5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Учебное_пособие_по_наркологии_для_студентов_медицинских_институтов

Минск 1997

·Пытались ли Вы когда-нибудь раньше уменьшить употребление алкоголя или другого вещества либо прекратить употребление вообще?

Преимущество данного подхода заключается в том, что он яв ляется прямым и эффективным. Он позволяет установить связь между предшес твующим употреблением иегопоследствиями.Недостаткомявляетсято,чтопациент ымогутнежелатьпредоставлять такого рода информацию, если у них складывается впечатлен ие, что информация собирается для диагностики злоупотребления веществами или зависимости от них.

Подход2. Этот подход начинается с социального анамнеза. Основное внимание при этом уделяется оценке потенциальных последствий употреблени я алкоголя или других психоактивных веществ. Важной целью является установлен ие контакта и взаимопонимания с пациентом, используя стандартные техн ики интервьюиро-вания. Осторожно задаваемые прямые вопросы о семье и социальных отношениях, трудностях на работе или в школе и т.п. могут привести к раскрытию негативных последствий употребления алкоголя или других веществ.

Некоторые примеры приведены ниже:

·Установите точку соприкосновения, к примеру: “Это, конечн о, немалый стресс - испытыватьтакиеболивживоте,номеняинтересует,чтоещ¸ вызываетуВассостояние стресса?”

·Применяйтеоткрытыевопросы,кпримеру:”Какиестрессы/трудностиВыиспы-тываете в своей жизни?”

·Перефразируйте ответы, чтобы пациент знал, что Вы его понимаете, к примеру: “Ваш начальникдействительномногоготребуетотВас”.

·Применяйте эмпатичные утверждения и выражения Вашего уважения к пациенту, к примеру: “Я понимаю, что это трудное для Вас время, и Вы чувствуете, что алкоголь помогает Вам забыть о проблемах. Я хотел бы помочь Вам с эти м справиться, чтобы Вам не надо было для этого использовать алкоголь”.

Если установлен хороший контакт, то задавайте вопросы, ка сающиеся употребления пациентомалкоголяидругихвеществтакже,какив“подход е1”.Постарайтесьустановить связи во времени между потенциальными последствиями и уп отреблением аддиктивных веществ.

И хотя этот подход предполагает бульшие затраты времени, чем первый подход, при его применении можно получить более откровенные ответы.

III. Барьеры на пути выявления и лечения

¨ Отсутствие конфиденциальности

Пациентврядлибудетоткровеннообсуждатьсвоипроблемы ,связанныесупотреблением алкоголяилидругихвеществ,еслионилионанемогутконтр олировать,ктоимеетдоступ к этой информации.

¨ Отношения

Пессимизм, морализаторство, создание стереотипов и прене брежительное отношение к этим вопросам (непризнание того, что проблемы, связанные с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, требуют врачебного вмешательства) - вс¸ это препятствуетпроцессудиагностикиитерапии.

31

Руководство по наркологии для студентов

¨ Барьеры для женщин

Непризнание следующих моментов:

·ригидных ролевых ожиданий;

·того факта, что общество в большей степени обычно осуждае т женщин, злоупотребляющих веществами, чем мужчин;

·отсутствиеконсультативныхслужбдляжертвнасилия.Знач ительная доля женщин, злоупотребляющих алкоголем или другими веще ствами, подвергались (или подвергаются) сексуальному или физическому насилию.

Список состояний, влияющих на валидность самоотч¸тов кли ентов об их употреблении алкоголя или других веществ, приведен в Прил ожении F.

32

Минск 1997

Итоговая схема оценки и скрининга Скрининг

1.Спроситеупациентаохарактере употребленияимаддиктивныхвеществ.

2.ПрименитеCAGEилиAUDIT.

3.Обращайте внимание на признаки злоупотребления алкогол ем или другими аддиктивнымивеществами.

Нетпризнаковпроблемы		Естьпризнакипроблемы
	· Злоупотребление, приводящее к пробле-
		мам в одной или нескольких сферах жизни
	·	Употребление алкоголя свыше рекомен-
		дуемых уровней

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:

nПредоставьтелитературу

nОбразовывайтепациента

ДАЛЬНЕЙШАЯОЦЕНКА

¨Как относится пациент к своему употреблению алкоголя?

