5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БОЛЕЗНЬ!ГИАЛИНОВЫХ!МЕМБРАН
.pdfпользоваться* таблицами* Devis),* * применяются* * рекомендации* Г.П.Митрофановой:* **I*ст.*(дефицит*массы*тела*8O12%,*или*2,4%*в*сут):*N*+**40O60*мл/кг/сут;* *II*ст.*(дефицит*массы*тела*12O20%,*или*4%*в*сут):**N*+*90O150*мл/кг/сут;* III*ст.*(дефицит*массы*тела*21O30%,*или*8%*в*сут):*N*+*150O300*мл/кг/сут.*
****Необходимо* учитывать,* что* дегидратация* I* ст.* является* изотонической* (вода* и* Na* одновременно* теряются),* II* * ст.* O* гипертонический* тип* обезвоживания* (больше* теряется* воды,* чем* Na),* а* III* ст.* O* часто* гипотонический* тип* (больше* * теряется* * Na,* * чем* воды).* У* недоношенных* детей*степени*дегидратации*не**выделяют,*т.к.*обезвоживание*у*них*при* содержании* в* кувезах* не* * происходит,* как* у* доношенных* детей,* выхаживающихся*вне*инкубатора.*
****Если* ребенок* не* находится* на* АИВЛ,* то* продолжающиеся* потери* жидкости*путем*перспирации*при*тахипноэ*потребуют**большего*введения* жидкости* ребенку:* на* каждые* 20* * дыхательных* * движений* сверх* 60* в* минуту*к*N*+*15*мл/кг/сут.*
****При* * гипертермии* * более* 8* часов* на* каждый* 1°С* * более* * 37°С* следует* увеличить*вводимую*жидкость*к*N*+*10*мл/кг/сут.*
****При*диарее*I*степени*(умеренной)*добавляется*к*N**+**30O40*мл/кг/сут,** при* II* * степени* * O*к* * N* * +* * 60O90* * мл/кг/сут,* * при* III* степени* (профузный* понос)*O*к*N**+*120O140*мл/кг/сут.*
****При*парезе*кишечника*II*степени*к*N*+*20*мл/кг/сут,**а*при*III*степени*к*N*
+* 40* мл/кг/сут,* так* как* в* * просвете* * кишечника* накапливается* неутилизируемая*жидкость.*
****Гипергидратация*O*это*результат*почечной*недостаточности*и*ятрогении*
(в* прежние* годы* необосновано* увлекались* * инфузионной* терапией),* исходом* которой* являются* * отек* * головного* * мозга* * и* сердечная* недостаточность.*
****Если* ребенок* удерживает* жидкость,* введенную* через* * рот,* то* внутрь* в* основном*назначается*грудное*молоко,*а**другую**часть*жидкости*вводят* внутривенно.*
****В*состав*инфузионных*растворов*для**новорожденных**детей*в*основном*
включается*10%*раствор*глюкозы*и*по*показаниям**электролиты.*Если*у* больного* тяжелое* состояние,* то* ему* * достаточно* поступления** энергетических**субстратов****из****расчета****60*ккал/кг/сут.*Когда*ребенок* начнет*прибавлять*в*массе*по*15O30г*в*сутки,*то*калораж*увеличивается*до* 120* ккал/кг/сут.* Установлено,* что* * глюкоза* * утилизируется* * печенью* * в** количестве* * 6O8* мг/кг/мин.* При* большем* введении* глюкозы* может* развиться*гипергликемия.*Если*масса*ребенка*менее*1000,0O1500,0,*то*ему** назначается* для* инфузии* 5O7,5%* раствор* * глюкозы.* * Следует* * учитывать,* что* растворы* глюкозы* более* 12,5%* вводиться* должны* только* в* центральные* сосуды,* а* не* в* периферические* вены.* Расчет* количества*
31
глюкозы* для* парентерального* введения* проводится* по* формуле:* C* глюкозы*в*1*мл*раствора*×*V*глюкозы*:*m*тела*в*кг*:*60*мин*=*мг/кг/мин;*** или*при*пересчете*на*сутки:*C*глюкозы*в*1*мл*рOра*×*V*глюкозы*:*m*тела*в* кг*:*1440*мин*=*мг/кг/сут.*
