1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии

накапливается во рту при рвоте, может возникнуть эрозия зубной эмали. В более острых случаях можно увидеть, как металлические пломбы выступают из зуба, потому что

эмаль вокруг пломбы разрушена. Множественный кариес

зубов (одновременное множественное поражение зубов) часто встречается у клиентов с булимией.Также могут воз- никать инфекции пародонта, иногда с эрозией костей,

окружающих зубы. Если клиенты с нервной булимией

не посещают стоматолога регулярно, посоветуйте обра- титься к нему и сообщить стоматологу, что у них нерв-

ная булимия. Им также следует рекомендовать не чистить зубы после эпизода очищения, поскольку это может еще больше повредить эмаль, уже размягченную кислотой во

рту. После рвоты им лучше всего использовать щелочную жидкость для полоскания рта.Следующая часто встречаю-

щаяся проблема — это отек слюнных желез, придающий

лицу вид, напоминающий эпидемический паротит. Такой

отек носит временный характер и не требует лечения.

Диета при нервной булимии снижает не только потре-

бление калорий, но и потребление необходимых минера-

лов, таких как кальций, калий и магний, и витаминов, хотя

явный дефицит витаминов редко наблюдается при нерв- ной булимии или психогенном переедании. Обнаружено,

что около 5% клиентов с нервной булимией имеют низкий

уровень ионов калия в крови (гипокалиемия) из-за очище-

ния. Гйпокалиемия может проявляться выраженным чув-

ством слабости, затруднением концентрации внимания и обмороком. Низкий уровень калия связан с изменения-

ми электрокардиограммы. При недостаточной массе тела,

которая может наблюдаться у клиентов с анорексией или булимией, дефицит калия может привести к сердечной

аритмии. Гйпокалиемию можно исправить, выписав до-

бавку калия.

Также люди, страдающие булимией, могут сокращать

потребление жидкости, что вызывает обезвоживание.

50 Глава 2

Кроме того, поскольку булимики склонны избегать про-

дуктов, которые, по их мнению, способствуют увеличе-

нию веса, потребление белков и жиров также может быть

ниже нормы. Некоторые из этих недостатков корректиру-

ются количеством и типом пищи, употребляемой во время

переедания. Следовательно, картина неоднозначна и за-

висит от относительной строгости ограничений в пище и эпизодов переедания клиента. Тем не менее нельзя ис- ключить возможность возникновения проблем со здоро-

вьем, особенно у людей с недостаточным весом. Артери-

альное давление и частота сердечных сокращений могут

быть пониженными, что вызывает чувство слабости, голо-

вокружение, а иногда и обморок. Эти явления могут усу-

губляться обезвоживанием, вызванным ограничениями в пище, а также методами очищения, такими как искус-

ственно вызываемая рвота, использование слабительных и мочегонных средств, чрезмерные физические нагрузки.

Недостаток кальция и белка может привести к снижению

плотности костей (остеопении) и в конечном итоге —

к остеопорозу.Остеопения или остеопороз и чрезмерные

физические упражнения значительно увеличивают риск стрессовых переломов. Иногда может возникать анемия как осложнение диеты.

Из-за ограничения потребления калорий и жидкости мышление может стать затруднительным и дезоргани-

зованным. Проще говоря, человеку не хватает энергии для нормального функционирования мозга. Это может повлиять на трудоспособность и межличностные отноше- ния, а также помешать психотерапии. Кроме того, многие

страдающие булимией люди постоянно думают о диетах и переедании. Такие мысли отвлекают и препятствуют

нормальной работе и другим занятиям.

К редким осложнениям относятся срыгивание крови

из-за мелких разрывов пищевода, вызванных очищени-

ем. Сообщалось о случаях острого расширения желудка и

Проблемные аспекты лечения 51

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

разрыва желудка (реже) после интенсивных эпизодов пе- реедания. Иногда это состояние имеет летальный исход.

Во время переедания больные также могут проглотить по- сторонние предметы. Например, один из наших клиентов проглотил ложку, что потребовало хирургического вме-

шательства.