¨Как употребление влияет на физическое и эмоциональное здоровье, взаимоотношения, работу, уч¸бу, правовой статус и финансовое положение?

¨В ч¸м заключаются положительные и отрицательныестороныпьянства у пациента?

¨Рассмотрите лабораторные данные / данные исследования физического состояния;

¨Поговорите с членами семьи (с согласияпациента);

¨Заинтересован ли пациент в дальнейшей помощи?

33

Руководство по наркологии для студентов

ГЛАВА 5

Сообщение диагноза и начало терапии

Введение

Следующим шагом после того, как врач установил, что его пац иент злоупотребляет алкоголем или другим веществом либо уже проявляет призна ки зависимости, является обсуждение этой информации с пациентом и начало терапии. Отношение врача и стиль представленияпациентуегодиагнозавзначительнойстеп ениопределяютреакциипациента на терапию. Эта реакция может иметь оборонительный характ ер, носить характер сопротивления лечению или отказа от него. Существуют, вме сте с тем, специфические навыкиинтервьюирования,помогающиесоздатьатмосферу,в которойпациентчувствует себя более комфортно и открыто в обсуждении своей проблем ы с психоактивными веществами и имеющихся терапевтических возможностей. Пр едставляя диагноз, врач должен делать это в честной, откровенной и сочувствующей форме, показывая связь употребления психоактивного вещества с симптомами биол огического, психологического и социального плана. Представление диагноза и начало лече ния включает в себя три части, каждая из которых требует своих определенных навык ов: (1) установление поддерживающих взаимоотношений; (2) образование пациента в области употребления им психоактивных веществ и (3) обсуждение плана лечения с п ациентом. В этом разделе приводится обзор навыков и методик, необходимых для помощ и пациенту в достижении им позитивных сдвигов в сво¸м поведении.

I. Навыки интервьюирования

Установите поддерживающие взаимоотношения

Доверие между участниками лечебного процесса может быть установлено в том случае, если отношение врача к пациенту при первом контакте было вежливым, доверительным и сочувствующим. Доверие является основным элементом вза имоотношений врача и пациента. Отсутствие доверия своему доктору приводит к ус илению сопротивления терапевтическиммероприятиямиростуудельноговесапац иентов,прекратившихлечение. Врач должен рассматривать пациента как активного участн ика лечебного процесса и проявлять готовность к обсуждению с пациентом возможных форм и методов терапии, приэтомпозволяяпациенту,гдеэтотольковозможно,делат ьегособственныйвыбор,-то есть, говоря другими словами, видеть в н¸м как бы своего опп онента в ходе проведения лечения.

Заключительное решение относительно терапии принадлежи т самому потре-бителю психоактивных веществ, однако при этом он нуждается в поддержке и помощи, чтобы узнать, какое из решений будет действительно наилучшим. Принятие пациента таким, какой он есть, позволяет снизить сопротивление и укрепить поддерживающие взаимоотношения.

Образовывайте пациента

Этовключаетвсебяпредоставлениепациентуобъективной информацииобупотреблении импсихоактивныхвеществитого,какэтосвязаносегоздор овьем.Например:“Имеющиеся у Вас проблемы с желудком связаны с Вашим употреблением а лкоголя”. Уточните, как пациентрассматриваетсво¸употреблениепсихоактивных веществ,аименно-проявляет озабоченность по

34

Минск 1997

этому поводу либо нет. Важно также образовывать пациента в отношении принятых безопасных уровней употребления алкоголя, при этом учиты вая индивидуальные особенности пациента и степень риска развития злоупотре бления и зависимости.

Обсудите план лечения / контракт с пациентом

· Терапевтические альтернативы Необходимо вовлечь пациента в процесс принятия решения о том, каким будет план

лечения,таккакэтоувеличиваетвероятностьблагоприятн огорезультата.Однаковслучаях выраженнойзависимостилибоимеющихся психиатрическихосложненийпациентможет оказаться неспособным к принятию решения относительно т ого, какой курс лечения будет для него или е¸ наилучшим. Пациенты могут предпочес ть варианты лечения, являющиеся менее интен-сивными по сравнению с теми, что им действительно показаны.

