5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Мониторинг_эффективности_применения_лечебных_физических_5

Глава 5

представлена в виде произведения стехиометрической матрицы S на вектор величин метаболических потоков:

(1)

где каждый элемент xi вектора x является концентрацией внутриклеточного метаболита i, S является стехиометрической матрицей, где каждый элемент sij является коэффициентом метаболита i в реакции j, а элемент vj вектора v является скоростью реакции j.

Метаболиты, для которых построена стехиометрическая модель, представлены в табл. 33.

Таблица 33

	Метаболиты
№ п/п	Метаболиты
1	2
1.	Глюкоза
2.	Глюкозо-6-фосфат
3.	Фруктозо-6-фосфат
4.	Фруктозо1-6-бифосфат
5.	Глицеральдегидфосфат
6.	1,3-бифосфоглицелат
7.	3-фосфоглицерат
8.	Фосфоэнолпируват
9.	Пируват
10.	Лактат
11.	Оксалоацетат
12.	Ацетил-КоА
13.	Цитрат
14.	Изоцитрат
15.	а-кетоглутарат
16.	Сакцинил-КоА
17.	Сукцинат

131

И.В. Сергеева, И.В. Демко

Окончание табл. 33

1	2
18.	Фумарат
19.	Малат
20.	Окисленный глутамат
21.	Восстановленный глутамат
22.	Глутамат
23.	О2
24.	СО2
25.	АТФ
26.	НАДН
27.	ФАДН2
28.	НАДФН
29.	Жирные кислоты
30.	Триацилглицериды

Полагали, что все концентрации всех метаболитов находятся в квазистационарном состоянии (изменение концентрации метаболитов является более быстрым процессом по сравнению с изменениями внешних условий), поэтому (1) можно переписать в виде

S·v = 0.

(2)

В построенной метаболической сети метаболических потоков больше, чем метаболитов (40 метаболических потока и 30 метаболитов). Это означает, что система сильно недоопределена. Доопределить систему можно путем введения дополнительных ограничений на величины метаболических потоков , которые определяются исходя из термодинамики процесса или из экспериментальных данных. В нашем случае систему доопределяли путем введения ограничений на потоки, катализируемые ферментами Г3ФДГ, ЛДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, НАДГДГ, НАДФГДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ.

Таким образом, задача вычисления неизвестных метаболических потоков сводится к решению задачи оптимизации, для формулирования

132

Глава 5

которой необходимо определить целевую функцию, которую необходимо или максимизировать, или минимизировать.

Целевая функция Z, которая может быть записана:

(3)

где Z является целевой функцией; с – вектор, каждый элемент которого сj определяет коэффициент или вес для каждого потока vj из v.

В главе 7.1 показано, что течение внебольничной пневмонии зависит от величины активности Г6ФДГ. Этот фермент отражает интенсивность реакций в пентозофосфатном пути и степень того, с какой интенсивностью лимфоциты могут осуществлять синтетические, пластические и пролиферативные процессы. Поэтому сумма реакций пентозофосфатного цикла, где образуется клеточный НАДФН, может быть выбрана в качестве целевой функции.

Кроме того, в критических состояниях, таких, как развитие пневмонии, в лимфоцитах происходит увеличение интенсивности реакций цикла Кребса и в частности возрастает активность фермента сукцинатдигидрогеназы. Цикл Кребса обеспечивает цепь переноса электронов макроэргическими соединениями, необходимыми для производства АТФ. Поэтому активность указанного фермента может быть выбрана в качестве целевой функции.

При определении величин метаболических потоков указанные особенности функционирования лимфоцитов могут быть учтены при формулировке задачи многокритериального программирования с максимизацией суммы реакций пентозофосфатного цикла, где образуется клеточный НАДФН и величины активности сукцинатдигидрогеназы. Для решения поставленной задачи в работе использовали метод ε-ограничений [425], который максимизирует основную целевую функцию при ограничениях, накладываемых на дополнительную целевую функцию. Здесь в качестве основной целевой функции использовали величину активности сукцинатдигидрогеназы, а в качестве дополнительной – суммы реакций пентозофосфатного цикла.

Многокритериальную оптимизационную задачу решали отдельно для каждой экспериментальной группы.

