5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 101

психотерапевту в перспективе стать настоящим клиницистом и, работая в медицине, не испытывать чувства вины за собственную специальность, которая каждый раз значительно усиливается после очередной клинической конференции.

Основное недовольство противников концепции клинической психотерапии тоже вполне объяснимо: адептам «окончательного анализа», «просветляющего гештальта» или «тотального бихевиоризма» психологически трудно согласиться с необходимостью серьезного пересмотра своих привычных психотерапевтических систем, в горячей поддержке которых клиническая психотерапия начинает подозревать привычные когнитивные схемы.

Клиническая психотерапия является составной частью медицины. Это означает, что весь обширный массив эмпирически востребованных психотерапевтических методов должен быть проанализирован исходя из принятой в медицине системы критериев обоснованности и эффективности. Сама же клиническая психотерапия не является ни в коем случае очередным новым методом психотерапии, а представляет собой скорее методическую систему организации, управления, оценки качества и эффективности психотерапевтической помощи.

К базовым принципам клинической психотерапии можно отнести, во-первых, стремление к научной обоснованности, во-вторых, профессиональную ответственность, в-третьих, управляемость и организованность.

Возможности научного обоснования клинической психотерапии

Клиническая психотерапия может рассматриваться в качестве формирующейся медицинской науки. Движение к научному оформлению клинической психотерапии, конечно, не предполагает обоснования ее в качестве классической науки. Возможно, она может явиться медицинской наукой нового типа — ярким представителем постнеклассических наук в медицине, где исследователь (как субъект познания), как минимум, принимает участие в определении предметной ее области и формировании научного результата. Однако, любые результаты, полученные с учетом этой ее особенности, конечно же, не должны противоречить уже существующим «классическим» научным данным медицины, полученным в результате физиологических, биохимических и биогенетических исследований. Еще одним важным следствием определения клинической психотерапии как формирующейся постнеклассической науки является ее принципиальная толерантность к любым другим системам психотерапии — клиническая психотерапия и не берет на себя ответственность предписывать представителям различных психотерапевтических школ правила и ориентиры. Более того, клиническая психотерапия каждую психотерапевтическую идею воспринимает как потенциальный ресурс собственного развития — а значит и совершенствования психотерапии в медицине.

Сдругой стороны, клиническая психотерапия намерена совершить научный скачок

—превратиться в постнеклассическую науку по «правилам» фазового перехода, описанным этой же научной парадигмой, без промежуточных ступеней, не «континуально». Это предполагает, что клиническая психотерапия становится медицинской наукой, а все другие психотерапевтические системы остаются эмпирическими областями знания на границе медицины, психологии и философии. Если, например психотерапия гуманистической парадигмы более комфортно себя чувствует в рамках гуманитарного знания — это дело гуманистических психотерапевтов. Но включение гуманистической психотерапии или ее элементов в клиническую парадигму должно привести к ее видоизменению для решения медицинских задачи, с определением показаний и противопоказаний, а также с оценкой

102	Клиническая психотерапия в наркологии

психосоциальных механизмов и мишеней воздействия с целью лечения или реабилитации расстройств.

Еще одной важной стороной научного определения клинической психотерапии становится научный субъективизм — использование языка в психотерапии пересматривается и будет «объективизироваться» за счет важной составляющей клинической психотерапии — клинической лингвистики, которая наряду с пограничной психиатрией и клинической психологией становится одной из ее неотъемлемых составляющих. Это может, конечно, смутить клинических психологов, которые раньше не без оснований подчеркивали значимость исключительно психологических основ психотерапии, которая фактически и сегодня часто рассматривается как метод психологического лечения.

Сами же научные основания клинической психотерапии как постнекласической медицинской науки еще только начинают вырисовываться, но уже видны задачи по ее научному оформлению: придется переосмыслить системный подход, потому что в основе постнеклассического научного знания лежат удивительные по своим качествам, сложные системы, возникающие из хаоса, способные к самоорганизации и целеполаганию; причинно-следственные соотношения с равной силой могут работать из прошлого в будущее и наоборот. Потребуется пересмотреть и основы психотерапевтической интервенции — сложные системы (такие как личность, например) чрезвычайно устойчивы к внешнему воздействию, с одной стороны, и предполагают проведение длительного курса психотерапии, но одновременно с этим в особых состояниях становятся способными к изменениям в результате сверхслабого воздействия. Возможно, с этих позиций мы сможем дать, наконец, научное объяснение причинам удивительной и практически равной эффективности долговременных и краткосрочных форм психотерапии.