С такими пациентами в процессе обсуждения лучше всего зан ять позицию, что для достижения долгосрочных целей лечения, в которых заинтер есованы они сами, необходимо, чтобы терапевтические программы наилучшим образом соответствовали состояниюпациентаиеготерапевтическимпотребностям.В концеконцов,однако,врачам следует поддерживать любые попытки лечения, которые пред принимает пациент.

· Задачи врача при обсуждении плана лечения:

Þпроинформируйте пациентаовозможностидобитьсяпозитивныхсдвиговвхарактере потребления им алкоголя или других психоактивных вещест в;

Þдайтевозможностьпациентувыразитьегоилие¸собственн ыерешения,представления

èопасения;

Þсистематизируйте и ещ¸ раз пересмотрите детали обсуждае мого плана лечения;

Þполучите словесное согласие пациента на то, чтобы приступ ить к лечению;

Þспланируйте последующие встречи и шаги.

II. Возможные реакции пациента

Вы должны быть готовы ко всем возможным реакциям пациента во время обсуждения его зависимости или злоупотребления психоактивным веще ством:

Согласие: Некоторые пациенты могут испытывать облегчение от предоставленной возможности обсудить вопрос об употреблении алкоголя ил и других психоактив-ных веществ.

Замешательство: У некоторых пациентов это может вызывать искреннее удив ление илизамешательство- “Неужелиэтипроблемыдействительномогутбытьвызванытем, что я выпиваю?” Пассивное принятие: Другие пациенты могут демонстрировать пассивное принят ие

проблемы, однако не испытывать озабоченности по поводу уп отребления ими психоактивных веществ - “Раньше я уже смог прекратить упо треблять гашиш, и я смогу остановиться снова. Я позабочусь об этом сам.” Полезным в таких случаях может быть продолжение уточнени я реакции пациента. Вы

можете сказать: “Мне кажется, что Вы вполне осознаете необ ходимость прекратить употребление наркотиков. Что привело Вас к этому?” Рационализация: Пациенты могут рационализировать характер употребления: “Я знаю, что я много пью, но пьянство помогает мне справиться со стр ессом”.

Гнев:Некоторыепациентыначинаютсердитьсяилидажепроявлят ьвраждебность,

35

Руководство по наркологии для студентов

так как любое обсуждение их злоупотребления или зависимо сти может восприниматься ими в качестве угрозы.

III. Методики интервьюирования / консультирования

А. Мотивационное интервьюирование

Мотивационное интервьюирование представляет собой мето дику, направленную на то, чтобы помочь человеку распознать его проблемы, связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами, и приняться за их разрешение. Этот процесс часто происходит согласно модели изменения, описанной Прохаск а и ДиКлементи (Prochaska & DiClementei ). Модель изменения описывает стадии, которые проходят люди до и в процессе того или иного изменения в своем поведении:

пред-размышление, размышление, приготовление, действие, с охранение, рецидив. При этом основная цель мотивационного интервьюирования - пом очь пациенту пройти от пред-размышления к последующим стадиям.

Б. Поддерживающая конфронтация

·Установите доверительные, полезные взаимоотношения с пациентом

·Обсудите с пациентом употребление им психоактивных веществ

·Предоставьте данные, свидетельствующие о наличии проблемы, связанной со злоупотреблением веществами (какое это может оказывать влияние на здоровье пациента или другие сферы его жизни)

·Предоставьте информацию о похожих проблемах, испытываемых другими людьми, и о возможных формах и методах их лечения

·Постарайтесь достичь принятия пациентом необходимости терапии и обсудите план лечения

В. Семейное вмешательство

1.Врачу желательно встретиться с как можно большим числом членов семьи пациента или других значимых людей в его жизни для обсуждения озаб оченности каждого из них употреблениемпациентомпсихоактивныхвеществ.