****Гемодез* в* последние* годы* не* применяется* для* инфузии** новорожденным,* т.к.* парализуется* * клеточный* * иммунитет* * молекулами* поливинилпирролидона,*т.е.*развивается*тезоуризмоз.*
****При* развитии* гиповолемии* и* снижении* уровня* белка* * в* * сыворотке* крови* (лабораторно* подтвержденных),* при* * снижении* * артериального* давления* и* возникновении* * геморрагического* * синдрома* внутривенно* вводится*свежезамороженная*плазма**(10O15**мл/кг),*скорость*введения*O* 10*мл/кг/ч.*Ее*же**применяют**при**тяжелых*внутриутробных*инфекциях*и* сепсисе*с*целью*пассивной*иммунизации.*
****Альбумин*(5%)*используется*только*при**снижении**альбумина*в*крови*у*
ребенка* и* для* восполнения* ОЦК,* т.к.* в* других* * ситуациях* он* легко* переходит* в* интерстициальное* * пространство* * (20%* спустя* 2* часа* после* введения)*и*увлекает*за*собой*воду.*Поэтому*нельзя*альбумин*применять* при* отеках* мозга* и* легких.* * Кроме* того,* все* рецепторы* коммерческого* альбумина*заняты**консервантом*и*он*не*связывает,*например,**билирубин** в**сыворотке**при*желтухах.*
****В*настоящее*время*пока*еще*применяют**маннитол**при**отеке*головного*
мозга,*но*тогда*его*надо*вводить*внутривенно**быстро*за*15*мин*в*дозе*0,5O 1,0/кг* массы* тела* (только* при* таком* * введении* можно* ожидать* уменьшение* отека* * мозга).* Однако,* когда* * у* ребенка* повышен* ОЦК* и** нагрузка**на**еще**слаборазвитое**левое*сердце*увеличивается,*то*введение* маннитола*может**способствовать*нарушению*кровообращения,*что*в*свою* очередь* снизит* * перфузию* головного* мозга.* Кроме* того,* отмечается* эффект**"отдачи"*воды*снова*в*клетки*после*введения*маннитола**и**опять** развивается* гипергидратация.* Поэтому* * маннитол* * противопоказан* * при* отеке*легких,*сердечной*недостаточности*на*фоне*отека*головного*мозга.*
****Гемотрансфузии*проводятся**только*по*показаниям.*
****Гипонатриемия*при*уровне*натрия*в*плазме*менее*127*ммоль/л*следует*
коррегировать* (* в* США* при* уровне* Na* <* 116* ммоль/л).* Но* необходимо* исключить* * возможность* * гипонатриемии* * "разведения"* после* внутривенных* инфузий,* тогда* препараты* натрия* вводить** нецелесообразно,* т.к.* дополнительно* введенный* натрий* приведет* * к* осложнениям.* Гипонатриемия* возникает* при* метаболическом* ацидозе,* введении* мочегонных* средств* (лазикса),* * при* * надпочечниковой* недостаточности.*
****Гипернатриемия*(Na*>*147*ммоль/л)*обычно*связана*с**дегидратацией*и*
редко* развивается* при* введении* большого* * количества* гидрокарбоната*
32
натрия* (клинически* O* появляется* судорожная* * готовность,* слизистые* сухие).*
****Гипокалиемия*(K*<*3,5**ммоль/л)**развивается**при**большом*введении* жидкости,*при*рвоте,*диарее,*при*клеточной*дегидратации,*при*введении* лазикса,* сердечных* * гликозидов,* * глюкокортикоидов* и* ГОМК* (натрия* оксибутирата).* Калия* * мало* * поступает* * с* молоком.* Клинически* определяется* мышечная* гипотония,* * гипорефлексия,* парез* кишечника,* брадикардия,* снижение* АД,* * на* * ЭКГ* * O* удлинение* интервала* QOT,* уменьшение*амплитуды*T,*двуфазный*или*отрицательный*T,*снижение*ST* ниже* изолинии,* удлинение* PQ,* * нарушения* ритма* и* проводимости,* увеличение*зубца**U;**отмечается*метаболический*алкалоз.