5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЛЕЧЕНИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНОГО_СИНДРОМА

Обучение больных с ХОБЛ

Для больных ХОБЛ обучение играет роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью. Обучение больных с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ. Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации.

Для больных ХОБЛ необходимым является понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает и направленным на улучшение качества жизни. Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Существуют различные типы программ обучения – от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам. Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах. Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

Резюме

ения.

2.Обучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности А).

3.Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке.

4.Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А).

5.Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).

6.Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1.

7.Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы, с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).

51

8.Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется, в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск нежелательных явлений (уровень доказательности А).

9.Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).

о-

дотерапия (более 15 часов в сутки) (уровень доказательности А).

11. ихолинергическими средствами, β2-агонистами, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от до-ступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности А); 12. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсично-сти являются препаратами второй линии. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни (уровень доказательности В).

Критерии выписки из стационара при обострении ХОБЛ

1.Потребность в ингаляционной терапии бронхолитиками не чаще, чем ч/з 4 ч.

2.Больной способен передвигаться по комнате самостоятельно.

3.Больной способен принимать пищу и спать без частых просыпаний из-за диспноэ.

4.Клиническая стабильность 24 ч/сутки.

5.Стабильные значения газов крови 24 ч/сутки.

6.Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов.

7.Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным.

52

Приложение 1

БОЛЕЗНИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ

СБРОНХОСПАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (Чучалин А.Г., 1997) I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли

II.Заболевания гортани:

1.Ларингеальный спазм, спастический круп, стридор, сифилис.

2.воспалительные заболевания: острый ларингит, хронический ларингит (туберкулезный, сифилитический).

3.Ангионевротический отек.

4.Паралич голосовых связок.

5.Инородное тело.

6.Опухоли (доброкачественные и злокачественные).

III.Заболевания трахеи и бронхов

1.Внутренние процессы: острые и хронические бронхиты, круп, стеноз (туберкулез, сифилис), эмфизема, легочные ателектазы, пневмоторакс, опухоли (доброкачественные и злокачественные), бронхиолит, инородные тела.

2.Внешние процессы: зоб (ретростернальная локализация), рак щитовидной железы, тимома, паралич возвратного нерва, аневризма аорты, сердца, туберкулез трахеобронхиальных, лимфатических узлов, опухоли средостения, врожденные аномалии сосудов грудной клетки, медиастинит, инородное тело в пищеводе.

IV. Заболевания легких:

1.Заболевания с известной этиологией: пневмония, туберкулез, коклюш, дифтерия, вирусная пневмония, гистоплазмоз, легочные микозы, инвазия гельминтам, муковисцидоз.

2.Другие заболевания легких: эозинофильная пневмония, эссенциальная эмфизема, буллезная болезнь легких, пневматоцеле, пневмокониоз, легочный фиброз, бронхоэктазы, опухоли легких и метастазы, кистозные заболевания легких, идиопатический фиброзирующий альвеолит, системные заболевания соединительной ткани, токсоплазмоз, идиопатический легочный гемосидероз, синдром Пиквика, первичная легочная гипертензия (Болезнь Аэрзы), альвеолярный протеиноз, легкие «фермера», саркоидоз.

3.Смешанные причины: сердечная астма, врожденные пороки сердца, инфаркт легкого, опухоль плевры, диафрагмальные грыжи, синдром гипервентиляции, истерия, амилоидоз легких, карциноидный синдром.

53

Приложение 2

Календарь цветения и продукты, способные вызывать перекрестную пищевую аллергию

Деревья	Злаки	Сорные травы
Время цветения:	Время цветения: июнь,	Время	цветения:	конец
конец апреля, май	июль	июля - октябрь
Яблоки, груши, перси-	Апельсины, мандарины,	Мед, семечки, подсол-
ки, абрикосы, вишня,	лимоны, шоколад, вод-	нечное масло, дыни, ар-
черешня, слива, орехи,	ка, крупы, хлеб, мака-	бузы, бананы, киви, ви-
фруктовые соки	ронные изделия	ноград,	виноградные
и напитки из них.		вина,	коньяк,	пиво,
Сырая морковь, сырой		мать-и-мачеха, ромаш-
картофель		ка, чабрец, мята, пион и
		др. травы