Влияние психогенного переедания на здоровье

Клиенты с психогенным перееданием, как правило, по- стоянно набирают вес, и многие из них страдают ожире-

нием. Было доказано, что по мере распространения ожи-

рения среди населения процент клиентов с диагнозом

“ психогенное переедание” также растет. В большинстве

клинических выборок от четверти до одной трети лю-

дей с избыточной массой тела соответствуют критериям психогенного переедания. Следовательно, осложнения

данного расстройства практически равны осложнениям

избыточного веса и ожирения. В настоящее время счи- тается, что компульсивное переедание и ожирение —

это отдельные, но частично совпадающие расстройства

с разными факторами риска, хотя часто они передаются

по наследству. Совершенно очевидно, что переедание ве-

дет к избыточному весу и ожирению или усугубляет их.

Хотя прекращение переедания не приводит к потере веса в краткосрочной перспективе, исследования показали, что в долгосрочной перспективе те, кто прекращают пе- реедать, будут весить на 5-7 кг меньше, чем те, кто не пре- кращают. Хотя это может показаться каплей в море, по-

следствия для здоровья могут быть значительными даже

от похудения на 5 кг. Часто люди, склонные переедать,

прибегают к различным диетам, но диета для похудения лишь усугубляет переедание. В конечном итоге диета

приведет к увеличению веса, а не к его потере. Поэтому

52 Глава 2

лучше сначала преодолеть переедание, а затем постепен-

но развивать привычки здорового питания и физических упражнений. Это, конечно, очень сложно сделать в нашем

современном мире. В Соединенных Штатах пищевая про- мышленность производит около 3900 калорий на каждого

жителя страны. Это почти вдвое превышает потребность

в калориях для среднестатистического человека. Кро-

ме того, становится все труднее выполнять достаточное количество физических нагрузок. Это одна из причин,

по которой людям с избыточным весом так сложно поху-

деть и поддерживать здоровый образ жизни. Некоторые

медицинские проблемы, связанные с избыточным весом и ожирением, перечислены здесь, и многие люди с перее-

данием, избыточным весом или ожирением имеют более

одного из этих нарушений. Если клиент с психогенным

перееданием не получает регулярной медицинской помо-

щи, его следует направить на медицинское обследование.

Риски для здоровья таковы.

Высокий уровень холестерина или триглицеридов. Повышенное артериальное давление.

Сахарный диабет 2 типа.

Заболевания сердечно-сосудистой системы и ишемиче-

ская болезнь сердца.

Инсульт.

Заболевания желчного пузыря.

Остеоартроз.

Апноэ во сне (прекращение дыхания во время сна более чем на 10 секунд, за которым следует храп).

Некоторые виды рака (рак эндометрия или матки, груди

и толстой кишки).

Проблемные аспекты лечения 53

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Нарушения массы тела при нервнойбулимии

Клиенты с нервной булимией значительно различают-

ся по весу: от близких к анорексикам с индексом массы тела (ИМТ) ниже 17,5 до клиентов с ожирением,ИМТ ко- торых составляет 27 и выше.Последняя группа составля- ет около 10% клинической выборки больных булимией.

(В американской системе ИМТ рассчитывается путем де- ления веса в фунтах на рост в дюймах в квадрате и умно-

женияна 703.В метрической системе ИМТрассчитывает-

ся как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах

в квадрате.) Поскольку озабоченность весом и формой

тела является основным признаком нервной булимии,

клиенты, находящиеся в разных точках этого диапазона,

будут по-разному воспринимать влияние лечения на их

состояние.

Клиент снедостаточной массой тела

Помимо отмеченных ранее проблем со здоровьемипи-

танием,клиент с недостаточной массой тела часто демон- стрирует заметное сопротивление в отношениириска по-

тенциального набора веса после отказа от диетических

ограничений,очищенияичрезмерныхупражнений.Такие клиентымогут боятьсяизменения своих пищевых привы-

чек на первом этапе лечения и демонстрируют меньшее

улучшение, чем обычно,во время первого этапа лечения. Хотя психотерапевт может попытаться успокоить клиен-

та относительно веса (т.е.клиент,как правило,не набира-

ет вес после когнитивно-поведенческой терапии), врач также должен указать, что увеличение массы тела клиен- та с недостаточным весомможет произойти,когда клиент

начнетвозвращатьсяк нормальноймассе тела (с биологи-

ческой точки зрения), также клиенту следует изучить все

за ипротив прибавки в весе.