*
****Гиперкалиемия* (K* >* 7* ммоль/л)* редко* сопровождается* * увеличением* калия* внутри* клеток.* Возникает* при* почечной* недостаточности,* надпочечниковой* недостаточности* и* при* большом* * введении* растворов* калия* (ятрогенная).* * Клинически* * проявляется* * брадиO* или* тахикардией,* повышением* сухожильных* рефлексов,* * нарушением* ритма* сердца* вплоть* до* фибрилляции* желудочков* и* остановки* сердца,* на* ЭКГ* O* высокие,* заостренные*и*узкие*положительные**зубцы*T,*сглаженность*P,*удлинение* PQ* и* * QRS.* * Если* * концентрация* калия* в* сыворотке* крови* превышает* 10** ммоль/л,**то**это**смертельно*для*ребенка.*
****Электролиты*включают*в**состав**раствора**глюкозы.**Натрий*вводится* со* 2* дня* жизни,* если* недостаточно* получает* его* * ребенок* * внутрь.* Нормальная* * потребность* * в* * Na* * составляет* * * * 2O4* ммоль/кг/сут.* В* 1* мл* изотонического**раствора**хлорида**натрия*содержится*0,154*ммоль*Na.*В*1* мл* 10%* раствора* натрия* * хлорида* содержится* 1,7* ммоль* (мэкв)* Na.* Для* физиологических* потребностей* в* натрии* обычно* достаточно* 13O20* мл/кг/сут**изотонического*раствора*натрия*хлорида*или*же*1,2O1,8*мл/кг* 10%*раствора*натрия*хлорида.*
****Физиологическая* потребность* в* калии* составляет* * 1O2* * ммоль* (мэкв)/кг/сут* (при* использовании* лазикса* O* до* 4* ммоль/кг/сут).* В* 1* мл* 7,5%* раствора* калия* хлорида* содержится* 1* ммоль* калия,* а* в* 1* мл* 4%* раствора*калия*хлорида*O*0,5**ммоль**калия.**Дефицит*калия*компенсируют* только* этими* растворами* калия* хлорида,* а* не* введением* панангина,* в* котором* в* 10* мл* * содержится* * всего* * 2,6* ммоль* калия,* т.е.* потребуется* большое*количество*раствора*панангина.**
*****Дефицит*натрия*(D*Na)*вычисляется*по*формуле:*
*****D*Na*=*(Na*норма*O*Na*больного)*×*m*(в*кг)*× 0,5.
*****Дефицит*калия*(D*K)*определяется*по*следующей*формуле:*
*****D*K*=*(K*норма*O*K*больного)*×*m*(в*кг)*× 0,5.
33
****При**развитии*гиперкалиемии*внутривенно*медленно**вводится*2*мл/кг*
4%* раствора* натрия* гидрокарбоната* (соды)* +* 2* мл/кг* 10%* раствора* кальция*глюконата*+*10*мл*20%*раствора*глюкозы*с**0,6*ЕД*инсулина*(из* расчета* на* 1* г* сухой* глюкозы* 0,3* ЕД* инсулина).* Глюкоза* в* таких* случаях* вводится* из* расчета* * 1O2* * г/кг* * сухого* вещества* в* течение* 2* часов.* Это* способствует* переходу* калия* из* интерстициальной* жидкости* внутрь* клеток* и* этим* * снижается* * гиперкалиемия.* Необходимо* контролировать* уровень*калия*не*только*в*плазме,*но*и*в*эритроцитах,*а*также*делать*ЭКГO контроль.*
****Эффективен* при* * гиперкалиемии* раствор* "Kayexalat"* * в* * дозе* 0,5O1,0* мл/кг*через*каждые*6*часов.*
****Гипокальциемия*должна*определяться**не**по**общему**уровню*кальция*в*
сыворотке* крови* (в* норме* 2,5* ммоль/л),* а* по* * концентрации** ионизированного* * несвязанного* * кальция* * (в* * норме* * 0,9* ммоль/л).* В* первые* 2O3* суток* жизни* гипокальциемия* * проявляется* в* первую* очередь* такими* симптомами,* как* тахикардия,* * сниженный* мышечный* тонус,* судорожная* готовность,* выраженный* и* * продолжительный* тремор* конечностей,* цианоз* или* бледность* кожных* покровов,* могут* быть* и* судороги.* В* таких* * случаях* * внутривенно* * используется* 10%* раствор* глюконата* кальция* в* дозе* 2* мл/кг* * массы* тела,* при* снижении* ионизированного* кальция* менее* * 0,6* * ммоль/л* доза* увеличивается* до* 4* мл/кг.*