Распределение метаболических потоков в лимфоците для контрольной группы и для групп больных внебольничными пневмониями на фоне гриппа нетяжелого и тяжелого течения представлено на рис. 21. Из результатов стехиометрического моделирования

133

И.В. Сергеева, И.В. Демко

видно, что величины активности Г6ФДГ, указывающей на течение внебольничной пневмонии (поток 33), в контрольной группе и в группе больных с тяжелым течением пневмонии схожи, и ниже, чем у больных с нетяжелым течением пневмонии.

Рис. 21. Распределение метаболических потоков в лимфоците для контрольной группы (n = 37), для больных с нетяжелой

вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа (n = 12), для больных с тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа (n = 21)

Алгоритм определения степени тяжести инфекционного заболевания с использованием стехиометрической модели можно описать поэтапно:

1. Калибровка стехиометрической модели по известным данным активностей метаболических ферментов для каждой экспериментальной группы. Входными данными для модели на этапе калибровки являются активности ферментов для каждой группы, а на выходе получают значения концентраций глюкозы, лактата, парциальных давлений кислорода и углекислого газа. В процессе калибровки устанавливается соответствие между активностью внутриклеточных ферментов и концентрациями глюкозы, лактата, парциальными давлениями кислорода и углекислого газа в крови для каждого состояния.

134

Глава 5

2. После калибровки, входные и выходные данные модели меняются местами. Теперь на вход подаются значения концентраций глюкозы, лактата, парциальных давлений кислорода и углекислого газа, полученных у пациента. Модель вычисляет распределение метаболических потоков согласно построенной стехиометрической матрице, и выдает значение активности Г6ФДГ, которая и указывает на течение внебольничной пневмонии на фоне гриппа (рис. 22).

Рис. 22. Алгоритм определения степени тяжести течения

внебольничной пневмонии на фоне гриппа

с использованием стехиометрического моделирования

Откалибровав модель единожды на данных, полученных для конкретного вида клеток иммунной системы можно использовать ее для определения течения внебольничной пневмонии.

135

И.В. Сергеева, И.В. Демко

В табл. 34 представлены результаты обследования 21 пациента, поступивших в инфекционное отделение КМКБСМП имени Н.С. Карповича г. Красноярска с тяжелым течением внебольничной пневмонии на фоне гриппа. На 3–5-е сутки госпитализации у 9 из них наступил летальный исход (№ 13–21), у 12 пациентов (№ 1–12) – летального исхода не было.

					Таблица 34
		Показатели активности Г6ФДГ
в лимфоцитах периферической крови больных и совпадение
	их диагнозов с прогнозом развития летального исхода
№	Активность		Прогноз разви-	Развитие	Совпадение про-
			тия летального	летального	гноза с развитием
п/п	Г6ФДГ
			исхода	исхода	летального исхода
1	2		3	4	5
1.	2,75		Не будет	Нет	+
2.	2,43		Не будет	Нет	+
3.	2,64		Не будет	Нет	+
4.	1,46		Должен быть	Нет	–
5.	1,12		Должен быть	Нет	–
6.	2,57		Не будет	Нет	+
7.	2,52		Не будет	Нет	+
8.	2,68		Не будет	Нет	+
9.	2,27		Не будет	Нет	+
10.	2,43		Не будет	Нет	+
11.	2,15		Не будет	Нет	+
12.	1,31		Должен быть	Нет	–
13.	0,77		Должен быть	Есть	+
14.	1,08		Должен быть	Есть	+
15.	0,62		Должен быть	Есть	+
16.	1,17		Должен быть	Есть	+
17.	0,95		Должен быть	Есть	+

136

Глава 5

				Окончание табл. 34
1	2	3	4	5
18.	1,14	Должен быть	Есть	+
19.	1,74	Должен быть	Есть	+
20.	0,87	Должен быть	Есть	+
21.	1,09	Должен быть	Есть	+
	Совпадение прогноза:			85,71 %

По результатам определения активности Г6ФДГ у трех пациентов (в табл. 51 № 4, 5, 12) прогнозировали развитие летального исхода, так как показатель активности фермента был ниже критического значения (1,95 мкЕ/10 000 клеток), однако этого не произошло.

Достоверность предлагаемого способа прогноза тяжелого течения вирусно-бактериальной пневмонии составляет 85,71 %.

Таким образом, стехиометрическая модель построена с учетом метаболических особенностей лимфоцита, что позволяет включать в модель метаболиты, легко измеряемые в клинике, такие как глюкоза, лактат, кислород и углекислый газ. Преимущества предлагаемого алгоритма заключаются в том, что при условии снижения активности Г6ФДГ ниже 1,95 мкЕ/10 000 клеток делают заключение о возможном развитии у больного с вирусно-бактериальной пневмонией летального исхода с достоверностью до 85,71 %.

