5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ_АСТМА_КЛИНИКА,_ДИАГНОСТИКА_И_ЛЕЧЕНИЕ

Ремоделирование легочной ткани рассматривается как исход хронического воспалительного процесса в дыхательных путях больных бронхиальной астмой. Структурные изменения дыхательных путей у больных бронхиальной астмой, в первую очередь, затрагивают толщину бронхов. Увеличение толщины бронхов связано с выраженной гипертрофией гладких мышц, слизистых желез и формированием развитой сосудистой сети. В совокупности эти процессы приводят к уменьшению просвета бронхов и затруднению прохождения через них воздуха. Характерными чертами БА являются гипертрофия и гиперплазия гладких мышц дыхательных путей. Увеличение мышечной массы наблюдается как в центральных, так и в периферических отделах дыхательных путей. Гипертрофированный слой гладких мышц оказывает значительное влияние на резистентность дыхательных путей к воздушному потоку.

Ремоделирование легочной ткани затрагивает функциональные и морфологические характеристики слизистых желез, в которых при БА происходят значительные изменения. Так, слизистые железы появляются в периферических отделах дыхательных путей, где в норме их не бывает. Гипертрофия слизистых желез, продуцирующих большое количество слизи, характерна для больных бронхиальной астмой. Слизь, поступившая в просвет бронхов крупного диаметра, аспирируется в бронхи мелкого диаметра, так как нарушается мукоцилиарный клиренс. Одной из особенностей БА является образование слизистых пробок, обтурирующих просвет дыхательных путей. Этот процесс начинается с бронхов второй генерации и захватывает бронхиолы. При остро возникшем бронхоспазме слизистая пробка не успевает развиться, ведущим механизмом становится спазм гладких мышц дыхательных путей.

23

Астма у детей и у взрослых часто служит проявлением атопии как генетической предрасположенности к чрезмерной выработке IgE, предназначенного для связывания аллергенов окружающей среды. Как следствие происходит сенсибилизация тучных клеток, а при их достаточной активации это ведет к воспалительному ответу. Атопия появляется у 30-50% людей и часто не вызывает болезни. Однако, если процесс возникает в нижних дыхательных путях, атопия становится одним из мощных предрасполагающих факторов для развития БА.

Причины развития астмы точно неизвестны, но выявлен следующий комплекс взаимодействий.

♦Предрасполагающие факторы, которые обусловливают склонность индивидуума к болезни. Они включают атопию - склонность продуцировать повышенное количество IgE в ответ на контакт с аллергеном окружающей среды. К предрасполагающим факторам относят также и отягощенную наследственность, причем не только по БА, но и по другим заболеваниям, в развитии которых играет роль аллергический компонент. Определяющее значение имеют факторы окружающей среды:

•курение матери (во время беременности и раннего детского возраста ее ребенка);

•отсутствие инфекционных заболеваний в раннем детском возрасте;

•вирусная инфекция (респираторный синцитиальный вирус), возникшая в раннем детском возрасте.

♦Причинные факторы, которые сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания. К ним относят ингаляционные аллергены внутри и вне дома, профессиональные аллергены. Аллергены бывают пыльцевые, бытовые (домашняя пыль, тарака-

24

ний аллерген, грибы), эпидермальные (аллергены животных), пищевые, лекарственные, профессиональные.

♦ Усугубляющие факторы, способствующие развитию заболевания. К ним относят респираторные инфекции, курение (пассивное и активное), воздушные поллютанты и другие.

Необходимо также отдельно выделить триггеры - факторы риска, имеющие отношение к обострению БА, если бронхиальное дерево больного сенсибилизировано. Триггером является дальнейшая экспозиция причинных факторов, которые уже сенсибилизировали дыхательные пути пациента и которые вызывают возвратные обострения болезни. К триггерам также относятся физическая нагрузка, холодный воздух, раздражающие газы, резкие запахи, изменения погоды, вирусная инфекция, действие поллютантов, стрессы и другие факторы. Они не могут вызвать астму, но, если она уже существует, триггеры способны привести к её обострению.

У каждого пациента в разное время триггерами могут быть разные факторы. Выявление и контролирование триггерных факторов могут предотвращать обострения и уменьшать симптомы и потребность в лекарствах, то есть обеспечивать вторичную нелекарственную профилактику. Естественно, что некоторые из триггеров являются частью естественного образа жизни пациентов, поэтому лечение астмы следует адаптировать так, чтобы больной был устойчив к этим воздействиям и у него не возникало симптомов болезни.