Профессиональная ответственность как характеристика клинической психотерапии

Под профессиональной ответственностью мы имеем в виду определяющую результат деятельность специалиста, который имеет право на врачебную ошибку, как и любой врач, но также как и любой врач при выборе метода психотерапии должен руководствоваться не личными предпочтениями и пристрастиями, а обоснованным назначением различных компонентов психотерапевтической программы для лечения конкретного пациента.

Обоснованное назначение компонентов индивидуальной психотерапевтической программы определяется системой психотерапевтических мишеней, учитывающей показания и противопоказания с учетом:

1)клинического состояния пациента, обратившегося за психотерапевтической помощью;

2)его личностными и психологическими особенностями;

3)уровнем социально-психологической адаптации в конкретной клинической ситуации;

4)особенностями психотерапевтического контакта и характера функционирования диады «психотерапевт-пациент»;

5)а также доказанными возможностями выбираемого психотерапевтического метода.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 103

Клинико-психотерапевтический анализ всех этих групп факторов может определить показания к выбору основного психотерапевтического метода на конкретном этапе лечения, необходимые формы (индивидуальная, семейная, групповая) психотерапии, а также применение вспомогательных методов психотерапии, психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии.

Эта идея, с одной стороны, проста и на практике принимается большинством современных психотерапевтов, но теоретические основания для сочетания психотерапевтических инструментов разработаны недостаточно. Одним из серьезных ограничений по применению в клинике «монометодической» психотерапии является претензия практически всех «крупных» психотерапевтических методов на роль панацеи: из ге- штальт-терапии, например, никогда не родится обоснование в необходимости назначения курса динамической психотерапии и наоборот.

Клиническая психотерапия формулирует подход с позиции достижения результата, ее интересует исключительно клиническая эффективность воздействия, поэтому в ее основе лежат не сами методы психотерапии, а возможность их сочетанного применения для решения конкретных задач в структуре индивидуальной психотерапевтической программы лечения конкретного пациента.

Управляемость и организованность психотерапевтическим процессом

Третий принцип предполагает не только научную обоснованность организационного обеспечения психотерапевтического процесса, но и признание того факта, что организационные аспекты и сопровождающие лечебный процесс мероприятия (клинический и клинико-психотерапевтический разборы, супервизия и др.) прямо влияют на психотерапевтическое взаимодействие врача и пациента, а не только являются источником информации о нем.

В заключение следует особо отметить, что реализация данных трех принципов в настоящее время сталкивается с большим недостатком научной информации. Это, однако, не должно вызывать искушения отказаться от медицинской модели психотерапевтической помощи. Просто перед нами стоит множество задач, в том числе и по организации научных исследований.

Разработка и реализация программ психотерапии для пациентов с зависимостями с позиции клиникопсихотерапевтического подхода

Для разработки и реализации программы психотерапии при лечении болезней зависимости в настоящее время предлагается подход, изложенный в настоящем издании, а его отдельные главы посвящены облегчению реализации ее отдельных элементов. Реализовать на практике клинико-психотерапевтический подход может врач-психотера- певт при участии полипрофессиональной бригады.

Особенности подготовки врача-психотерапевта для работы в наркологии

Врач-психотерапевт должен иметь хорошую клиническую подготовку в области психиатрии и наркологии, иметь современные представления об этиопатогенетических механизмах болезней зависимости, владеть навыками построения эффективного

104	Клиническая психотерапия в наркологии

психотерапевтического контакта с пациентами, страдающими зависимостями, уметь на практике реализовывать клинико-психотерапевтический подход к психотерапии болезней зависимости, иметь хорошую подготовку к работе в условиях полипрофессиональной бригады, быть специалистом и успешно применять избранные психотерапевтические методы, позволяющие осуществлять симптомо-, личностно- и социоцентрированную психотерапию, а также владеть способами создания и управления различными вариантами психотерапевтической среды. Это означает, что для работы в области наркологии врач-психотерапевт, уже имеющий сертификат по специальности «Психотерапия» (после обучения по программам переподготовки по специальности «Психотерапия» на базе высшего медицинского и послевузовского образования по специальности «Психиатрия» или «Психиатрия-наркология») должен пройти дополнительную подготовку для работы с наркологическими больными. С нашей точки зрения, только такая подготовка позволит врачу-психотерапевту реализовать на практике клинико-психотерапевтической подход для наркологических пациентов.

