5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии_клиника,_диагностика,_лечение_и_профилактика_9

В клинической практике используются пульсоксиметры, испускающие свет только в двух диапазонах (600–750

и850–1000 нм), с помощью которых определяется фракция оксигенированного (HbО2) и восстановленного гемоглобина (Hb), но не учитывается мет- и карбоксигемоглобин. Измерениесинхронизированоспульсомартериальнойкровии,таким образом, облегчает измерение значения насыщения Hb, подобного артериальному. Погрешность традиционных пульсоксиметров, определяющих транскутанную периферическую сатурацию (SpO2), составляет приблизительно 2–5 % по сравнению с сатурацией, определенной методом ко-окси- метрии (SaO2). Достоинства пульсоксиметрии заключаются в простоте использования, неинвазивности и отсутствии теплового эффекта, что важно при применении в неонатологии. Пульсоксиметр не требует постоянной калибровки, датчик достаточно долго может оставаться на одном месте, результат выводится на монитор в реальном времени, и помимо степени SaO2/SpO2 отмечается частота сердечных сокращений (ЧСС)

икривая пульсации артериол – фотоплетизмограмма, косвенно характеризующая периферический кровоток (колебания объема микрососудов).

Пульсоксиметрия находит широкое применение на стационарном и амбулаторном этапах. Вместе с тем важно помнить об ограничениях данного метода. На достоверность показателя SpO2 влияет большое количество факторов:

–низкая периферическая перфузия;

–применение сосудосуживающих препаратов;

–артериальная гипотензия;

–выраженная вазодилатация;

–движения конечности, на которую помещен датчик;

–SaO2 < 75 %;

–pH < 7,05 или > 7,6;

–падение на датчик яркого света, например от лампы фототерапии;

90

–высокое содержание в крови HbСО и метгемоглобина (ложно завышенные показатели);

–применениеуноворожденныхигрудныхдетейдатчика для взрослых;

–наводка от электромагнитного излучения;

–темная пигментация кожи (ложно завышенные показа-

тели);

–лак на ногтях.

Показатель SpO2 после рождения в норме достигает нормальных значений через 10 минут, составляя в среднем 94 % у недоношенных и 97 % у доношенных новорожденных детей (при рождении SpO2 ниже 70 %). Средний уровень SpO2 у здоровых доношенных детей в течение первого года жизни составляет 97–98 %, у здоровых детей в возрасте 1 года и старше – 98 %. Только у 5 % здоровых детей грудного возраста SpO2, измеренная посредством пульсоксиметра, составляет<90 %втечениеболеечем4 %временирегистрацииданного показателя. У здоровых детей в возрасте от 5 до 11 лет SpO2 ниже 94 % регистрируется не более 5 % времени сна. На основании показателей PaO2 и SpO2 можно оценить степень тяжести дыхательной недостаточности (подробнее см. параграф 4.2).

Клинический анализ крови позволяет уточнить степень активности воспаления, маркеры бактериальной инфекции (см. параграф 3.3), анемии (гемолиз при микоплазменной пневмонии), полицитемии (хроническая дыхательная недостаточность), эозинофилии (атопические заболевания, «заря выздоровления» при пневмонии и др.).

Посев мокроты из трахеального аспирата, промывных вод бронхов позволяет выявить возбудитель респираторного заболевания (диагностический титр ≥ 104 микроорганизмов), определить чувствительность к антибиотикам. Необходимо помнить, что мазки из носоглотки и ротоглотки отражают микробиоту верхних дыхательных путей, которая примерно в

91

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

половине случаев коррелирует с микробиотой нижних дыхательных путей.

Цитоморфологическое исследование мокроты и бронхиального смыва, полученного путем забора трахеального аспирата или при проведении бронхоальвеолярного лаважа, позволяет уточнить характер воспаления (нейтрофильное, эозинофильное, лимфоцитарное, острое или хроническое), степень активности воспалительного процесса, провести микробиологическое, биохимическое и иммунологическое исследование материала. Мокрота у пациентов с бактериальнымиинфекцияминижнихдыхательныхпутейчастосодержит нейтрофилы и один доминирующий микроорганизм в культуре.