Разработанный алгоритм может стать еще одним методом оценки тяжелого течения вирусно-бактериальной пневмонии с прогнозом развития летального исхода, что позволит своевременно разработать адекватную схему лечения.

137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью определения риска развития летального исхода при внебольничной пневмонии на фоне гриппа рекомендуется использовать стехиометрическую модель с учетом метаболических особенностей лимфоцита, которая позволяет включать в модель метаболиты, легко измеряемые в клинике, такие как глюкоза, лактат, кислород

иуглекислый газ. Быстрый прогноз определения риска летального исхода позволяет разработать адекватную схему лечения.

2.С целью предупреждения развития тяжелого течения пневмонии больным гриппом с отягощенным преморбидным фоном (метаболический синдром, гипертоническая болезнь, ХОБЛ) необходимо в первые 48 часов назначать противовирусные препараты из группы

ингибиторов нейраминидазы, а кроме этого определять SpO2, уровень СРБ, креатинина, АсТ, КФК и белковых фракций.

3. С целью прогноза развития бактериальных осложнений у больных гриппом рекомендуется использовать показатель активности фермента НАДФ-зависимой глутаматдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови больного. При величине показателя НАДФГДГ выше 2,89 мкЕ/10 000 клеток с достоверностью до 92,31 % прогнозируется развитие осложнений через 3–5 дней после поступления в стационар.

138

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД	– артериальное давление
АсТ	– аспартатаминотрансфераза
АлТ	– аланинаминотрансфераза
АЧТВ	– активированное частичное тромбопластиновое
	время
БА	– Бронхиальная астма
ВОЗ	– Всемирная организация здравоохранения
ГР	– глутатионредуктаза
Г3ФДГ	– глицерол-3-фосфатдегидрогеназа
Г6ФДГ	– глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ДАП	– диффузное альвеолярное повреждение
ДВСК	– диссеминированное внутрисосудистое сверты-
	вание крови
ДНК	– дезоксирибонуклеиновая кислота
ИБС	– ишемическая болезнь сердца
ИВЛ	– искусственная вентиляция легких
ИКК	– иммунокомпетентные клетки
ИМТ	– индекс массы тела
Ig A, M, G	– иммуноглобулины А, М, G
ИС	– иммунная система
ИФА	– имууноферментный анализ
ИФН	– интерферон
КТ	– компьютерная томография
КФК	– креатинфосфокиназа
ЛДГ	– лактатдегидрогеназа
лф.	– лимфоциты
МНО	– международное нормализованное отношение
мРНК	– матричная рибонуклеиновая кислота
НАД	– никотинамидадениндинуклеотид
НАДМДГ	– НАД-зависимая малатдегидрогеназа
НАДФ	– никотинамидадениндинуклеотидфосфат
НАДФГДГ	– НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа
НАДФИЦДГ	– НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

139

И.В. Сергеева, И.В. Демко

НАДФМДГ	– НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа
ПОЛ	– перекисное окисление липидов
ПФП	– пентозофосфатный путь
ОДН	– острая дыхательная недостаточность
ОПН	– острая почечная недостаточность
ОРВИ	– острые респираторные вирусные инфекции
ОРДС	– острый респираторный дистресс-синдром
ОРЗ	– острые респираторные заболевания
PaO2	– парциальное напряжение кислорода в артери-
	альной крови
ПЦР	– полимеразная ценпная реакция
РТГА	– реакция торможения гемагглютинации
СД	– сахарный диабет
СЖК	– свободные жирные кислоты
SpO2	– сатурация кислорода капиллярной крови
СХУ	– синдром хронической усталости
ТАГ	– триацилглицериды
ФЛ	– фосфолипиды
ФХ	– фосфатидилхолин
ФЭА	– фосфатидилэтаноламин
ХОБЛ	– хроническая обструктивная болезнь легких
ХОЛ	– холестерин
ХПН	– хроническая почечная недостаточность
ЧДД	– частота дыхательных движений
ЧСС	– частота сердечных сокращений
ЦИК	– циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС	– центральная нервная система
ЦТК	– цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса)
ЭКГ	– электрокардиограмма

140