****Нередко* гипокальциемия* сочетается* с* гипомагниемией* (в* норме* содержание* магния* в* сыворотке* крови* * в* * пределах* * 0,81O1,11* ммоль/л).* Для* купирования* судорожного* синдрома,* * связанного* * с* гипомагниемией* применяется* 25%* раствор* магния* сульфата* внутримышечно* в* дозе* 0,4* мл/кг* (можно* повторить* ту* же* дозу* * в* * течение* суток).* Необходимо* учитывать,* что* антагонистом* магния* * является* * кальций.* Кроме* * того,* * у** новорожденных* * детей* * магний* сульфат* может* привести* к* угнетению* дыхания*изOза*небольшой*терапевтической*широты*действия.*
****Следует*отметить,*что**в*последние*годы*при*проведении*интенсивной* терапии* почти* отказались* от* использования* эуфиллина,* т.к.* препараты* теофиллина* (если* не* следить* * за* * их* * концентрацией* в* крови)* вызывают* ряд*осложнений:*на*25%*увеличивает*потребность*в*кислороде,*вызывает* спазм* сосудов* головного* * мозга,* повышает* внутричерепное* давление* * и** увеличивает* * перфузионное* давление,* уменьшает* венозный* отток,* т.е.* снижает* мозговой* кровоток.* Кортикостероиды* также* применяются* в** редких**случаях**и*строго*по*определенным*показаниям.*
****При*БГМ*и*РДС**возможно*развитие*транзиторной*ишемии**миокарда,*т.к.*
плод,* переносящий* внутриутробную* * гипоксию,* * имеет* сниженный* коронарный*кровоток.*У**доношенных**новорожденных**и*переношенных* часто**регистрируется**ишемия**правого**желудочка*(папиллярные*мышцы*
34
не* удерживают* створки* трехстворчатого* * клапана* и* происходит* перегрузка*правых*отделов*сердца).*Это**клинически*проявляется*тем,*что* кожа* вроде* * бы* * розовая,* * но* * при* крике* появляется* цианоз,* в* области* сердца**отмечается**усиленный*сердечный*толчок*(за*счет*правых*отделов* сердца),* * имеется* пульсация* в* области* эпигастрия* * (перегрузка* * сердца** объемом),* часто* * грубый* * систолический* * шум* * (недостаточность** трикуспидального* клапана),* расширена* подкожная* венозная* сеть,* увеличена* печень,* редко* выбухают* вены* в* области* шеи,* тахикардия*** невсегда,* выявляется* расширение* границ* сердца* * вправо.* * Страдает* насосная* функция* правого* сердца* сразу* после* рождения.* * На* * ЭКГ* во* II* ст.отв.* ST* отрицательный* и* регистрируется* * дисперсия* * T.* При* асфиксии* может* поражаться* и* левый* * желудочек* * с* * развитием* митральной* недостаточности* (тахикардия,* застой* по* малому* * кругу* кровообращения,* цианоз).*
****ОтечноOгеморрагический* * синдром* * часто* связан* с* * левожелудочковой* недостаточностью*и*ишемией*миокарда.*Может**быть*кардиогенный*шок.*
****При*нетяжелой*ишемии*миокарда*главное*O**не**навредить!**И*лучше*не*
переусердствовать*с*лечением.*Даются*только*глюкоза*и*солевые*растворы* в* небольшом* количестве* (не* как* при* * гиповолемии).* Кардиотонические* средства* * могут* * не* * понадобиться.* * При* застойных* явления* в* легких* O* скорректировать* температуру* (согреть* ребенка,* т.к.