5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

•определённое значение имеют атипичные микроорганизмы Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8 до 30%);

•редкие возбудители – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, энтеробактерии (3—5%);

•очень редко в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами).

Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей (зеленящии стрептококки, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазоотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp).

Таблица 9

Характерные условия возникновения внебольничной пневмонии различной этиологии

Условия возникновения	Вероятные возбудители
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы,
	анаэробные грамотрицательные
	бактерии (чаще K. pneumoniae)
ХОБЛ и курение	S. pneumonia, H. influenzae,
	M. catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный	S. pneumoniae, S. aureus
диабет
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, Enterobacteriaceae,
	H. influenzae, S. aureus,
	C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Эпидемия гриппа	S. pneumoniae, S. aureus,
	S. pyogenes, H. influenzae
Предполагаемая массивная	Анаэробы
аспирация
Бронхоэктазы, муковисцидоз	P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Внутривенное введение наркотиков	S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная	Анаэробы
обструкция (например, бронхогенная
карцинома)

81

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

	Окончание таблицы 9
Условия возникновения	Вероятные возбудители
Контакт с кондиционерами,	L. pneumoniae

увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

Таблица 10

Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

Характеристика пациентов	Вероятные возбудители
Амбулаторные больные
ВП нетяжелого течения у лиц	Streptococcus pneumonia
без сопутствующих заболеваний,	Mycoplasma pneumonia
не принимавших в последние 3 мес АМП	Chlamydophila pneumonia?
ВП нетяжелого течения у лиц	Streptococcus pneumonia
с сопутствующими заболеваниями	Haemophilus influenzae
и/или принимавшими в последние	Staphylococcus aureus
3 мес АМП	Enterobacteriaceae
Госпитализированные больные
ВП нетяжелого течения	Streptococcus pneumonia
Лечение в условиях стационара:	Haemophilus influenzae
отделение общего профиля	Chlamydophila pneumonia?
	Mycoplasma pneumonia
	Staphylococcus aureus
	Enterobacteriaceae
ВП тяжелого течения	Streptococcus pneumonia
Лечение в условиях стационара: отделе-	Legionella spp.
ние интенсивной терапии	Staphylococcus aureus
	Enterobacteriaceae

3.1.2. Госпитализация. Критерии тяжести. Ведение пациента

Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по ведению внебольничных пневмоний. Такой подход позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.

82

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1)пневмонии, не требующие госпитализации,

2)пневмонии, требующие госпитализации в стационар,

3)пневмонии, требующие госпитализации в отделения интен-

сивной терапии.

Пневмонии, не требующие госпитализации – самая много-

численная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превы-

шает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар – эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск ле-

тальности госпитализированных больных достигает 10%.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:

•Возраст > 70 лет.

•Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ).

•Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней.

•Снижение уровня сознания.

•Возможная аспирация.

•Частота дыхания > 30 в минуту.

•Нестабильная гемодинамика.

•Сепсис или метастатическая инфекция.

•Вовлечение в процесс нескольких долей легкого.

•Значительный плевральный выпот.

•Образование полостей.

•Лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм3).

•Анемия (гемоглобин < 90 г/л).

83

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

• Острая почечная недостаточность (мочевина крови

> 7 ммоль/л).

•Социальные проблемы.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

•острая дыхательная недостаточность: гипоксемия (PaO2 / FiO2 < 250 мм рт.ст. или < 200 мм рт.ст. у больных ХОБЛ);

•признаки утомления диафрагмы;

•потребность в искусственной вентиляции легких;

•нестабильная гемодинамика;

•шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);

•потребность в вазопрессорах более 4 часов;

•диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии) острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа;

•ДВС-синдром;

•менингит;

•кома.

