5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Beton_L._Rezekcii_lyogkix_(Rumyniya,1981)(ru)(412s)

Анатомическое обоснование резекций легких

73

узлы замаскированы сзади элементами непарно-аортального сегмента нижнего этажа заднего средостения: слева — нисходящей аортой, а справа — непарной веной.

Латеральная медиастинальная ямка подбронхиального пространства предоставляет прямой анатомический путь сообщения, с одной стороны — с между венозным правым и левым пространством, а с другой — с тре=^ угольным пространством Трусделя, а при посредстве междубифуркацион­ ного пространства — и с предтрахеальным ложем.

Через подбронхиальное пространство проходят бронхиальные ар­ терии, бронхиальные нервы и подбронхиальная цепочка лимфатических узлов. Подбронхиальное пространство играет существенную роль при выполнении расширенных пневмонэктомий, предоставляя возможность доступа к главному Йронху на большом его протяжении.

Междубифуркационное пространство (apertura interbifurcale) явля­ ется результатом противоположного расположения ветвей бифуркации общего ствола легочной артерии и ветвей бифуркации трахеи. Оно имеет форму треугольника, основание которого соответствует бифуркации общего ствола легочной артерии, в особенности ее правой ветви; вершина соответствует бифуркации трахеи, а по бокам треугольник дополняется траекторией главных бронхов. Находясь в центральной зоне, междуби­ фуркационное пространство осуществляет не только широкое сообщение между нижними верхним этажами средостения, но и хороший доступ для выделения бронхо-артериальных элементов корня легкого (рис. 57).

Нижний этаж среднего отдела средостения соответствует правому и левому междудиафрагмально-корневым пространствам между диафраг­ мой и корнем легкого.

Согласно Paturet, на правой стороне это пространство ограни­ чивается следующим образом: спереди - фиброзным перикардом и ниж­ ней полой веной; сзади — легочной связкой; сверху— нижней легочной веной; снизу — диафрагмой. Медиально, на правой стороне, это простран­ ство соответствует нижней части грудного пищевода. Перед пищеводом оно продолжается пространством на противоположной стороне при по­ средстве пространства Портала. Последнее находится между перикардом, диафрагмой и передней стороной пищевода (междудиафрагма льно-пе- рикардо-пище водное пространство) и оно занято одноименной ганглионарной группой. Латерально междудиафрагмально-корневое пространство соотгетствует сердечно-диафрагмальному углублению (sinus caidiofrenic), от которого оно отделяется медиастинальной плеврой. Левое междудиа­ фрагмально-корневое пространство имеет пределы, сходные с пределами на правой стороне при отличии лишь того, что у него отсутствует переднее соотношение с нижней полой веной.

Передний средостенный отдел находится непосредственно позади грудины. Верхняя поперечная плоскость, прикасающаяся к дуге непарной вены и дуга аорты разделяют переднее средостение на две части: верх­ нюю, расположенную над аортой (pars supraaorlica), и нижнюю, кардиоперикардую (pars infraaorlica) (рис. 47).

Верхний этаж переднего средостения включает в своей передней части, непосредственно позади грудины, ложе зобной железы. У взрослых лиц после регрессии этой железы остаются ретростернальные фиброзно-

74	Резекции легких

жировые тела Вальдайера, позади которых располагаются правый и левый плече-головные венозные стволы (venae bronchiocephalicae dextra et sinistra). Они соединяются между собой направо от срединной линии, образуя верхнюю полую вену.

Передняя междусредостенная плоскость, которая располагается перед трахеей, отделяет венозную плоскость верхнего этажа переднего

средостенного	отдела от артериальной плоскости, которую образуют:
дуга аорты,	плече-головной	артериальный		ствол (iruncus brachioce­
phalics), сонная	артерия и левая		подключичная	артерия, которые после
этой систематизации, входят		в	состав верхнего этажа среднего отдела
средостения.

Нижняя горизонтальная плоскость средостения разделяет сердечноперикардиальную часть переднего отдела средостения на две отдельные области: сосудистую (кавально-аорто-легочную), занимающую средний этаж переднего отдела, и сердечную, соответствующую нижнему этажу переднего средостенного отдела

Средний этаж переднего средостенного отдела содержит крупные сосуды сердца: верхнюю полую вену, аорту и общий ствол легочной артерии (рис. 58).