Последовательность действия врача-психотерапевта при разработке и реализации программ психотерапевтического лечения наркологических больных

Для разработки и реализации программ психотерапевтического лечения наркологических больных врач-психотерапевт должен реализовать следующую последовательность профессиональных психотерапевтических действий.

1. Провести всестороннее клиническое и клинико-психологическое изучение пациента, обратившегося за психотерапевтической помощью. На этом этапе взаимодействия с пациентом, страдающим зависимостью, врач-психотерапевт фактически осуществляет диагностические действия врача-психиатра и врача психиатра-нарколо- га, совмещая их с психотерапевтическими технологиями создания и управления психотерапевтическим контактом.

Психотерапевтический контакт является очень важным компонентом начального этапа лечения в связи с тем, что его качество в значительной мере определяет успех дальнейшей работы. Врачу-психотерапевту фактически нужно мотивировать пациента к сотрудничеству, имея в виду личностные задачи психотерапии, при которой психотерапия может быть эффективна только при собственной готовности и мотивированности пациента к преодолению зависимости.

Отличие диагностических задач начального этапа лечения врача-психотерапевта от работы врачей других специальностей заключается в глубоком изучении личности пациента, детальном анализе всех возможных этиопотогенетических, психологических и социальных механизмов, играющих роль при возникновении зависимости в конкретном случае.

При необходимости для выявления и анализа роли различных психологических и психосоциальных факторов, принимающих участие в формировании зависимого поведения, приглашаются врачи других специальностей, медицинский психолог и социальный специалист, а также проводятся параклинические исследования. Участие полипрофессиональной бригады на диагностическом этапе лечебно-реабилитационной программы позволит верифицировать клинический диагноз и сформулировать функциональный диагноз.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 105

Еще одной особенностью психотерапевтической диагностики является детальный анализ семейной системы, в которую включен пациент, в связи с доказанной ролью факторов созависимости.

2.Полученные в результате такой комплексной психотерапевтической диагностики данные позволяют определить перечень необходимых для эффективного психотерапевтического лечения возможных мишеней психотерапии. В дальнейшем должна быть произведена оценка их значения, последовательность психотерапевтического воздействия на отдельные мишени психотерапии.

3.Анализ отдельных этиопатогенетических факторов расстройства и мишеней психотерапии позволяет врачу психотерапевту сформулировать психотерапевтическую гипотезу конкретного случая заболевания.

4.С позиции созданной психотерапевтической гипотезы осуществляется разработка общего содержания и отдельных компонентов индивидуальной психотерапевтической программы, которая позволит уточнить состав полипрофессиональной бригады специалистов, выбрать основной психотерапевтический метод, вспомогательные психотерапевтические методы, другие мероприятия психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии.

5.Следующим шаг диагностической работы проводится уже в условиях уточненного состава полипрофессиональной бригады. Предполагаемая индивидуальная психотерапевтическая программа верифицируется с учетом принятых в настоящее время в современной наркологии этапов лечебно-реабилитационного процесса.

5.Созданная и верифицированная таким образом индивидуальная психотерапевтическая программа уточняется с учетом возможности конкретного лечебно-реабили- тационного учреждения, а также возможностей ее реализации в нескольких наркологических или психотерапевтических учреждениях конкретной территории обслуживания.

6.В дальнейшем полипрофессиональная бригада приступает к реализации утвержденной индивидуальной психотерапевтической программы, возможности которой закрепляются специальной психотерапевтической процедурой психотерапевтического контракта с пациентом и ее семьей.

7.Воплощенная таким образом в психотерапевтический контракт индивидуальная психотерапевтическая программа реализуется. Для ее эффективной реализации проводятся периодические встречи полипрофессиональной бригады, осуществляются супервизорские мероприятия, клинико-психотерапевтические и клинические разборы случая. При необходимости программа лечения пересматривается, перезаключается психотерапевтический контракт.

Особенности психотерапевтического контракта при работе с наркологическими пациентами

Разработанная система психотерапевтического контракта (ПК) позволяет учитывать различные факторы, определяющие качество участия наркологических пациентов в программах психотерапевтического лечения, таких как внутренняя картина болезни, особенности мотивации, особенности взаимодействия с микросоциальным окружением, тяжесть состояния пациента и выбор соответствующего вида помощи, определение ожидаемого результата и др.