Таблица 11

Критерии ВП тяжелого течения

Рекомендации Российского Респираторного общества

Клинические критерии¹	Лабораторные критерии¹
Острая дыхательная	Лейкопения (<4×10 /л)
недостаточность (ЧД>30 в мин)	Гипоксемия (S O <90%;
Гипотензия (САД <90 мм.рт.ст.,	р О <60мм рт.ст.)
ДАД <60 мм рт.ст.)	Гемоглобин <100г/л
Двухили многодолевое поражение	Гематокрит <30%
Нарушение сознания	Острая почечная недостаточность
Внелегочный очаг инфекции	(анурия, креатинин крови
(менингит, перикардит и тд.)	>176 ммоль/л, азот мочевины
	>20 мг/дл)

¹При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.

Пациенты, имеющие эти признаки, определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) и должны быть до-

84

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

ставлены в отделения интенсивной терапии и реанимации. Тяжелая пневмония занимает особое место в ряду пневмоний, так как требует качественно другого подхода к диагностике и терапии. Тяжелая пневмония часто ассоциирована с бактериемией, кроме того, среди причинных факторов здесь большую роль имеют такие микроорганизмы, как Lеgionella spp., грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa. Летальность при ТВП может достигать 25-50%.

Микробиология тяжелой внебольничной пневмонией.

Превалирующим причинным фактором тяжелых внебольничных пневмоний, по-прежнему, остается S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila (около 10%), в нашей стране, вероятнее всего, второе место занимает Haemophilus influenzae (около 10%) . Кроме того, в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести, при ТВП относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех ТВП, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Значение атипичных микроорганизмов при ТВП невелико, хотя описаны тяжелые случаи пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных регионах (Франция, Испания) до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6% .

Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным мно-

85

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

гоцентрового исследования ПеГАС-1, умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% , однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.

Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к цефепиму – 47%, к гентамицину – более 60 %, к ципрофлоксацину – 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему – 12%.

Оценка тяжести пневмонии.

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходим инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ, позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала, предложенная M.Fine в 1997 г. Работа над данной шкалой была начата еще в 1990 г. Авторы провели анализ историй 14 199 больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационар. На основании данного анализа был сформирован алгоритм, позволяющий предсказать летальность больных в течение последующих 30 дней. Валидизация шкалы

86

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

была проведена на основании анализа данных исходов более 50 000 больных с пневмонией.

Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5%), и могут получать терапию (антибиотики per os или парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов имеют более высокий риск летальности (до 30%), и должны быть доставлены в стационар и получать парентеральную терапию. Больные, относящиеся к V классу, как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в

интенсивной терапии.

Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первой этапе определяют больных с очень низким риском летальности: возраст больных менее 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы II-V . Данные о сроках госпитализации и летальности больных с внебольничной пневмонией

в соответствии с оценкой по шкале Fine представлены в табл. 11, 12.

Оценка риска летального исхода. Несколько исследований показали, что на основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей, возможно предсказать риск летального исхода при ТВП.

Таблица 12

Бальная система для оценки факторов риска при внебольничной пневмонии

характеристика	баллы
демографические факторы
возраст: мужчины	=возраст(лет)
возраст: женщины	=возраст-10
пребывание в домах ухода	+ 10

87

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

	Окончание таблицы 12
характеристика	баллы
Сопутствующие заболевания
Опухоли	+30
Заболевания печени	+20
Застойная сердечная недостаточность	+10
Цереброваскулярная болезнь	+10
Заболевания почек	+10
Физикальные признаки
Нарушение сознания	+20
Частота дыхания > 30 в мин.	+20
Систолическое АД <90 мм рт. ст.	+20
Температура< 35C или > 40С	+15
Пульс > 125 в мин.	+10
Лабораторные и рентгенологические
данные
рН артериальной крови <7,35	+30
Мочевина крови > 10,7	+20
Натрий крови < 130 ммоль/л	+20
Глюкоза крови > 14 ммоль/л	+10
Гематокрит < 30%	+10
PO2 < 60 мм.рт.ст.	+10
Плевральный выпот	+10