Лекарственные препараты, наиболее часто провоцирующие

			обострение бронхиальной астмы
		антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины;
		сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины (при непереносимо-
		сти сульфаниламидов в анамнезе);
		витамины группы В, поливитамины;
		ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы;
		оральные контрацептивы;
		нестероидные противовоспалительные препараты;
		препараты красного цвета, в красных облатках, капсулах при неперено-
		симости НПВС;
		лечение травами при пыльцевой аллергии.
			Классификация тяжести БА
			Дн. симптомы		Ночн. симптомы	ПСВ или ОФВ1
						Вариабельность
						ПСВ
	интермиттирующая		< 1 в неделю		≤ 2 в	≥ 80 %
			Нет Sm и N ПСВ		месяц	< 20 %
			вне обострения
			> 1 в неделю, но <		> 2 в	≥ 80 %
	легкая персисти-		1 в день. Обостре-		месяц	20-30 %
	рующая		ния могут	нару-
			шать активность
	средней тяжести		Ежедневно.		> 1 в	6080 %
	персистирующая		Обострения	нару-	неделю	> 30 %
			шают активность
	тяжелая персисти-		Постоянные.		частые	≤ 60 %
	рующая астма		Ограничения	фи-		> 30 %
			зической активно-

54

сти

55

Классификация обострений бронхиальной астмы по степени тяжести

Признаки	легкая	ср. тяжести	тяжелая		жизнеугрожаю-
					щая
Физическая	Сохра-	Ограничена	Резко снижена		Резко	снижена
активность	нена		или	отсут-	или отсутствует
			ствует
Экспиратор-	При	При разго-	В покое		В покое
ная одышка	ходьбе	воре
Разговорная	Сохра-	Отдельные	Отдельные		Отсутствует
речь	нена	фразы	слова
Сознание	М.б.	Как правило,	Возбужден		Заторможен,
	возбуж-	возбужден			спутанность		со-
	ден				знания, кома
ЧДД	Повы-	Повышена	повышена>30		Повышена		или
	шена				замедленна
Свистящие	В конце	Громкие, в	Громкие, в те-		Отсутствуют,
хрипы	выдоха	течение все-	чение	всего	дыхание	поверх-
		го выдоха	выдоха и вдо-		ностное, "немое"
			ха		легкое
Пульс	Менее	100-120	Более 120		Брадикардия
	100
ОФВ1	Более	50-80%	Менее 50%		Менее 33%
	80%
рО2	Более 80	60-80	Менее 60		Менее 60,цианоз
рСО2	Менее	Менее 45	Более 45		Более 45
	45
Sat О2	Более 95	91-95	Менее 90		Менее 90

Примечание. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелого обострения состояние больных может быть оценено как более тяжелое; тяжелое обострение (acute severe asthma) соответствует термину "астматический статус 1-й стадии, жизнеугрожающее обострение (life threaten asthma) - термину "астматический статус 2-й стадии", наличие комы - термину "астматический статус 3-й стадии", которые распространены в отечественной литературе.

Характеристики бета2 адреномиметиков.

β2 –агонист	Воздействие	на	β2-	Селективность
	адренорецепторы
	β1	β2		β2/β1
изопреналин	1,0	1,0		1,0
сальбутамол	0,0004	0,55		1375
формотерол	0,05	20,0		400
Сальметерол	0,0001	8,5		85000

56

Алгоритм лечения обострений БА

Неконтролируемая		Тяжелое обострение				Жизнеугрожающее
астма						обострение
1. Оценка тяжести обострения
Речь не нарушена;		Одышка при разговоре;				«Немое легкое»;
ЧДД<25 дых/мин;		ЧДД>25 дых/мин;				цианоз;
ПСВ>50% от лучшего;		ПСВ<50% от лучшего;				ПСВ<33% от луч-
Пульс<110 уд/мин.		Пульс>110 уд/мин.				шего;
						брадикардия,
						нарушение		созна-
						ния
2. Дальнейшая тактика лечения
Возможно	лечение	Решение вопроса о гос-				Немедленная		гос-
дома.		питализации				питализация.
3. Лечение
5 мг сальбутамола,		5 мг сальбутамола,				бенакорт, атровент,
10 мг беротека (небу-		10 мг беротека,				сальбутамол, беро-
лайзер)		бенакорт, атровент через				тек через небулай-
		небулайзер;				зер;
		преднизолон 30-60 мг				преднизолон 30-60
		per os или в/в				мг per os или в/в,
						О2терапия,
						эуфиллин в/в (2,4%
						20-40 мл).
4. Мониторирование состояния через 15-30 минут после
небулайзеротерапии
Если ПСВ от 50 до		При	сохранении симп-			NB: Если нет небу-
70% от лучшего небу-		томов	госпитализация.			лайзера,	сделайте
лизация бенакорта или		Повторить небулизацию				два вдоха		бета-
преднизолон 30-60 мг		бета2-агонистов			сов-	агониста,	атровен-
per os, «подняться» на		местно с атровентом 500				та, беродуала через
ступень вверх соглас-		мкг или в/в 250 мг эу-				небольшой спейсер
но ступенчатой схеме		филлина (медленно).
лечения БА		Если	хороший		ответ
		(ПСВ>50%):		подняться
		на ступень вверх соглас-
		но ступенчатому подхо-
		ду.
5. Дальнейшие рекомендации
Мониторировать		Мониторировать			симп-
симптомы и ПСВ;		томы и ПСВ;
Усилить терапию;		Усилить терапию;
Наблюдение	на про-	Наблюдение		на протя-