ПК направлен на повышение эффективности лечения и большую свободу для пациента в выборе стиля взаимодействия с врачом-психотерапевтом, ведущего мето-

106	Клиническая психотерапия в наркологии

да психотерапии и содержания индивидуальной психотерапевтической программы (ИПП). В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Освоение алгоритма ПК помогает специалисту подбирать в индивидуальную психотерапевтическую программу те психотерапевтические методы и формы психотерапии, которые в том числе определяются мотивацией и готовностью самого пациента, что способствует повышению качества проводимой психотерапии.

Предлагаемый алгоритм «заключения психотерапевтического контракта» для пациентов с зависимостями имеет значение для повышения эффективности созданной для конкретного пациента индивидуальной психотерапевтической программы в рамках выбранной модели психотерапевтической помощи.

Определение и общие положения

Психотерапевтический контракт представляет собой систему взаимных соглашений между пациентом и психотерапевтом, отражающих общее понимание причинных механизмов зависимости, содержательного наполнения психотерапевтического взаимодействия (форм и методов психотерапии), а также целей психотерапевтического вмешательства. Психотерапевтический контракт основан на четком разделении и принятии ответственности врачом-психотерапевтом и пациентом, согласованном распределении прав и обязанностей между участниками психотерапевтического процесса.

Временные рамки для достижения такой договоренности, в зависимости от готовности пациента к психотерапии, выраженности болезненных расстройств, особенностей мотивации к участию в психотерапии варьируют от нескольких минут первой психотерапевтической встречи до заключительной сессии диагностического этапа ИПП. На протяжении всего психотерапевтического процесса ПК регулярно верифицируется и уточняется врачом-психотерапевтом и пациентом.

Кроме того, процедура заключения психотерапевтического контракта может рассматриваться в качестве психотерапевтической техники начального этапа взаимодействия врача-психотерапевта и пациента и имеет свое лечебное значение.

В таблице 1 представлены факторы, превращающие ПК в психотерапевтическую интервенцию.

Таблица 1.

Действующие факторы ПК как психотерапевтической интервенции

Сферы действия терапевтических Действующие факторы: механизмов ПК:

1.Когнитивная —Получение пациентом информации о своей болезни и о пред-

стоящем психотерапевтическом лечении;

—получение врачом информации о концепции болезни и (или) страдания, имеющейся у пациента;

—возможность коррекции внутренней картины болезни либо учет имеющейся у пациента ВКБ.

2.Эмоциональная —Возникновение эмоционально теплого и тесного контакта

между врачом и пациентом;

—эмоциональная поддержка;

—эмпатия (сопереживание).

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 107

Сферы действия терапевтических Действующие факторы: механизмов ПК:

3.Мотивационно- —Учет ожиданий пациента относительно взаимодействия с пси-

поведенческая

хотерапевтом и проводимого лечения;

—учет характера мотивации пациента;

—коррекция мотивации пациента;

—обсуждение и согласование с пациентом целей, задач и основных принципов предстоящей психотерапии.

Вряде случаев заключение ПК проблематично в силу активности патогенетически значимых для зависимости неэффективных психологических механизмов — вторичной выгоды и психологических защит. В таких случаях достижение соглашения между пациентом и психотерапевтом в виде ПК становится сутью первого этапа психотерапевтического процесса.

Заключение психотерапевтического контракта обеспечивает адекватное содержание начальной психотерапевтической ситуации: пациент и врач-психотерапевт принимают на себя достаточную для достижения клинического эффекта и адекватную собственной компетенции ответственность.

Вобщем виде это принятие на себя поведенческих обязательств и/или ограничений по отношению к планируемому психотерапевтическому процессу.

Снижение уровня эмоционального напряжения у пациента в силу соответствия предлагаемого контекста медицинской модели помощи — непременный критерий успешности применения алгоритма ПК.

Вслучае достижения общего соглашения создается общее психотерапевтическое пространство — все участники процесса разделяют взгляд на причину расстройства и стратегию и тактику вмешательства, принимают оговоренные способы взаимодействия.