54 Глава 2

Клиент с избыточноймассой тела

Несмотря на то что клиент с избыточной массой тела

инервной булимией может не так сильно беспокоиться

о небольшом увеличении веса, как клиент с явным дефи- цитом массы тела, онможет также иметь нереалистичные представления о потере веса и, следовательно, рискует

вернуться к диете с последующим рецидивом переедания

иочищения. Можно утверждать, что цикл диеты, перееда-

нияи очищениянепомогаетподдерживать вес исопрово-

ждается множеством таких негативных чувств, как озабо-

ченность пищей, беспокойство и чувство вины. Разумная

альтернатива — регулярно есть,не соблюдать диетуипри-

держиваться разумной программыупражнений.Наш кли-

нический опыт показывает, что клиенты с избыточной

массой тела,как правило, теряют в весе, если они придер-

живаются принципов когнитивно-поведенческой тера-

пии, а когнитивная реструктуризация поможет им легче

принять свойвес и форму тела.

Клиент спсихогенным перееданием

Клиент с психогенным перееданием во многом похож на клиента,страдающего нервной булимиейиизбыточным

весом.Посколькубольшинствоизних обращаютсявклини- кувпоискахлечениядлятого,чтобыпохудеть,онизачастую

старше клиентов с нервной булимией. Следовательно, важ- но проверять клиентов, обращающихся за лечением от из- быточной массы тела, и предлагать лечение их проблемы переедания, которая, как показывают данные исследова-

ний,должна быть решена,прежде чем у них появится шанс

сохранить снижение массы тела.Есть два важных различия в лечении этих клиентов. Во-первых, клинический опыт показывает, что такие клиенты будут набирать вес во время

когнитивно-поведенческой терапии. Чтобы предотвратить это,предлагаетсядобавитьнекоторыеэлементыпрограммы

Проблемные аспекты лечения 55

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

контроля веса в первую фазу КПТ. Они должны включать

еженедельное взвешивание (как у клиентов с нервной бу-

лимией) для отслеживания увеличения веса; введение про-

граммы легкихупражнений и соблюдение этой программы; и постепенное сокращение жиров в рационе питания. Эти

элементы предотвращают значительное увеличение массы тела при КПТ.

Клиенты, которые перестают переедать после заверше- ния КПТ,должны продолжатьпридерживаться программы

похудения, которая включает элементы КПТ. Цель состоит

втом, чтобы вести разумный образ жизни без ограниче-

ний в питании. Такая программа может привести к поте- ре веса в среднем на 6-7 кг. Однако следует подчеркнуть, что, во-первых, такую потерю веса можно поддерживать,

аво-вторых, клиенты, которые не воздерживаются от пе-

реедания, будут продолжать набирать вес — исследования

показали, что разница между двумя группами при после-

дующем наблюдении (1 год) может достигать 13-14 кг.Для

тех клиентов, которые не перестают переедать, существу-

ют альтернативные подходы, которые рассматриваются

вглаве 6 практического пособия.

56 Глава 2

1 I

Глава 3 Подготовка клечению

(Соответствует главе 1 практического пособия)

Перед началом лечения необходимо оценить и проана-

лизировать жалобы клиента. Это может сделать либо пси-

хотерапевт, либо другой специалист, который проведет

обследование клиента. Формат первой сессии когнитив-

но-поведенческой терапии будет несколько варьировать-

ся в зависимости от того, кто оценивает состояние кли-

ента. Оценка должна охватывать три области: характер

расстройства пищевого поведения, сопутствующую ко-

морбидную психопатологию оси I и коморбидную психо-

патологию оси И. Кроме того, клиент должен пройти ме-

дицинское обследование, чтобы обнаружить и/или прове-

сти лечение общих заболеваний, таких как гипокалиемия

(дефицит калия) и анемия у клиентов с булимией, а также

нарушений, связанных с ожирением у клиентов с психо-

генным перееданием.