* при* переохлаждении** снижается**сократимость*миокарда),*приподнять*на*30*градусов*кроватку** (или**в**кувезе*головной*отдел),*проводить*только*"рыхлое"*пеленание.*Не** должна* быть* гипогликемия,* т.к.* сердечные* гликозиды* без* * достаточной** концентрации*в*крови**глюкозы*мало*эффективны.**Необходимо*устранить* гипокальциемию*и*гипокалиемию,*если*они*имеются*у ребенка.*Не*должно* быть*тяжелого*ацидоза,*т.к.**при**нем**тоже падает*сократимость*миокарда.** Должна**проводиться**адекватная оксигенотерапия.*Проводится*разгрузка* сосудистого* * русла* * тем, что* снижается* физиологическая* потребность* жидкости* до* 80%* нормативов,* калораж* не* более* 100* ккал/кг/сут.* Салуретики*(лазикс) применяются*только*по*показаниям.*
****Если* от* всего* выше* перечисленного* не* наблюдается* * эффекта, тогда* в* терапию* подключается* допамин.* Дигоксин* при* ишемии* миокарда* не* рекомендуется,* т.к.* необходимо* * постоянно* контролировать* его* концентрацию*в*крови,*чтобы*не*вызвать*осложнения*при дигитализации.* Дигоксин*показан*при**некомпенсированной**тахикардии.*Доза*насыщения* в*таких*случаях*для**дигоксина**составляет*0,003/кг*(недоношенным*детям* O*0,002O0,0015/кг).**Насыщение*дигоксином*проводят*за*1Oе*сутки*1/2*дозы* сразу,*а*затем*в 3*приема.*
****Адреномиметики*допамин*и*добутамин*действуют**через**освобождение*
норадреналина* в* синапсах,* * который* * расширяет* * сосуды сердца* и* этим* облегчается* работа* сердца.* * Допамин* * вводится* * в дозе* 0,0005/кг/мин*
35
непрерывно*капельно*в*пупочную*вену**с**помощью**инфузионного**насоса.** Средние* * дозы* * * допамина* * * * 5O10 мкг/кг/мин.* При* проведении* СДППД* повышается* внутригрудное* давление,* поэтому* допамин* в* этой* ситуации* непротивопоказан.* Допамин* быстро* выводится,* поэтому* не* отмечается* отрицательного* эффекта.* У* недоношенных* детей* невелик* запас* эндогенного* норадреналина* и* снижена* чувствительность* адренорецепторов,* а* доза* допамина* более* 10* мкг/кг/мин* повышает* ЧСС.* Допамин* можно* * применять* при* кардиогенном* шоке.* Добутамин* (добутрекс)* более* эффективен,* он* действует* селективно* на* bO адренорецепторы,*его**применяют*в*дозе *2O10**мкг/кг/мин.**Допамин**или** добутамин**используют*в*течение*5O7*дней*и*постепенно*отменяют.*
****При* сочетании* * сердечной* * недостаточности* * с* * гиповолемией проводится* одновременное* восполнение* ОЦК* под* "прикрытием"* допамина.*
****Как* уже* было* выше* указано,* что* при* БГМ* и* РДС* возможно* развитие* синдрома* персистирующего* фетального* кровообращения* (персистирующая* легочная* гипертензия* новорожденных),* * при* * котором происходит*сброс*крови*справо*налево*через**артериальный**проток*или* через*овальное*окно.*Проводится*гипероксический*вентиляционный*тест*в* течение* 10* мин* 100%* * кислородом.* * Если* * через 10O15* мин* ребенок* цианотичен,*то*это**указывает**на*врожденный порок*сердца*синего*типа,*а* если* же* он* порозовеет,* тогда* у* него* имеется* легочная* гипертензия* без* порока*сердца.*
****Лечение* новорожденных* детей* с* персистирующей* легочной** гипертензией:*
****1.*Поддерживать*нормальную*температуру*тела.*
****2.*Оксигенотерапия*через*маску*или*в*кислородной*палатке.*
****3.*ИВЛ*по*методике*СДППД*до*снижения*РаСО2*до*уровня*15O30 мм*рт.ст.