2.Группа из близких пациенту людей предварительно инстру ктируется для подготовки к встрече с пациентом, во время которой предоставляются кон кретные свидетельства того,какимвидится,чтоупотреблениевеществасозда¸тпр облемыдляпациента.Это необходимо делать в спокойной и поддерживающей манере. К примеру, члены группы выражают свою личную озабоченность и вовлеч¸нность в сит уацию с использованием “Я”утверждений:“Яозабочен(а)тем,чтотыможешьпить,аза темсадитьсязаруль”, или “Я беспокоюсь о том, что тво¸ здоровье явно ухудшается , когда ты выпиваешь”. Пациентутакжепредставляютсяреальныепоследствия,кот орыемогутнаступитьв случае продолжения злоупотребления веществом, к примеру - потеря работы, судебные наказания или распад семьи.

3.В присутствии врача группа встречается с пациентом для п редоставления описанной вышеинформации.Каждыйчеловеквыражаетзаботуопациент еижеланиетого,чтобы пациентначаллечиться.

4.Предлагаетсябезотлагательноеначалотерапии.

* Prochaska, J. And DiClemente, C. (1981) ‘Measuring the process of change’, paper presented at the annual meeting of the International Council of Psychologists, Los Angeles.

36

Минск 1997

Таблица2

Модель изменения в поведении и навыки мотивирующего инте рвью

Описание	Задачиинавыкиврач а

Предразмышление	Пациент ещ¸ не верит
	в то, что проблема с
	уществует, и, следо-
	вательно, не думает об
	изменении своего
	поведения

*Повысить степень осознания пациентом проблемы

*Оценить потребности, предоставить образовательную информацию по поводу его здоровья и здорового образа жизни

*Связать поведение пациента с последствиями для здоровья (e.g. повышенным артериальным давлением, изменениями в среднем корпускулярном объ¸ме эритроцитов, активности g -глютамилтранс- пептидазы).

*Использовать эмпатию и рефлексивное слушание для переключения энергии пациента на размышление.

Размышление	Пациент осозна¸т, что	* Дать совет и помочь пациенту при-
	проблема действитель-	нять решение при рассмотрении
	но существует, и дума-	возможных методов лечения, при-
	ет о целесообразности	ч¸м в форме, свободной от кон-
	лечения	фронтации
		* Оценить степень желания измене-
	Необходимо осознать	ния и имеющиеся препятствия
	положительные сторо-
	ны лечения

Подготовка	Пациент принял реше-
	ние измениться в бли-
	жайшем будущем
Действие	Пациент начал процесс
	изменения пут¸м
	уменьшения или пре-
	кращения употребления
	алкоголя или другого
	вещества
Поддержание	Пациент достиг своих
	целей и сохраняет дос-
	тигнутое изменение в
	поведении

*Повысить собственную эффективность пациента; поддержать принятое решение к действию

*Предоставить советы и помощь для начала осуществления изменения

*Повысить собственную эффективность пациента; поддержать даже самые маленькие его успехи

*Ещ¸ раз уточнить цели, определить потребности пациента, обесп- ечить совет

*Сохранять интерес пут¸м обеспе- чения дальнейшего поддерживающего наблюдения

*Подкреплять успехи пациента

*Помогать пациенту лучше понять и применять стратегии профилактики рецидивов

Рецидив	Пациент попытался со-	* Подкрепите собственную эффек-
	вершить изменение, но	тивность пациента
	оказался неспособным	* Предоставьте необходимую ин-
	поддержать достигнут-	формацию и совет, перейдите на
	îå	подходящую стадию процесса из-
		менения

37

Руководство по наркологии для студентов

ГЛАВА 6

Оказание помощи в кризисных состояниях

Введение

В данной главе освещены кризисные состояния, возникающие в результате злоупотребления психоактивными веществами. Многие паци енты обращаются к врачам и в учреждения здравоохранения именно в состоянии медици нского или психосоциального кризиса. При этом, как правило, главное внимание медиков направлено на ликвидацию проявлений медицинского кризиса и гораздо меньше вниман ия уделяется кризисным явлениям психосоциального плана. Примерами медицинског о кризиса являются состоянияинтоксикацииилиотмены, некоторыесоматическиерасстройстваитравмы,а также различные формы преднамеренных самоповреждений, в озникающие в связи со злоупотреблением психоактивными веществами.