Бытовые аллергены

К бытовым аллергенам относятся клещи домашней пыли, аллергены животных (некоторые авторы выделяют их в отдельную группу эпидермальных аллергенов), аллергены тараканов и грибы. Любая домашняя пыль - комплексный набор аллергенов, главным из

25

которых является микроскопический клещ. Клещи невидимы глазу, но в пыли их содержится огромное количество. Они живут в пере подушек, в шерстяных одеялах, коврах, мягкой мебели, то есть везде, где скапливается пыль. Максимальное количество клещей выявляется в постельных принадлежностях – матрацах, подушках, одеялах. Один грамм пыли из матраца может содержать от 2000 до 15000 клещей. Оптимальные условия для их размножения - теплый влажный климат, чем и объясняется то, что клещи обитают в сырых домах. При температуре воздуха ниже 180 С и при влажности ниже 50% они погибают. Аллергены домашнего клеща находятся в его теле, секрете и продуктах жизнедеятельности. Основные виды до-

машних клещей - клещи-пироглифы Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras, которые со-

ставляют около 90% видов клещей в домашней пыли районов умеренного климата.

Аллергия к домашней пыли – это, прежде всего, аллергия к клещам и, в меньшей степени, к плесневым грибам. Клещи существуют в тесном “содружестве” с плесневыми грибами, живущими в матрацах. Конечно, если пациент проживает в сыром помещении, главную роль для него могут играть плесневые грибы.

Споры плесени также могут быть серьезной проблемой для больных бронхиальной астмой. Плесневые и дрожжевые грибы могут воздействовать на человека как бытовые аэроаллергены. Один из них – Alternaria - доказанный фактор риска смерти от астмы в различных популяциях. Так, его наличие связывают с риском смерти от астмы в США. Размножается плесень в темных, сырых местах - подвалах, гаражах, ванных комнатах, душевых, прачечных. На улице плесень также образуется в теплых, влажных местах, например, кучах чернозема, садовых отходах, грудах опавших листьев. Пик

26

концентрации плесневых грибков в воздухе достигает максимума осенью. Хорошая вентиляция в доме предотвращает скопление плесени в трубах, постельном белье, влажных ванных комнатах и местах для стирки.

Аллергены животных

Домашние животные являются одним из распространенных источников бытовых аллергенов. В некоторых странах они занимают второе место по частоте сенсибилизации после клещей домашней пыли. Домашние теплокровные животные несут на себе аллергены, находящиеся в секрете (слюна), экскрете (моча, фекалии) и слущенном эпителии. Чаще всего регистрируется сенсибилизация к аллергенам кошки. Аллергены находятся в шкуре кошки, ее моче и слюне, секрете сальных желез. Аллергическая сенсибилизация к собакам не является столь распространенной. Тем не менее, до 30% больных аллергией имеют положительные кожные пробы к экстрактам аллергенов собаки. Аллерген содержится преимущественно в шерсти, слущенном эпителии, слюне собак.

Достаточно актуальна для некоторых районов в настоящее время проблема сенсибилизации пациентов к аллергену тараканов, которая может быть даже более распространенной, чем к домашней пыли. Многие виды тараканов живут в тропическом климате, однако центральное отопление позволило им мигрировать за зоны их обычного проживания. Наиболее распространенны американский, немецкий, восточный, австралийский виды тараканов.

Очень «сильными» аллергенами являются также перхоть и шерсть лошадей, хомяка, морской свинки. При аллергии к животным нередко отмечается перекрестная сенсибилизация к аллергенам животных разных видов, например кошек и собак, кошек и грызунов.

27

Особо следует упомянуть также аллергию к дафнии – сухому корму для аквариумных рыб. Аллерген обладает сильной сенсибилизирующей способностью, поэтому практически все люди с атопической конституцией при контакте сенсибилизируются и заболевают либо аллергическим ринитом, либо бронхиальной астмой. Прекращение контакта часто ведет к выздоровлению или длительной ремиссии.

Пыльцевые аллергены

Аллергены пыльцы, вызывающие бронхиальную астму, находятся преимущественно в пыльце деревьев, сорных трав. Концентрация пыльцы в воздухе различается в зависимости от места ее распространения и состояния атмосферы, однако пыльца деревьев преобладает, в основном, ранней весной, пыльца трав – поздней весной и летом, сорняков – летом и осенью. В связи с этим и пыльцевая астма отличается сезонностью. Наиболее распространены следующие пыльцевые аллергены:

♦пыльца трав (тимофеевка луговая, ежа сборная, лисохвост, райграсс, овсяница, мятлик, пырей, крапива, подорожник, щавель, амброзия, полынь и др.);

♦пыльца цветов (лютик, одуванчик, маргаритка, мак, тюльпан и др.);

♦пыльца кустарников (шиповник, бузина, сирень, лесной орех, орешник обыкновенный и др.);

♦пыльца деревьев (береза, дуб, ясень, тополь, ива, сосна, ольха, каштан и др.).

Всредней полосе России большое значение имеет пыльца луговых трав из семейства злаковых (тимофеевка луговая, ежа сборная, лисохвост и др.), в южных регионах страны – пыльца полыни и

28

амброзии. Некоторые виды пыльцы вызывают перекрестную аллергию (например, пыльца злаковых, амброзии и подсолнечника).

Пищевая аллергия

Выражение: “Что для одного - лакомство, то для другого - яд”, - относится и к больным бронхиальной астмой. Пищевая аллергия многообразна своими проявлениями: крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма.