* и*повышения*РаО2*более*50*мм*рт.ст.*
****4.* Инфузионная* терапия:* свежезамороженная* плазма,* электролитные* растворы,*гидрокарбонат*натрия*(под*контролем*уровня**в плазме*и*Hct).*
****5.*Из*седативных*препаратов*O*фенобарбитал.*
****6.* Легочные* вазодилататоры* только* в* крайнем* случае* O* толазолин* (проводить* мониторинг* артериального* давления),* т.к.* * образуются* цианиды.*
****7.*Вазопрессорные*препараты*O*допамин,*добутамин.*
****8.*Антибиотики*(гентамицин*+*пенициллин).*
****9.*Частичное*обменное*переливание*крови.*
***10.*Экстракорпоральный*гемодиализ.*
***У* недоношенных* детей* часто* задерживается* закрытие* * боталлова* протока*и**чем**больше**степень**недоношенности,**тем**чаще встречается* функционирующий* артериальный* проток* (ФАП),* особенно* при* БГМ.*
36
Данная* патология* ведет* к* перегрузке* * левого* * желудочка.* Часто* выслушивается* систолоOдиастолический* шум* * при* отключении* ИВЛ,* выражена*разница*Mx*и*Mn*артериального*давления, возрастает*пульсовое* давление,**высокий**скачущий**пульс.**При большом*артериальном*протоке* шума* можно* не* * выслушать.* * Боталлов* проток* виден* при* проведении* допплеркардиографии* (гемодинамический* сброс).* В* этой* ситуации* ни* в* коем* случае* * не* * вводить* инфузионных* растворов,* а,* наоборот,* надо** ограничить* * количество* жидкости* и* подключить* кардиотоники* * и** диуретики,* * ограничить* введение* натрия* (не* более* 1O2* ммоль).** Артериальный* * проток* необходимо* хирургически* перевязать* или* же* использовать*для его*закрытия*индометацин*(метиндол)**внутривенно**в** дозе* * 0,2 мг/кг* 3* раза* через* 12* ч* * (следить* * обязательно* * за* * диурезом), можно*назначить*индометацин*внутрь*в*дозе*0,6O0,8*мг/кг/сут**в 3*приема.*
***Во* время* проведения* инфузионной* терапии* необходимо* * ребенка взвешивать* (даже* на* ИВЛ)* 2* раза* в* сутки* или* каждые* 8* * ч.* * Следить* за* удельным* весом* мочи,* если* он* выше* 1008O1012,0* ,* то* это указывает* * на** недостаточное* * введение* * * * жидкости* * * * ребенку. Идеальным* является* контроль*за*уровнем*калия,*натрия,*кальция, осмолярностью*крови,*Hct,*за* состоянием* * гемодинамики* * O* * ЧСС, АД,* ЦВД* (в* подключичной* артерии),* газами*крови,*pH*и*КОС.
***При*бронхолегочной*дисплазии*(БЛД)*для*ингаляции*применяются:*
***1).* Тербуталин* сульфат* (при* бронхоспазме* или* тяжелом* * хриплом* дыхании* у* новорожденных* с* * тахикардией),* * который* * возбуждает* b2O адренорецепторы,*вызывая*стойкую*бронходилатацию*и*периферическую* вазодилатацию.* Дозы* для* ингаляций* в* 3* мл* изотонического* раствора* хлорида*натрия***при*массе*тела*<*1000,0**O**0,125*мл; ***при***массе*тела* 1000,0O3000,0*O*0,15*мл; ***при*массе*тела**
>*3000,0*O*0,2*мл.*
***Тербуталин*может*снижать*артериальное*давление.*
***2).* Изоэтарин* (симпатомиметик)* также* вызывает* бронходилатацию* и* действует* через* b2Oадренорецепторы,* увеличивает* сократительную* способность* миокарда* и* ЧСС* (через* b1Oрецепторы).* * Дозы его* для* ингаляций*в*3*мл*изотонического*раствора*хлорида**натрия:*
***при*массе*тела*<*1000,0*O*0,125*мл;*
***при*массе*тела*>*1000,0*O*0,15*мл.*
***Изоэтарин*может*вызывать*тахикардию.*
Прогноз*при*БГМ.