1. Аорта и общий ствол легочной артерии образуют артериальный пучок сердца. Аорта исходит из воронки левого желудочка, между правым предсердием и воронкой правого желудочка, вначале располагаясь позади, снизу и справа от начала легочной артерии. Ее первая часть, восходящая в косом направлении слева направо, носит название «восходящей аорты» (aorta ascendens). Она почти полностью покрыта перикардом (внутриперикардиальный сегмент), причем вне последнего остается лишь ее не­ значительная чась — внеперикардиальныи сегмент, принимающий участие в образовании передней стенки предтрахеального ложа. Следующая часть аорты — четко горизонтальная и направляется справа налево. Она опи­ сывает широкую кривую — «дугу аорты» (arcus aortae), котороя за­ канчивается в задним средостением на уровне IV спинного позвонка, в то время как ее начальная половина располагается в среднем этаже переднего средостения.

Общий ствол легочной артерии (iruncus pulmonalis), исходит из воронки правого желудочка, приблизительно на 2 см выше, впереди и налево от исходной точки аорты. От места своего происхождения этот ствол имеет косое направление назад, вверх и налево, описывая дугу, доходящую до вогнутости дуги аорты, где разделяется, в плоскости на­ ходящейся перед нисходящей аортой, на две ветви: правая легочная артерия и левая легочная артерия.

Благодаря своему косому положению в сагитальной плоскости, часть, соответствующая бифуркации общего ствола легочной артерии, покидает сердечно-перикардиальную территорию переднего отдела средо­ стения и располагается в среднем отделе. На этом уровне бифуркация общего ствола легочной артерии занимает пространство перед трахеобронхиальной бифуркацией, вместе с которой определяет междубифур­ кационное пространство.

medwedi.ru

/

Анатомическое обоснование резекций легких

73

Помимо артериального пучка, сердце обладает еще двумя венозными пучками, которые также находятся в тесном соотношении с корнями легких.

2. Правый венозный пучок состоит из верхней полой вены, нижней полой вены и из двух правых легочных вен: верхней и нижней.

Верхняя полая вена (vena cava superior), которую некоторые авторы называют и «нисходящей полой веной», является крупным ство­ лом длиной в 6 —7 см, собирающим кровь из верхней части тела. Образо­ ванная слиянием правого и левого плече-головных венозных стволов

(venae brachiocephalicae dextra et sinistra), верхняя полая вена спус­ кается в саггитальной плоскости в косом направлении вниз и назад, описывая кривую с медиальной вогнутостью прилегающей к дуге аорты. Ее терминальная часть располагается глубоко и покрыта перикардом.

Нижняя полая вена (vena cava inferior), называемая и «восходя­ щей полой веной», собирает кровь из нижней половины тела. В своей траектории она пронизывает сухожильный центр диафрагмы и перикард и вливается в нижнюю и заднюю стенки правого предсердия.

Легочные вены доставляют оксигенированную кровь из легких

влевое предсердие. Вены, исходящие из правого легкого, открываются

взадней стенке левого предсердия, по-соседству с межпредсердной пе­ регородкой, а вены, исходящие из левого лёгкого, открываются в левой стенке левого предсердия. Отверстия, в которые вливаются легочные вены в левое предсердие, направлены так, что отверстие верхней легоч­ ной вены находится выше, но и впереди отверстия нижней легочной вены на той-же стороне. Таким образом, с каждой стороны верхняя легочная вена частично покрывает в саггитальном направлении нижнюю таким манером, каким держатся в одной руке две игральные карты. Верхняя правая легочная вена образует с верхней полой веной острый угол, от­ крытый вверх и наружу, в то время как нижняя правая легочная вена описывает вместе с нижней полой веной почти прямой угол, открытый вниз.

3.Левый венозный пучок состоит из верхней и нижней легочных вен. Они исходят из левого легкого и вливаются в заднелатеральную стенку левого предсердия.

Только часть легочных вен, находящаяся внутри перикарда, при­ надлежит переднему отделу средостения и участвует в образовании ве­ нозных пучков сердца. Часть легочных вен, имеющих внеперикардиальную траекторию, принадлежит среднему отделу средостения, где принимает участие, наряду с бронхом и легочной артерией, в образовании правого и левого легочных корней.

Нижний этаж переднего средостенного отдела занят сердцем. Как сердце, так и крупные сосуды, образующие сердечные пучки, об­ вернуты, одни — только частично, а другие полностью — перикардом.

Имея в виду то, что радикальные и расширенные пневмонэктомии производятся с помощью внутриперикардиального доступа к сосудистым элементам корня легкого, необходимо описать анатомию околосердечной сумки (pericardium). Он состоит из двух отдельных элементов: фиброзный перикард и серозный перикард.