57

тяжении 48 часов.

жении 24 часов.

58

Приложение 3

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

признак	Легкая степень			Средняя степень			Тяжелая степень
Кашель	Непостоянный			Постоянный,		наиболее	Постоянный
				выражен по утрам
Одышка	Лишь	при	ин-	При	умеренной физиче-		В покое
	тенсивной		фи-	ской нагрузке
	зической
	нагрузке
Цианоз	Отсутствует			При эмфизематозном типе			Постоянный
				после физической нагруз-
				ки.	При бронхитическом
				типе постоянно
Выделе-	Скудная			Скудная, преимуществен-			Постоянное,		не
ние мок-				но по утрам			более 60 мл
роты							в сутки
Парадок-	Отсутствует			Появляется после физиче-			Постоянный
сальный				ской нагрузки
пульс
Аускуль-	Определяются			Рассеянные		разнотембро-	Дистантные хри-
тативные	не всегда			вые сухие хрипы, эпизоды			пы,разнокали-
симптомы				дистантных хрипов			берные	влажные
							хрипы
Эритро-	Норма			Норма			Эр. - более 5х10
циты, Hb							12/л. Hb. – более
							150 г/л
ЭКГ	Норма			После нагрузки – призна-			Постоянные при-
				ки перегрузки правых от-			знаки	легочного
				делов сердца			сердца
ФВД:	80 –	70%	от	50 – 69% от должных ве-			Менее	50% от
ОФВ1	должных вели-			личин			должных		вели-
	чин						чин
Газовый	Норма: РаО2 80			Гипоксемия		при физиче-	Гипоксемия,		ги-
состав	мм. рт. ст.			ской нагрузке:			перкапния		в по-
крови				раО2 >65<80 мм. рт. ст.			кое: РаО2<65мм.
							рт. ст.
Рентгено-	Не	выявляется		Усиление и		деформация	Низкое стояние
графия	патологии			легочного		рисунка,	купола диафраг-
легких				уплотнение		стенок брон-	мы, гипервоз-
				хов.			душность лег. тк.

59

Тестовые задания на тему: «Лечение бронхообструктивного синдрома»

1.Какие бронхорасширяющие препараты действуют преимущественно на бе- та2-адренорецепторы легких? а) адреналин, б) эфедрин, в) изадрин, г) сальбутамол, д) беротек.

Выберите правильную комбинацию:

1.а, в, г, д;

2.б, г, д;

3.а, г, д;

4.б, г;

5.г, д.

2.Какие из перечисленных препаратов относятся к антихолинергическим препаратам? а) эуфиллин, б) платифиллин, в) адреналин, г) атропин, д) ипратропиум бромид.

Выберите правильную комбинацию:

1.а, г, д;

2.б, г, д;

3.а, г, д;

4.а, б, г;

5.г, д.

3.Назовите бета2 агонисты, пролонгированного действия:

1.сальбутамол;

2.беротек;

3.сальметерол.

4.В терапии, каких из перечисленных заболеваний может использоваться α1антитрипсин?

1.сердечная астма;

2.синдром бронхиальной обструкции токсического генеза;

3.эмфизема легких;

4.лимфогранулематоз;

5.эхинококкоз легких.

5.Какие побочные явления развиваются при использовании ингаляционными глюкокортикостероидами в обычных дозах? А) кандидоз ротоглотки, б) язвы желудочно-кишечного тракта, в) дисфония, г) стероидный диабет, д) частые инфекции носоглотки. Выберите правильную комбинацию

1.а, в;

2.а, б, г, д;

3 а, б, д;

4.а, д;

5.все ответы правильные;

60