***Смертность* от* БГМ* имеет* тенденцию* к* снижению* в* связи* с** совершенствованием* наблюдения* за* детьми* из* группы* риска* и** адекватной*реанимации*и*контролируемой*интенсивной*терапии.*
37
***Большинство*детей*с*БГМ*умирают*в**конце**1O2**суток**после рождения* (1/3O2/3* от* общего* числа* умерших* * в* * первые* * 2* * суток жизни).* Если* ребенок* переживет* 3O4* дня,* то* прогноз* может* * быть благоприятным.* Рассасывание* гиалиновых* * мембран* * начинается* * с конца* * 2Oх* * суток,** выздоровление**протекает**медленно**(10O15 дней).*
***В* катамнезе* у* детей* с* БЛД* после* оксигенотерапии* при* БГМ* отмечается* отставание*в*развитии.*Нередко**у**детей,**перенесших БГМ,*до*2Oх*летнего* возраста* регистрируются* * инфекции* * верхних дыхательных* путей* (бронхиты* и* др.).* * В* * течение* * первого* * года жизни* у* этих* детей* чаще* выявляется* патология* нервной* * системы. Нередко* при* БГМ* развивается* синдром*внезапной*смерти*(СВС).*
***У* недоношенных* детей,* выживших* после* БГМ,* вследствие* применения* высокой* концентрации* О2* при* высоком* его* давлении,* в* последствие* возможно* развитие* ретинопатии* * изOза* * спазма* * сосудов сетчатки* и* прорастания* соединительной* ткани* в* стекловидное* тело,* что* может* привести*к*отслойке*сетчатки*глаза.*
Профилактика.*
***1.*Сокращение*случаев*преждевременных*родов.*
***2.* Повышение* качества* уровня* родовспоможения* и* ухода* за* новорожденными*с*низкой*массой*тела*при*рождении.*
***3.*Антенатальная*профилактика*РДС.**Беременным**женщинам**с угрозой* преждевременных* родов* (до* 35* нед* гестации)* * проводится терапия* глюкокортикоидами* или* тиреотропным* гормоном* (для* * стимуляции* синтеза* сурфактанта* в* легких* плода).* Однако* в* * последние* годы* предполагается,* что* применяемая* схема* введения* кортикостероидов* не* обеспечивает* нормального* запуска* процессов* созревания* легких* плода.* Установлено,*что*кортикостероиды,**ускоряя*появление*альвеол,*угнетают* рост*легкого*в*целом.*
***4.* Заместительная* терапия* препаратами* * искусственного* * сурфактанта* проводится*детям*с*риском*по*РДС**O***недоношенным**с массой*тела*менее* 1350,0* с* профилактической* целью,* а* также* детям* с* массой* тела* более* 1350,0* с* незрелостью* * легких* * (отрицательный* "пенный"* тест* и* т.п.),* вводится* "Exosurf"* * * в* * дозе* * 5 мл/кг*однократно* в* первые* 2* ч* жизни.* * В** последующем**препарат вводится*с*интервалом*12*ч*(3*раза)*в*той*же*дозе.* С* * лечебной целью* "Экзосурф"* необходимо* вводить* в* первые* 24* часа* жизни.**Вводится*искусственный*сурфактант*интратрахеально*струйно*за* 7O10 мин* под* контролем* уровня* газов* крови.* Другие* препараты* сурфактанта* (натуральный* экстракт* из* легких* быка* O* "Survanta",* * США, свиней* O* "Curasurf",* Италия)* уступают* по* эффективности* * "Экзосурфу".* Кроме* того,* на* натуральные* сурфактанты* возможны* * иммунологические* реакции,* а* на* искусственный* O* * они* * не* * выявлены. Сурфактант* из*
38