Таблица 13

Категории риска и клинический профиль больных

с внебольничной пневмонией в соответствии со шкалой Fine

Класс	1	2	3	4	5
Число баллов	-	< 70	71-90	91-130	>130
Летальность %	0,1-0,4	0,6-0,7	0,9-2,8	8,5-9,3	27-31,1
Госпитализация более	25	33,8	45,8	62,8	72,6
7 дней %

В исследовании B.Farr et al. было показано, что у больных с внебольничной пневмонией, имеющих два из трех признаков:

•мочевина крови > 20мг/дл,

• частота дыхания > 30/минуту и диастолическое АД < 60 мм рт.ст.

88

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

Риск смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными без данных признаков.

S.Ewig et al. также предложили довольно простой прогности-

ческий алгоритм для выявления больных, имеющих повышенный риск летальности наличие двух из трех показателей:

•пульс > 90/мин;

•систолическое артериальное давление < 80 мм рт.ст и ЛДГ > 260 Ед/л).

Повышают риск смерти в 6 раз, по сравнению с больными без

данных признаков.

В проспективном исследовании J.Almirall et al., посвященном изучению факторов прогноза у больных с тяжелой пневмоний

(из которых 46% имели внебольничную пневмонию), при помощи мультифакторного анализа были выявлены следующие параме-

тры, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом:

•возраст > 70 лет,

•оценка тяжести больных по шкале SAPS > 12 баллов,

•проведение искуственной вентиляции легких (ИВЛ),

•двухсторонняя локализация пневмонии,

•сепсис и инфекция P.aeruginosa.

Мета-анализ 122 исследований, рассматривавших факторы прогноза у больных с пневмонией, выявил 10 независимых предикторов неблагоприятного исхода внебольничной пнев-

монии:

•мужской пол,

•сахарный диабет,

•опухоли,

•неврологические заболевания,

•тахипное,

•гипотензия,

•гипотермия,

•лейкопения,

•бактериемия,

•поражение нескольких долей легкого.

Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз больных: летальность больных значительно выше при обнаруже-

89

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

нии S.pneumoniae, грамотрицательных бактерий, P.aeruginosa и при наличии бактериемии.

Начальная оценка ТВП.

Иногда на основании клинической картины и анализа фоновой клинической ситуации можно сделать предположение о роли в

генезе пневмонии того или иного возбудителя.

Классическими признаками пневмококковой пневмонии являются внезапное начало (в течение 24-48 ч) с явными признаками инфекционного процесса (высокая лихорадка, озноб), плевральные боли и экспекторация ржавой мокроты. При физикальном обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки уплотнения в легких и крепитацию. Характерным фоном пневмококковой пневмонии часто являются алкоголизм, сахарный диабет, аспления, иммунодефициты (в т.ч. и ВИЧ-инфекция). Рентгенография грудной клетки обычно выявляет синдром долевого уплотнения легких с воздушными бронхограммами. В одной трети

случаев обнаруживают бактериемию.

Чаще всего при тяжелой пневмонии налицо другая ситуация: более постепенное начало заболевания, нет четких признаков уплотнения или крепитации, пациент плохо откашливает мокроту, либо окраска по Грамму не дает четкой информации о преобладающей флоре, сливные инфильтративные тени при рентгенографии грудной клетки. В таких случаях не представляется возможным

уверенно высказаться о возбудителе пневмонии, т.е. можно гово-

рить о тяжелой внебольничной пневмонии неизвестной этиологии. В роли причинных патогенов здесь могут выступать опять же

S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии, S.aureus и L.pneumophila.

Смерть при тяжелой пневмонии чаще наступает от острой сердечнососудистой недостаточности. Смертельные поражения

легких у больных пневмонией встречаются сравнительно редко. Практически во всех случаях при пневмониях в той или иной степени выражены симптомы интоксикации. Крайняя степень токсемии возникает вследствие всасывания продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, либо бактерий, что проявляется ин-

90