Психотерапевтический контракт создает условия для включения практически любого способа коммуникации в психотерапевтическую интервенцию (от директивных, характерных для поведенческого направления до партнерских, гуманистически ориентированных). Некорректно заключенный ПК приводит к рассогласованности когнитивных составляющих мотивационных схем пациента и врача-психотерапевта.

Втаблице 2 приводятся основная структура психотерапевтического контракта.

			Таблица 2.
	Структура психотерапевтического контракта
Компонент ПК		Содержание	Результаты согласования
Идентификация па-		Процесс определения субъекта	Варианты: личность обратив-
циента		психотерапевтического вмеша-	шегося за психотерапевтичес-
		тельства	кой помощью, семья, группа,
			микросоциальное окружение
			идентифицированного пациен-
			та, отказ в психотерапии

108		Клиническая психотерапия в наркологии
Компонент ПК	Содержание		Результаты согласования
Контекстная мотива-	Идентификация и при необхо-		Первоначальное снижение
ция пациента	димости коррекция целеполага-		уровня эмоционального напря-
	ющих, смыслообразующих и по-		жения, связанное с ожиданием
	будительных мотивов пациента		профессиональной помощи
Идентификация за-	Активное прояснение жалоб		Варианты: психологическая
проса	пациента, идентификация		проблема, симптомы и синдро-
	клинико-психологических осо-		мы расстройства, сложности в
	бенностей пациента, личностно-		межличностных отношениях,
	значимых аспектов психотрав-		субъективно трудная микросо-
	мирующей ситуации		циальная ситуация
Согласование заказа	Идентификация границ компе-		Варианты: психотерапевтичес-
	тенции психотерапевтического		кая лечебная модель, фармако-
	вмешательства как медицинской		терапевтическая (биологически
	помощи личностно-опосредо-		ориентированная) лечебная
	ванными психологическими		модель
	средствами
Согласование внут-	Активное прояснение и согла-		Варианты: неконструктивные
ренней картины	сование первичной гипотезы о		поведенческие стереотипы
болезни пациента с	психологических (личностных)		и/или отсутствие необходимого
выбранным направ-	механизмов, участвующих в па-		навыка, неосознаваемый внут-
лением психотерапев-	тогенезе		риличностный конфликт, неот-
тического вмешатель-			реагированные чувства и/или
ства			потребность в эмоциональной
			поддержке, экзистенциальные
			проблемы
Определение модели	Согласование с пациентом		Варианты: симптом-центриро-
психотерапевтичес-	основного вектора психотера-		ванная модель, личностно-цен-
кой помощи	певтического вмешательства		трированная модель, социо-
	(модели психотерапевтической		центрированная модель
	помощи)
Выбор основного	Согласование с пациентом		Определение обязанностей
и вспомогательных	основных и вспомогательных		и/или ограничений врача-
методов и форм пси-	элементов индивидуальной пси-		психотерапевта и пациента по
хотерапии	хотерапевтической программы		отношению к психотерапевти-
			ческому процессу
Согласование дли-	Соотнесение выбранных форм		Варианты: однократная кон-
тельности и органи-	и методов психотерапии с орга-		сультация, краткосрочная
зационных условий	низационными возможностями		психотерапия, долгосрочная
психотерапевтичес-	врача-психотерапевта и паци-		психотерапия
кой помощи	ента
Определение крите-	Итоговое согласование с паци-		Варианты: снижение уровня
риев прекращения	ентом целей психотерапевтичес-		эмоционального напряжения,
(окончания) психоте-	кого процесса		редукция симптоматики, субъ-
рапии			ективно значимые личностные
			изменения, коррекция межлич-
			ностных отношений, улучше-
			ние социальной адаптации

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 109

Особенности структуры мотивации к психотерапии пациентов с зависимостями

1.Сфера целеполагания пациентов с зависимости, обращающихся за помощью, имеет ряд специфических особенностей, которые необходимо учитывать при реализации алгоритма психотерапевтического контракта. Чаще всего цели, которые ставят перед врачом больные с зависимостью, относятся к категории симптоматических («хочу избавиться от влечения к алкоголю») или диагностических («не понимаю, что со мной происходит»). В то же время, симптом как таковой не соответствует компетенции вра- ча-психотерапевта в связи с отсутствием прямого (не опосредованного личностными механизмами) инструмента воздействия. Пациенты ставят эти цели именно перед психотерапевтом, а не перед самим собой, проводя аналогию с обращением к врачу соматического профиля. В этом случае психотерапевт занимает директивную позицию по отношению к пациенту (т.н. «контакт по типу психотерапевтического руководства»). Психотерапевтический контракт, в его качественном исполнении, должен быть понятен пациенту в том числе с точки зрения смысла.