амниотической*жидкости*человека*не**применяется, т.к.*высок*риск*ВИЧO инфицирования*ребенка.*
****Тесты*по*теме*"Болезнь*гиалиновых*мембран*
******(идиопатический*респираторный*дистрессOсиндром)".*
****Выберите*правильные*ответы*в*вопросах,**к**которым**прилагается*серия*
ответов*(их*может*быть*несколько*в*одном*вопросе).*
***1.*Какая*непосредственная*причина*развития*БГМ?*
***а)*функциональная*незрелость*альвеолоцитов*II*типа;*
***б)*незрелый*сурфактант;
***в)*дефицит*сурфактанта;*
***г)*функциональная*недостаточность*клеток*Кларка;*
***д)*верно*все*выше*перечисленное.*
***2.*Что*влияет*на*образование*гиалиновых*мембран?*
***а)*повышенное*онкотическое*давление*плазмы;*
***б)*низкое*давление*тканевой*жидкости**в**микроциркуляторном русле;*
***в)*повышенная**проницаемость**альвеолярноOкапиллярных**мембран*для*
фибриногена;*
***г)*сурфактант*индуцирует*тромбообразование;*
***д)*верно*все*выше*перечисленное.*
***3.*Когда*после*рождения**в**легких**у**ребенка**развивается классическая* картина*БГМ?*
***а)*через*1*час*после*рождения;*
***б)*через*3*ч;*
***в)*через*5*ч;*
***г)*через*7*ч;*
***д)*через*10*ч.*
***4.* Через* сколько* времени* начинают* исчезать* гиалиновые* * мембраны,* если*ребенок*выжил?*
***а)*через*2O3*дня*после*рождения;*
39
***б)*через*4*дня*после*рождения;*
***в)*через*5O7*дней*после*рождения;*
***г)*через*2*недели;***д)*через*1*месяц.*
***5.*Что*является**предрасполагающим**фактором**для**развития БГМ?*
***а)*низкая*масса*тела*при*рождении;*
***б)*срок*гестации*менее*32*нед;*
в)*у*девочек*чаще*БГМ,*чем*у*мальчиков;*
***г)*сахарный*диабет*у*матери;*
***д)*кесарево*сечение*до*начала*преждевременных*родов.*
***6.*Каковы*диагностические*критерии*БГМ?*
***а)*оценка*по*шкале*СильверманаOАндерсена*>*1O2*баллов;*
***б)*нестабильный*"пенный*тест"*Климентса;*
***в)*"воздушная*бронхограмма";*
***г)*соотношение*лецитин/сфингомиелин*>*2,0;*
***д)* повышение* содержания* в* амниотической* жидкости* сурфактантного* протеинаOА.*
***7.*Какие*симптомы*включены*в*шкалу*СильверманаOАндерсена?*
***а)*"экспираторное*хрюканье";*
***б)*втяжение*межреберий*на*выдохе;*
***в)*втяжение*мечевидного*отростка*грудины*на*вдохе;*
***г)*опускание*подбородка*на*вдохе;*
***д)*периодический*систолический*шум.*
***8.*Для*чего*при*БГМ*возникает*втяжение*подреберий*и**межреберий?*
***а)*для*увеличения*дыхательной*поверхности*легких;*
***б)* для* создания* большего* отрицательного* * давления* * в* * плевральной* полости;*
***в)*для*компенсации*слабости*диафрагмы;*
***г)*для*предупреждения*ателектазов;*
***д)*верно*все*выше*перечисленное.*
***9.* К* чему* приводит* интубация* без* создания* конечного* положительного* давления*на*выдохе?*
***а)*к*повышению*PaO2;*
***б)*к*снижению*PaCO2;*
***в)*к*снижению*PaO2;*
***г)*к*увеличению*цианоза;*
***д)*к*снижению*метаболического*ацидоза.*
**10.*Следствием*чего*является**реканализация**овального**окна при*БГМ?*
***а)*обширного*ателектаза;*
***б)*сужения*легочных*сосудов;*
***в)*снижения*легочного*кровотока;*
***г)*снижения*давления*в*левом*предсердии;*
***д)*верно*все*выше*перечисленное.*
40