизни над кроваткой желательно повесить балдахин из прозрачной воздушной ткани. Это поможет ребенку почувствовать себя более защищенным. Очень важно, чтобы боковые стенки не были сплошными или завешиваемыми. Учитывая, что большую часть времени грудной ребенок находится в кровати, закрытые стенки приведут к нарушению естественной вентиляции детского ложа, а выдыхаемый углекислый газ будет активно накапливаться в нижнем слое. Как следствие, ребенок будет испытывать хронические гипоксию и гиперкапнию, которые, как указывалось ранее, неминуемо отражаются на функциональном состоянии не только желудочно-кишечного тракта, но и всего организма.

В первые месяцы жизни ребенка в кроватку кладут жесткий и ровный матрац, покрытый непромокаемой тканью, его накрывают простынкой, под голову – фланелевую пеленку, сложенную в не-

53

сколько раз, или тонкую (1–2 см) подушечку. В последующие годы ребенку потребуется также достаточно жесткий матрац и маленькая полужесткая плоская подушка из материала, хорошо впитывающего влагу. Лучшими считаются подушки и одеяла эргономичной формы из перфорированного латекса, этерлона, холлофайбера.

Одежда

Предпочтительно использовать натуральные, хорошо стирающиеся материалы (хлопчатобумажные ткани, трикотаж, шерсть). Практика свидетельствует, что не следует одевать ребенка в одежду из тканей, ухудшающих вентиляцию кожи: полиамид, нейлон, акрил

идр. Стирают детское белье обычным (хозяйственным, детским) мылом или специализированными детскими моющими средствами без отдушек и запаха, например Arau. baby (Япония), многократно прополаскивают белье.

Одежда должна защищать ребенка от потери тепла, но в то же время не вызывать перегревания и не стеснять движений. Если малыш вспотел, то необходимо его переодеть. Доношенного новорожденного обычно первые 2–3 дня пеленают с руками, в последующем руки оставляют свободными. Тугое пеленание, особенно при функциональном запоре, ни в коем случае не применяют: ребенок должен свободно совершать движения (Денисов М. Ю., 2010). На ночь после купания малыша лучше пеленать с руками, на голову надеть чепчик. На 3–4-й нед. жизни, а иногда и раньше, ребенку надевают ползунки или комбинезон.

Подгузники и специальные трусики советуем применять только по необходимости (на прогулке, при посещении врача и др.). При этом надо следить, чтобы размер подгузника соответствовал возрасту и массе тела ребенка, а клапан застегивался неплотно, не сдавливая живот, пальцы матери должны легко проникать под клапан. Плотное застегивание является фактором сдавливания органов брюшной полости и, как следствие, формирования функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Для ухода за детьми первых лет жизни пригодны любые подгузники, но современные трехслойные одноразовые изделия имеют ряд преимуществ (растягивающиеся боковинки, дополнительный слой в зоне половых органов

ит. д.). Использование одноразовых подгузников последних версий позволяет позволяет учитывать анатомо-физиологические особен-

54

ности мочеполовых органов и возраст детей. Максимальное время, которое малыш может пробыть в одном подгузнике – не более 3 ч.

В первые месяцы нижняя распашонка и чепчик надеваются наизнанку, чтобы швы не травмировали кожу и не сдерживали движения. Если на коже живота остается след от резинки или клапана, это означает, что одежда одета слишком плотно, приводя к повышению внутрибрюшного давления. При всех функциональных заболеваниях органов пищеварения это недопустимое явление. Считаем, что больной ребенок практически всегда должен находиться со свободным животом, а покрывающая одежда – защищать кожу, не стесняя движений.

При запорах у детей довольно часто отмечаются опрелости анальной области и мацерация кожи, формируется пеленочный дерматит. Поэтому режим «проветривания» этой части тела должен превалировать: необходимо использовать свободные ползунки только из многократно стиранной хлопчатобумажной ткани, хорошо впитывающей влагу, оставлять ягодичную область обнаженной несколько раз в день, не применять без нужды подгузники и синтетические трусики.