2.Смыслообразующие мотивы. Смысл является важной составляющей частью мотивационной системы человека, толкающей его к определенным поступкам. Таким образом, одним из основных вопросов при заключении ПК становится вопрос «Для чего я это делаю?». В частности, каждый шаг или взаимодействие между пациентом и терапевтом должен быть максимально осознан, будь то отдельная техника психотерапевтического метода, клиническая беседа или заполнение бланков опросника. Такая активная позиция позволяет пациенту и психотерапевту стать партнерами по преодолению зависимости.

3.Побудительная мотивация тоже является частью мотивационной системы. Для пациентов с зависимостями эта сфера, как правило, наиболее сохранна и активна. Это явственно следует уже из одного факта обращения больного или его семьи за соответствующей помощью.

В таблице ниже описаны принципиальные характеристики, свидетельствующие о качестве заключения ПК.

Таблица 3.

Критерия качества заключенного психотерапевтического контракта

	Компоненты психотерапевти-	Содержание
	ческой мотивации

1.Готовность пациента к восКонтекст взаимодействия врача и пациента позволяет

приятию любых ситуаций в	любые события в процессе психотерапевтического
процессе психотерапии как	взаимодействия превращать в терапевтические интер-
части психотерапевтического	венции:
процесса	—ролевые отношения;
	—собственно технические приемы психотерапии;
	—содержание и процесс взаимоотношений;
	—временные рамки;
	—«плата» за психотерапию
	и др.

110		Клиническая психотерапия в наркологии
	Компоненты психотерапевти-	Содержание
	ческой мотивации

2.Готовность пациента к посРечь идет о самостоятельном стремлении пациента к

тупкам	погружению в психотерапевтический процесс, о внут-
	ренней системе мотивации к совершению ряда дейс-
	твий, необходимых для достижения терапевтических
	целей

3.Готовность пациента к измеЛюбая качественная психотерапия, независимо от

нениям	направления, предполагает изменения в той или иной
	сфере жизни больного. Поэтому пациент перед нача-
	лом лечения должен знать и принимать все возможные
	последствия своего участия в психотерапии

В силу особенностей мотивационной сферы у пациентов с зависимостями конгруэнтная позиция пациента по отношении к описанным компонентам психотерапевтической мотивации труднодостижима на начальных этапах психотерапевтического взаимодействия.

Для начала работы достаточно формального соглашения, которое чаще всего заключается в устной форме, с возможными дополнительными письменными пунктами. Опыт применения письменных соглашений, являющихся частью психотерапевтического контракта и частью мотивационной интервенции в процессе психотерапии, был получен в Отделении внебольничной психотерапии Санкт-Петербургского научно-ис- следовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Письменное согласие позволяет осуществлять необходимые диагностические, супервизорские и экспертные мероприятия. Его форма является примерной и может быть использована для разработки информированных согласий психотерапии для других психотерапевтических учреждений.

Далее рассмотрим конкретные шаги по формированию системы ПК.

Алгоритм процедуры заключения ПК

Технологически психотерапевтический контракт — это последовательное достижение следующих договоренностей врача-психотерапевта и пациента.

1) «Идентификация пациента».

Безоговорочное принятие врачом в качестве «объекта помощи» («пациента психотерапевта») либо носителя симптома, либо того члена семьи, на которого указывает обратившийся за помощью, не представляется целесообразным. Варианты часто скрытой (и для самого обратившегося) мотивации могут существенно отличаться от случая к случаю и не иметь отношения к желанию участвовать в лечебном процессе. Наиболее частым примером служит обращение по поводу поведения родственников или же познавательные, развлекательные мотивы, мотивы вторичной выгоды. Тогда первым шагом в формировании психотерапевтического контракта необходимо рассматривать процесс «идентификации пациента».

Возможные варианты «объектов» психотерапевтической помощи: 1. Личность обратившегося за психотерапевтической помощью.

Этот вариант является самым простым для начала лечебного взаимодействия, но и самым редким по количеству обращений. Пациент в таком случае может делать заявления по типу: «У меня есть симптомы, но врачи других специальностей патологии