Состояние наружного и среднего уха оценивается при отоскопии. Эндоскопическая оценка верхних дыхательных путей (назофарингоскопия) выполняется с помощью гибкой оптико-волоконной трубки (назофарингоскопа) с целью определения размера аденоидов, проходимости носовых ходов и аномалий голосовой щели. Особенно полезен данный метод, не требующий седации, при оценке стридора и движений / функции голосовых связок. Эндоскопическая оценка подсвязочного пространства может производиться с помощью гибкого или жесткого бронхоскопа под анестезией.

Бронхоскопия – метод визуальной оценки внутренней поверхности трахеи (трахеообронхоскопия) и бронхов. Проводится фибробронхоскопом с волокнистой оптикой (под местной анестезией) или (редко) ригидным бронхоскопом (под наркозом, для удаления инородных тел и выполнения других вмешательств, например расширения просвета воздухоносных путей). Показаниями для проведения диагностической бронхоскопии являются:

– нарушения проходимости дыхательных путей (подозрение на опухоль, инородное тело бронхов, трахеобронхиальную дискинезию, врожденные пороки развития трахеи и бронхов, пластический бронхит, ларингеальную обструкцию,

92

провоцируемую физической нагрузкой, туберкулез бронхов и лимфатических узлов, сосудистое кольцо);

–легочное кровотечение и кровохарканье;

–абсцессы легкого, не поддающиеся консервативной терапии;

–необходимость визуализации характера эндобронхиальных изменений при хронических заболеваниях бронхов и легких;

–рецидивирующая и затяжная пневмония;

– ателектазы, не разрешающиеся в течение более 2–3 недель;

–послеоперационные осложнения;

–получение жидкости бронхоальвеоялярного лаважа

(БАЛ);

–проведение биопсии слизистой оболочки трахеи, бронха или трансбронхиальной биопсии легкого.

Помимодиагностическойцелибронхоскопию,попоказаниям, используют с лечебной целью, например, введение дорназы альфа, ацетилцистеина для расправления ателектазов, дренирование абсцесса, бронхотермопластика (при лечении тяжелой бронхиальной астмы у взрослых).

Во время бронхоскопии возможно проведение БАЛ – промывание периферических отделов бронхов большим объемом изотонического раствора натрия хлорида, что дает важнуюинформациюприподозрениинаИЗЛ,саркоидоз,гемосидероз легких и некоторые другие редкие заболевания легких. При подозрении на хроническую аспирацию пищи проводят БАЛ с определением наличия жира в альвеолярных макрофагах. Бронхоскопия – инвазивный метод и должен проводиться только при наличии бесспорных показаний.

Пункция плевральной полости проводится при значи-

тельномплевральномвыпоте;позволяетпровестибиохимическое, бактериологическое и серологическое исследование полученного при пункции материала (подробнее см. пара-

граф 4.1.5).

93

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Исследование функции системы дыхания (ФВД).

В клинической практике наиболее широко исследуют вентиляционную функцию легких, что методически более доступно.Нарушениевентиляционнойфункциилегкихможет бытьпообструктивному(нарушениепрохождениявоздухапо бронхиальному дереву), рестриктивному (уменьшение площади газообмена, снижение растяжимости легочной ткани) и комбинированному типу. Исследование ФВД позволяет дифференцировать виды недостаточности внешнего дыхания, формы вентиляционной недостаточности; обнаружить нарушения, не выявляемые клинически; оценивать эффективность проводимого лечения.