Суицидальные мысли и действия, как правило, наблюдаются в условиях психосоциального кризиса. Примером психосоциального кризиса является пре дстоящий развод (распад семьи), потеря работы, арест, утрата жилья, серь¸зные финан совые трудности и т.п. Следует помнить о том, что любое кризисное состояние, возн икшее вследствие злоупотребления психоактивными веществами или зависимости от них, может явиться хорошим отправным пунктом для того, чтобы приступить к ле чению. При первом же контактеспациентомцелесообразноопределитьхарактер кризиса,всестороннеоценить имеющиеся у пациента соматические, психические и социаль ные проблемы. Эта информация является основой как для осуществления кризи сного вмешательства, так и для планирования дальнейшего лечения в тех формах, которые наиболее адекватны потребностям в помощи данного пациента.

Состояние медицинского кризиса может быть настолько сер ь¸зным, что может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии. К аждый врач, работающий в подразделениях, оказывающих неотложную помощь, должен об ладать достаточной квалификацией для лечения пациентов, находящихся в состоянии интоксикации психоактивными веществами или в состоянии, связанном с их передозировкой. Иногда необходимыбезотлагательныедействия.Главнойзадачейя вляетсястабилизацияпациента, тоестьустановлениеконтролянадугрожающимижизниявле ниямивсостояниипациента. Дополнительныетрудностимогутбытьсвязанысналичиемсопутствующих соматических или психиатрических расстройств. Особую группу представляют пациенты, которые приняли большую дозу какого-либо психоактивного веществ а с целью самоубийства. Поэтому тактика терапии и реабилитации должна определят ься обстоятельствами, предшествующими передозировке или интоксикации. Нередк о лечение осложняет отсутствиезаинтересованностисосторонысамихпациент ов.

I. Кризисные состояния, связанные с употреблением алкогол я

А. Синдром отмены алкоголя (алкогольный абстинентный син дром)

При алкогольной зависимости внезапное прекращение упот ребления алкоголя или резкое снижение дозы принимаемого алкоголя приводит к развитию синдрома отмены алкоголя

38

Минск 1997

илиАлкогольногоАбстинентногоСиндрома(ААС).СимптомыААСиихвыраженность связаны с количеством употребляемого алкоголя и периодо м развития синдрома отмены. Характерные для ААС признаки и время их появления после п рекращения приема алкоголя приведены в таблице 3*. Помимо первичных симптомов отмены алкоголя выделяют вторичные осложнения*: алкогольный галлюциноз, эпилептиформные припадки, белую горячку (delirium tremens). Первые симптомы развиваются в течение 6-12 ча сов после резкого прекращения приема алкоголя. Симптомы наиболее и нтенсивны в период от 24 до 36 часов после отмены, а по прошествии 48 часов их выраженно сть снижается.

Галлюцинации обычно можно ожидать в пределах 24 часов посл е прекращения при¸ма алкоголя, а исчезают они, как правило, в период от 48 до 72 часов после отмены. Чаще всего наблюдаются зрительные галлюцинации, иногда - такти льные и слуховые. Галлюцинации отмечаются у 3-10% пациентов с синдромом отмены алкоголя. Если злоупотреблениеалкоголемимеломестонапротяжениибол ее10лет,тогаллюцинаторные симптомы могут осложнять до 25% случаев состояний отмены ал коголя. Галлюцинации не являются предиктором развития белой горячки*.