Оценка расстройства пищевогоповедения

Эта оценка может быть неформальной (например, полу-

структурированное интервью) или формальной (напри-

мер,сиспользованиемобследования расстройствпищево-

го поведения {Eating Disorder Examination), разработанно-

го группой ученых в Оксфорде, которое теперь считается стандартным исследовательским и клиническим инстру-

ментом для оценки клиентов с расстройствами пищевого

поведения). Наилучший подход — сначала установить об- щую природу расстройства пищевого поведения, т.е. на-

личие или отсутствие переедания и различных видов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

очищения, диетических ограничений, а также потери или

набора веса.

Следует задать клиенту такие вопросы.

*Не могли бы вы описать какие-либо эпизоды перееда-

ния за последний месяц?

шКакие продукты вы употребляли?

шВы чувствовали отсутствие контроля (не могли пере-

стать есть)?

*Вызывали ли вы у себя рвоту за последний месяц? Какие

методы вы использовали для этого?

Аналогичные конкретные вопросы следует задавать

об использовании слабительных и мочегонных средств,

а также о пережевывании и выплевывании пищи. В ка- ждом из этих случаев вам необходимо подтвердить, что причина, по которой клиент использует один или не-

сколько из этих методов, заключается в том, чтобы изба-

виться от калорий или повлиять на массу и/или форму

тела. Кроме того, определите примерную продолжитель- ность расстройства пищевого поведения у клиента; даты

начала диеты, переедания и очищения; вес клиента меня-

ется с течением болезни; и любые очевидные провоци-

рующие факторы. Важно проводить скрининг клиентов,

соответствующих диагностическим критериям нервной анорексии. Критерии нервной анорексии включают низ-

кую массу тела или ИМТ менее 17,5; ограниченный режим

питания; ощущение “ полноты” в определенных частях тела (например, животе, бедрах, руках), несмотря на объ-

ективно недостаточный вес; страх набрать вес; а у клиен-

тов женского пола — отсутствие менструации, учитывая,

что аменорея может быть скрыта у женщин, принимаю- щих противозачаточные препараты.

После того как вы исключили диагноз нервной анорек-

сии, тщательно изучите историю эпизодов переедания

58 Глава 3

клиента. Помогите клиенту классифицировать эпизоды как “ большие” (объективные) или “ мелкие” (субъектив- ные) и получить среднее количество объективных пере-

еданий за последние 4 недели. Затем выясните среднее

число эпизодов переедания за последние три месяца, что-

бы определить, соответствует ли клиент критериям нерв- ной булимии. Если клиент переедает более трех месяцев,

у него может быть психогенное переедание. Как отмеча-

лось ранее, при объективном эпизоде переедания були-

мик потребляет количество калорий эквивалентно при-

мерно двум приемам пищи (1500 калорий). Также следует

подробно изучить паттерн очищения (в случае необхо-

димости), выясняя регулярность (и дозу в случае слаби- тельных и диуретиков) каждого метода. Также необходи- мо выяснить, прибегал ли клиент к длительным периодам

голодания для контроля веса. Подробно изучите физиче-

ские нагрузки клиента (направленные на контроль массы

иформы тела). Определите тип упражнений, их количе- ство и регулярность. Обсудите ограничения в питании, попросив клиента вспомнить время приема пищи, коли-

чество и продукты, употребленные за последние 24 часа,

атакже описать типичный паттерн питания. Кроме того,

следуетустановить, руководствуется ли клиент какими-ли- бо правилами питания (правила о том, что и когда есть).

Некоторые люди, страдающие булимией, защищают свой режим питания, изображая его вегетарианским; однако

ограниченный выбор продуктов и паттерн питания (на-

пример, длительные интервалы между приемами пищи

иправила питания) раскрывают ограниченный характер

приема пищи клиента. Паттерны питания можно прояс-

нить, обучив клиента самомониторингу на первом сеансе

КПТ. Также следует определить силу и характер озабочен-

ности своей массой и формой тела. Определите поведен-

ческие паттерны, такие как избегание определенных си- туаций из-за проблем с весом, повторяющаяся проверка

Подготовка к лечению 59

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/