Организация полноценного сна

Роль сна в реабилитации пациентов с функциональными заболеваниями тех или иных систем человеческого организма невозможно переоценить. Большинство людей проводят во сне около трети своей жизни, он обеспечивает полное функциональное восстановление всего организма. В разные возрастные периоды продолжительность сна значительно колеблется (табл. 2). Одним детям нужен более продолжительный сон, другим – относительно короткий, но частый. Некоторые подвижные дети отказываются от дневного сна уже к 2–3 годам жизни, но большинству спать днем необходимо до поступления в школу.

Продолжительность ночного и дневного сна у больных обязательно должна превышать на 10–15 % физиологическую потребность для лиц разного возраста, учитывать особенности их нервнопсихического реагирования и общего состояния здоровья (табл. 2). Так, для пациентов в раннем и дошкольном возрасте обязателен как ночной, так и дневной сон, независимо от посещения ребенком дошкольного образовательного учреждения. В яслях и детском саду

55

Таблица 2. Примерная продолжительность сна у детей разного возраста, ч

Возраст	Дневной сон	Ночной сон	Итого
Новорожденный	–	–	20–22
3–6 мес	–	–	16–20
6–12 мес	–	–	14–18
1–3 года	2–3	10–12	12–15
3–4 года	2–2,5	10	12–12,5
4–5 лет	2	9–9,5	11,5
5–7 лет	1,5–2	9,5–10	11–11,5
7–10 лет	–	10–11	10–11
10–12 лет	–	9–10	9–10
12–14 лет	–	9–9,5	9–9,5
14–17 лет	–	8–9	8–9

дневной сон не представляет трудностей. Но в том случае, если ребенок неорганизован или посещает группу кратковременного пребывания, отдых днем должен быть организован в домашних условиях, обычно через 30–40 мин после обеда. Сокращать или тем более ликвидировать дневной сон ни для здоровых, ни больных детей недопустимо.

Полноценный ночной сон особенно важен для больных любого возраста; он составляет основу лечебно-охранительного режима, даже если клиническая симптоматика болезни нивелирована. При ночном кормлении матери следует вести себя как можно тише: поменьше разговоров, минимум света и зрительного контакта с малышом. При дневных кормлениях, напротив, необходим темперамент, чаще следует подносить ребенка к окну, на дневной свет, громче и веселее с ним разговаривать. Уже во втором полугодии жизни, когда продолжительность сна значительно сокращается, время отхода к ночному отдыху рекомендуется организовывать в пределах от 21:00 до 22:30. Обычно это время совпадает с последним кормлением грудью или смесью. Отношение к ночным кормлениям различно при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, этому вопросу мы уделим внимание в разделе о лечебном питании.

Наше мнение сводится к тому, что за час-полтора до отхода ко сну с ребенком не следует организовывать активных подвижных

56

игр, просмотр развлекательных телепередач или другим способом активизировать его психическую сферу. Хронобиологическая активность к моменту укладывания должна быть минимальной.

Для спокойного сна малышу необходимо создать соответствующие условия. Быстрому засыпанию способствует сохранение привычной обстановки при укладывании. По истечении нескольких первых месяцев жизни матери следует постепенно отказываться от организации сна младенца в своей постели. В первое время это необходимо и даже обоснованно (Фатеева Е. М., Гмошинская М. В., 2009): мать четко реагирует на призывы младенца, соблюдает принципы вскармливания по требованию. В последующем, во второмтретьем полугодии жизни, привыкнув ко сну в постели матери, малыш уже не хочет ложиться в свою кровать, плачет, протестует и, действительно, не засыпает, пока родители не сдадутся. Эта ситуация поддерживается избыточной опекой родителей, боящихся, что малыш несмышленый, во сне он может упасть, удариться, «у него может заболеть живот, а мы не увидим, как он плачет» и т. д. Психологи сходятся во мнении, что это – вариант «родительского эгоизма», не допускающий самостоятельности ребенка (Слободская Е. Р., 2004). Эти явления закономерно укладываются в патогенез психосоматического заболевания, развивающегося у пациента. Исправлять такую ситуацию, тем не менее, следует не одномоментно, а постепенно приучая малыша засыпать только в своей колыбели, избегая стрессовых ситуаций. Сначала можно одному из родителей, например отцу, лучше постоять возле кроватки на период засыпания, постепенно сокращая это время; в последующем стереотип отхода ко сну будет формироваться в правильном направлении.