Существует так называемая истинная аллергия, которая возникает обычно в раннем детстве и сохраняется в течение всей жизни. Наиболее аллергенными продуктами являются мед, яйца, цитрусовые, шоколад, орехи, молоко, рыба.

Также существует псевдоаллергия, при которой ведущее место занимают поражения желудочно-кишечного тракта: дисбактериоз, хронический гастрит, холецистит и другие. При псевдоаллергии важно так называемое явление суммационного эффекта. Под ним подразумевают одновременное поступление в организм нескольких пищевых аллергенов. Количество каждого их них недостаточно, чтобы вызвать развитие аллергической реакции, но их взаимодействие приводит к выраженным клиническим проявлениям. Употребление алкоголя способствует увеличению всасывания аллергенов и возникновению нежелательных реакций, а острые приправы и некоторые овощи (лук, хрен, редис) могут усиливать проявления аллергических реакций. Тяжесть их проявления зависит и от кулинарной обработки этих продуктов: так, многие из них теряют аллергенные свойства при кипячении и варке.

Симптомы астмы могут возникнуть при избыточном употреблении продуктов, богатых гистмином, например, колбасных изделий, кислой капусты, тунца, вина, консервов, шпината, помидоров. Не-

29

специфическое высвобождение гистамина вызывают продукты - гистаминолибераторы – яйца (прежде всего, яичный белок), ракообразные, клубника, помидоры, шоколад, бананы, папайа, орехи, алкоголь.

В пищу часто добавляется большое количество разных химических соединений, в том числе консервантов, красителей, ароматизаторов, стабилизаторов. Наиболее распространены из них сульфиты, которые часто вызывают тяжелые обострения астмы. Сульфиты часто вводят в пищевые продукты и медикаменты в качестве консервантов, они содержатся в таких продуктах, как приготовленный картофель, креветки, сухофрукты, пиво, вино. Повышенную чувствительность к сульфитам у больных астмой можно предположить, если их состояние ухудшается после употребления готовой пищи, содержащей сульфиты (сухофрукты, соки, приготовленный картофель), а также искусственного лимонада, пива.

Многие другие пищевые добавки и красители также имеют репутацию “подстрекателей астмы”, в том числе тартразин. Этот краситель, производимый из каменноугольной смолы, широко используется для подкрашивания продуктов в желтый цвет (маргарин, кондитерский крем, оболочка некоторых лекарственных препаратов). Важно, чтобы пациент знал о том, что тартразин не рекомендуется употреблять людям, страдающим “аспириновой” астмой.

Лекарственные средства

Медикаментозную бронхиальную астму чаще всего вызывают антибиотики (преимущественно пенициллинового ряда) и ферментные препараты. Лекарства могут вызвать клиническую симптоматику у больных астмой за счет псевдоаллергических реакций. К ним относят миорелаксанты, опиаты, блокаторы Н1- и Н2-рецепторов гистамина, кровезаменители, аминогликозиды (гистаминолибераторы),

30

йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, анестетики, протамин, декстран (могут активировать систему комплемента).

Бронхоспазм может индуцироваться прямым действием лекарств на адреноили холинорецепторы. Блокаторы β-адрено- рецепторов оказывают бронхоконстрикторное действие и противопоказаны больным бронхиальной астмой. При бронхиальной астме противопоказаны также препараты раувольфии, вызывающие отек слизистой оболочки дыхательных путей.

Особое место при бронхиальной астме занимает непереносимость аспирина, которая обусловлена неиммунологическими механизмами. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты являются факторами риска для астмы у 4-28% взрослых, страдающих бронхиальной астмой. Аспириновая форма бронхиальной астмы относится к тяжело протекающим формам заболевания. Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости аспирина называют «астматической триадой».

31

КЛАССИФИКАЦИЯ

Многочисленные попытки классификации БА не привели пока к формированию общепринятой схемы. В большинстве стран Европы

иАмерики, в том числе в нашей стране, чаще всего используется разделение астмы на две формы. Это, так называемые, экзогенная

иэндогенная формы астмы. Под экзогенной понимают астму, обусловленную внешними причинами, возникновение симптомов которой связано с атопией. Под эндогенной понимают астму, обусловленную внутренними факторами (неизвестного происхождения), при которой нельзя идентифицировать сенсибилизирующие факторы внешней среды. В современном представлении экзогенная форма соответствует понятию атопической (неинфекционно-зависимой) астмы, а эндогенная – инфекционно-зависимой БА. Многие исследователи склонны выделять как самостоятельные следующие формы:

♦астма, провоцируемая физической нагрузкой;

♦астма, провоцируемая нестероидными противовоспалительными препаратами, так называемая «аспириновая» астма.

Классификация заболевания по тяжести течения представлена в табл. 1. Классификация астмы по степени тяжести наиболее важна, когда речь идет о выборе тактики лечения больного.

Таблица 1

32