76	Резекции легких
	Фиброзный перикард (lamina fibrosa pericardii) или (pericardium

fibrosum ) имеет вид мешка белого перламутрового цвета апоневротической структуры, имеющего форму усеченного конуса высотой около 12 — 14 см. С анатомической точки зрения различаются шесть отделов: Основание

(pars	diaphragmatica), вершина		(pars apicalis),	две стороны:	передняя
(pars	anterior) и	задняя (pars	posterior) и два	боковых края	(pars late­
ralis	s. pleurales):	правый и левый.

Основание фиброзного перикарда соответствует фиброзному центру диафрагмы (centrum tendineum) и прилипает к ней при помощи двух свя­ зок: передней (lig. phrenicopericardiacum anterior) и задней (lig. phrenicopericardiacum posterior).

Вершина фиброзного перикарда доходит до грудинного угла (angulum sterni), соответствуя второму реберно-хрящевому суставу, и закрепляется как к правому, так и левому окончанию дуги аорты. Спереди наиболее тесная связь между дугой аорты и перикардом осуществляется на левой

стороне, перед Боталловой связкой (lig. arteriosum			Botalli) при	помощи
пучка волокон, образующих переднюю аорто-перикардиальную				связку
(lig. aorticopericardiacum), а	правее	— при помощи	аорто-легочной и
перикардиально-легочной	связок.	Сзади вершина фиброзного перикарда

прикрепляется к дуге аорты при посредстве мощной пластинки, назы­ ваемой задней аорто пери кардиальной мембраной (membra aorticopericardiaca posterior).

Передняя сторона перикарда входит в соотношение, латерально — с передней реберно-средостенной плевральной пазухой (правой и левой)

(recessus	costomediastinaUs dextra et sinistra), а его медиальная часть
(trigonum	pericardiacum) непосредственно соприкасается с грудиной, к

которой прикрепляется двумя фиброзными пальцевидными образова­ ниями, создающими две связки: верхнюю и нижнюю, которые впервые описал Люшка.

Верхняя связка (lig. sterno-pericardialis superior) прикрепляет перикард к рукоятке грудины и к первому реберно-хрящевому суставу. Нижняя связка (lig. sterno-pericardialis inferior) менее развитая чем предыдущая, прикрепляет нижнюю половину перикарда к основанию мечевидного отростка (processus xiphoideus).

Задняя сторона перикарда (pars dorsalis) входит в соотношение с элементами заднего средостения, главным образом — с ветвями бифур­ кации трахеи, а именно — с правым, и левым главными бронхами, а ниже бифуркации -г- с передней стенкой пищевода. Анатомическая связь между задней стороной перикарда и бифуркацией трахеи обеспечивается трахеоперикардиальной связкой (Нд. tracheopericardiacum). Нижний край двух главных бронхов также тесно прикрепляется к задней стороне перикарда при помощи правой и левой бронхоперикардиальных связок

(lig. bronchopericardiacum ).

Боковые стороны перикарда (partes mediastinals) покрыты медиастинальной плеврой, от которой отделяются рыхлой соединительной тканью, принадлежащей внутригрудной фасции. Через это пространство про­ ходят диафрагмальный нерв (n.frenicus ) идиафрагмально-перикардиаль- ные сосуды (ram. pericardiacumphrenici). Боковые стороны перикарда сзади прикрепляются к позвоночнику при посредстве соединительно-

medwedi.ru

Ряс. 44. — Бронхо-сосуд истая структура корня легкого в среднем отделе средостения (передняя сторона) (коррозионный препарат).

•

medwedi.ru

Рис. 47. — Передний и средний средостенные отделы.

79

•

Рис. 48. — Ложе среднего мед наст «i- нального отдела в его левой косой проекции.

Рис. 49. — Ложе среднего мед наст и- нального отдела в его правой косой проекции.

medwedi.ru

Рис. 50. — Средний этаж переднего средостенного отдела. Соотношение правой легочной артерии (анатомический препарат).

1. Правый плече-головной венозный ствол; 2. верхняя полая вена; 3, правый лиафрагмальный нерв: 4. дуга непарной вены; 5, правый главный бронх; 6, средостенная (медиастинальная) артерия; 7 и 9, правая верхняя легочная вена (перерезанная); 8. правый щелевой (междолевой) артериальный ствол; 9. 10. левый плече-головной венозный ствол; 11, левая общая сонная артерия: 12. плече-го­ ловной артериальный ствол; 13 и 16. восходящая аорта (перерезанная);

14, правая легочная артерия (ретроаорто-кавальный отрезок); 15, левая легочная артерия; 17, общий ствол легочной артерии.

81

Рис. 51. Соотношения правой легочной артерии в ее внутри-медиастинальной части.

82

medwedi.ru