У каждого ребенка в семье должна быть своя постоянная кровать, ночное белье, удобная подушка и одеяло. Помещение, где спит ребенок, должно хорошо проветриваться, температура воздуха не должна превышать 18–20 С. Особенно быстро засыпают и крепко спят дети на свежем воздухе: летом в полутени, зимой на безветренной стороне веранды или балкона.

Уже с первого года жизни надо приучать ребенка спать попеременно то на одном, то на другом боку, на спине и животе, не накрывать одеялом с головой. Родители должны также следить за тем, чтобы старшие дети не спали, свернувшись «калачиком». При пато-

57

логии пищеварительного тракта исследователи считают, что лучше засыпать на животе либо правом боку, тем самым позволяя органам пищеварения находиться в свободном состоянии в брюшной полости, не воздействуя на крупные вегетативные узлы на ее задней стенке (Витебский Я. Д., 1991; Денисов М. Ю., 1993). Такое положение тела дает возможность восстановить функции. Вот почему поздний вечерний и, тем более, ночной прием пищи противопоказан как для здоровых, так и больных лиц.

Надо иметь в виду, что при благоприятных условиях не все люди засыпают одинаково быстро. Один ребенок, прикоснувшись головой к подушке, тут же засыпает, а другой долго вертится с боку на бок, крутит головой, а то и хнычет. Эти различия определяются наследственными особенностями нервно-психической сферы реагирования человека. Замечено, что быстро засыпают уравновешенные дети, значительно медленнее – легковозбудимые.

Нам также приходилось сталкиваться с ошибочной позицией некоторых родителей (преимущественно отцов), будто у детей с раннего детства надо «воспитывать силу воли»: спать при свете, включенном телевизоре. Известно, что человек внешне может не реагировать на яркий свет и громкий звук (это называют «токсическим шумом»), однако раздражители все равно воспринимаются головным мозгом, и сон становится неполноценным в силу вегетативной дискоординации (Вейгн А. М., Хехт К., 1989; Вейн А. М., 2000). Не следует прибегать в семье и к другой крайности – спать только при абсолютной тишине и в темноте. Когда ребенок спит, разговаривать можно вполголоса, свет не должен падать на его лицо. Телевизор или музыкальный центр можно использовать в другом помещении. Тревожен сон и тех детей, которых приучили засыпать под колыбельную песню или при молчаливом присутствии взрослого. Даже в грудной период малыш просыпается, чтобы проверить, не оставили ли его одного. Обнаруживая отсутствие взрослого, начинает хныкать и даже активно плакать, требуя восстановления статус кво.

Пребывание на открытом воздухе (прогулки)

Это наиболее эффективный вид отдыха, обусловленный повышенной оксигенацией крови, восполнением ультрафиолетовой недостаточности, позволяющий обеспечить закаливание организма

58

и увеличение двигательной активности (Силаев А. А. и соавт., 2008). Известно, что кишечник наиболее чувствителен к кислородному и ультрафиолетовому голоданию, отвечая при этом нарушением своих функций (Фролькис А. В., 1991; Витебский Я. Д., 1991). Вот почему важны регулярные прогулки на открытом воздухе для детей любого возраста, страдающих как воспалительной, так и функциональной патологией органов пищеварения. Лучшим вариантом будет пребывание на открытом воздухе в парке либо за городом, но никак не в пределах загазованных улиц. В теплое время года все прогулки проводятся на открытых пространствах, а во время дождя под навесом.