Таблица 3. Континуум признаков синдрома отмены алкоголя

Время появления	Признаки синдрома отмены алкоголя
6-12 часов	тремор, тошнота, рвота, потливость, бессонница, тревога,
	тахикардия(ЧСС>120удароввминуту),гипертензия(>150/90)
	эпилептиформные припадки типа grand mal
6-48 часов	алкогольный галлюциноз на фоне ясного сознания
24-48 часов	delirium tremens: нарушенное сознание, дезориентировка,
72-120 часов	нарушения восприятия, нарушения психомоторной
	активности, нарушение сна, нарушения памяти и

Припадки (типа ‘grand mal’) отмечаются в период от 6 до 48 часов посл е прекращения приема алкоголя. Развитие белой горячки (delirium tremens) можно предп олагать, если пациент ранее страдал эпилептиформными припадками (всле дствие обрыва приема алкоголя), проходил ранее детоксификацию, злоупотреблял алкоголем одновременно с (зло)употреблением седативных средств, а также в случае та ких неврологических нарушений в анамнезе, как черепно-мозговая травма, эпилеп сия, опухоль мозга.

Б. Детоксификация

ВНидерландахнетнациональногопротоколатерапиисиндр омаотменыалкоголя,однако, в таких случаях чаще всего используемыми медикаментами являются бензодиазепины. При этом преимущества бензодиазепинов заключаются в их п ротивосудорожном, анксиолитическом и седативном действии, а также в наличии

*Leusink P. en Groen H. Behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom: een pleidooi voor een protocol. TADP (18), nr. 2, pag 57-67.

39

Руководство по наркологии для студентов

кросс-толерантности по отношению к алкоголю и достаточной безопасности в плане токсичности. Бензодиазепины не являются гепатотоксичны ми. Бензодиазепины с продолжительным периодом полураспада (диазепам, хлордиа зепоксид, клоразепат) быстрее накапливаются у пожилых пациентов, у пациентов с нарушенной функцией печени, а также оказывают более выраженное седативное дей ствие.

В Джеллинек-центре для пациентов без судорожных припадко в в анамнезе применяются долгоживущие бензодиазепины (e.g. хлордиазепоксид). Если в а намнезе отмечены судорожные припадки, то более вероятным является назначе ние клоназепама - бензодиазепина с выраженной противосудорожной активнос тью.

Всегда следует помнить о возможности развития зависимос ти от бензодиазепинов. Поэтому медикаменты этой группы не должны назначаться на период более, чем 14 дней.

Альтернативой применению бензодиазепинов в терапии син дрома отмены алкоголя является карбамазепин. Карбамазепин настолько же эффективен, как и бензодиазепины. Он обладает противосудорожной активностью, улучшает нас троение, не оказывает седативного действия и не вызывает зависимости. Можно нач инать терапию карбамазепином с дозы 800 мг в сутки и на протяжении недели п остепенно снижать дозу. Карбамазепин не рекомендуется назначать пациентам с нар ушенной функцией печени.

Когда начинать медикаментозную терапию?

ÂСША для оценки выраженности алкогольного абстинентног о синдрома врачи

применяют Шкалу оценки синдрома отмены алкоголя Клинического Института Фонда Исследований Зависимостей* (см. приложение G). Этот инструмент применяется для мониторинга терапии с целью е¸ оптимизации у пациентов с алкогольным синдромом отмены.Инструментпозволяетоценивать10параметров:потл ивость,тревогу,тремор, нарушения слухового восприятия, нарушения зрительного в осприятия, ажитацию, тошноту, нарушения тактильного восприятия, головную боль , ориентировку и состояние сенсорной сферы. Каждый параметр определяет выраженность. Инструмент обладает высокойвалидностьюинад¸жностью.Эташкаласуспехомпр именяетсятакжевАвстралии и Канаде. При использовании данного инструмента отмечается хорошая воспроизводимость оценок (r>0,8; r>0,9).

Âсоответствии со шкалой клинической оценки алкогольного синдрома отмены выделяют различные степени тяжести состояния по количеству набра нных по шкале баллов:

< 10 - легкое состоянии отмены, не требующее медикаментозного лечения; 10-20 - умеренно выраженное состояние отмены; > 20 - выраженное состояние отмены.

Если состояние оценивается более чем в 10 баллов, то можно н ачинать с назначения бензодиазепиновпродолжительногодействия.Оценкупошк алеможноповторятькаждые 1-2часаивсоответствиисрезультатомвводитьмедикаменты.ВДжелли-

*Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J. et al. Assessment of alcohol withdrawal: revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). British Journal of Addiction (1989) 84, 1353-1357.

40