Прогулки, сон на воздухе могут быть назначены детям в летний период спустя 1–2 нед. после выписки из родильного дома. Начинать гулять с ребенком необходимо в сухой и теплый, не дождливый день; в холодное время года – при температуре воздуха не ниже –5 С. Продолжительность первой прогулки летом – 15 мин, в холодное время года – 10 мин. Время прогулки увеличивается сначала на 5, далее 10–15 мин в день. Во время прогулки детей грудного возраста носят на руках либо возят в коляске. Некоторые мамы считают, что ребенку на руках удобнее и теплее. Но держать малыша на руках утомительно, и такая прогулка длится обычно недолго. Современные детские коляски позволяют продлить время прогулки, привлечь к этой «работе» отца или других членов семьи.

Больной ребенок нуждается в прогулке больше, чем здоровый. Свежий воздух – необходимая составная часть лечебных мероприятий. Продолжительность прогулок в теплое время года может быть по 2–2,5 ч 2–3 раза в день ежедневно. В холодное время года ребенка выносят на воздух на период от 30 мин до 2 ч 1–2 раза в день. Адаптировать ребенка к низкой температуре среды необходимо постепенно. Для этого предварительно целесообразно устраивать комнатные прогулки. С этой целью одевают ребенка в соседнем помещении, как для прогулки на открытом воздухе, а в комнате открывают форточку или фрамугу или выносят младенца на лоджию дома. При этом температуру в помещении снижают постепенно. Для этой цели необходимо измерять ее, пользуясь комнатным термометром.

59

Детей в возрасте до 3 мес на прогулки не выносят, если температура воздуха ниже –10 С; детей в возрасте 3–6 мес – при температуре ниже –12 С. Для детей старше 6 мес прогулки проводятся при температуре не ниже –15 С в безветренную погоду. Детям старше 1–1,5 лет необходимо гулять на воздухе не менее 2 раз в день по 2,5–3 ч. В холодное время года прогулки должны проводиться при температуре воздуха не ниже –15–16 С. Наиболее целесообразно проводить прогулки, сочетая их с игровой или познавательной деятельностью.

В условиях Сибири и в северных регионах страны зимой не всегда можно гулять на открытом воздухе из-за очень низких температур. Прогулки могут быть устроены на застекленной лоджии при открытых фрамугах. Температура воздуха при этом снижается до –5–10 С, что вполне благоприятно, отсутствуют порывы ветра. До момента прогулки на лоджии матрац из коляски или кроватки должен иметь комнатную температуру, а не храниться на улице. К сожалению, ультрафиолетовое излучение не проникает через стекло, что может способствовать развитию дефицита витамина D. Для профилактики рахита, который является одним из основных факторов развития мышечной гипотонии, усиливающей проявления функционального заболевания (Денисов М. Ю., 2011), предпочтителен сезонный прием препарата водорастворимого колекальциферола, например аквадетрим.

Перед прогулкой надо проверить, сухой ли ребенок, при необходимости переодеть его. Уличная одежда зависит от погоды и сезона, но одевать младенца следует так, чтобы он мог двигаться. Для малыша очень вредно плотное закутывание в несколько одеял, когда верхний угол одного из них закрывает лицо. В этих условиях затрудняется нормальное кровообращение, невозможно глубокое дыхание. Выдыхаемый воздух скапливается под одеялом и не успевает обмениваться. Не следует забывать, что плотное «задраивание» детской коляски из-за страха сквозняков также приводит к гиперкапнии, а не к насыщению организма кислородом.

Детей первых месяцев жизни удобнее всего выносить на прогулку в специальном конверте. Он теплый, хорошо впитывает влагу, не стесняет движений. Одеяло также не следует стягивать туго. Если позволяет погода, младенца можно одеть в теплую кофту с зашитыми рукавами. Установлено, что прогулка и сон на свежем воздухе

60