Измерение легочных объемов и воздушных потоков с помощью спирометрии является важным для оценки заболеванийлегких.Большинстводетейстарше6летмогутвыполнять спирометрию. Пациент вдыхает воздух до достижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), общей емкости легких (ОЕЛ), затем с силой выдыхает воздух до конца. Во время маневра форсированного выдоха измеряются форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), максимальная объемная скорость в точке 25, 50 и 75 % (МОС25,50,75) ФЖЕЛ иряд других показателей. Они сравниваются с прогнозируемыми значениями в зависимости от возраста пациента, его пола, расы, роста и массы. Тяжесть нарушений определяется по рассчитанному проценту от прогнозируемогозначения.СнижениеМОС75указываетнаобструкцию в мелких бронхах, МОС50 – на обструкцию крупных бронхов, МОС25 – на обструкцию крупных бронхов. Аномальные результаты функциональных легочных тестов могут использоваться для верификации заболевания легких как обструктивного или рестриктивного (табл. 4.18). Вместе с тем деление результатов спирограмм на обструктивный и рестриктивный типы в некоторой степени условно, так как при многих заболеваниях либо при длительном течении обструктивных ХЗЛ в

94

патологическийпроцессвовлекается легочнаяпаренхима,что приводит к смешанным нарушениям ФВД. Для выполнения спирометрии необходимо сотрудничество пациента и исследователя, поэтому метод используется у детей старше 5 лет.

Таблица 4.18

Критерии обструктивных и рестриктивных нарушений по данным спирометрии [по Чучалину А.Г., 2009]

	Показатель	Обструктивные	Рестриктивные
		нарушения	нарушения
	ФЖЕЛ, л	Норма или снижена	Снижена
	ОФВ1, л	Снижен	Снижен
	ОФВ1/ФЖЕЛ, %	Норма или снижен	Норма или повышен
	(индекс Генслера)
	МОС25-75, л/с	Норма или снижена	Норма или повышена
	ПСВ, л/с	Снижена	Норма или снижена

Кромемеханическогозапоминаниявариантоввентиляционных нарушений, представленных в табл. 4.18, очень важно для диагностики визуальное сопоставление кривой «поток– объем» пациента и нормальной (должной) кривой. У здорового человека при правильно выполненном маневре после достижения ПСВ начинается плавное снижение скорости экспираторного потока, поэтому верхняя часть кривой «поток–объем» обычно имеет форму почти прямоугольного треугольника. Вогнутая форма верхней части кривой и пологая нисходящая часть вдоха свидетельствуют об обструктивных процессах. Крутой спуск нисходящей части кривой «поток–объем» и уменьшение ФЖЕЛ характерны для рестриктивных нарушений. При обструкции верхних дыхательных путей форма кривой «поток–объем» приплюснутая

(рис. 4.7).

Спирометрия может обнаружить характеристики обратимой обструкции дыхательных путей при астме, когда значительное улучшение ОФВ1 (> 12 % и > 200 мл) достигается после ингаляции бронходилататора (положительная проба с бронходилататором, обратимая бронхиальная обструкция).

95

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Максимальная скорость форсированного выдоха (ПСВ) у детей с бронхиальной астмой определятся с помощью портативного, используемого в домашних условиях, простого ручного прибора пикфлоуметра, для мониторинга, однако этот показатель в значительной степени зависит от усилий пациента,иполученныезначениядолжныинтерпретироватьсяс осторожностью. Измерение ОЕЛ, функциональной ОЕЛ и остаточного объема легких (ООЛ) требует использования

бодиплетизмографии.

Метод разведения гелия также может использоваться для измерения ОЕЛ и ООЛ с помощью оценки величины разведения вдыхаемого гелия в воздухе, находящемся в легких, однако этот метод может недооценивать воздух, оставшийся в легких после выдоха.

А

Б

В

Рис. 4.7. Петли «поток–объем» в норме и при легочной патологии [по Анохину М.И., 2003]

По вертикали – скорость потока; по горизонтали – изменение объема; вверху – форсированный выдох; внизу – вдох; пунктиром обозначены границы нормы; А – стабильная фиксированная обструкция, внеторакальная (например, гортани) или крупных бронхов;

Б– обструкция бронхов (бронхиальная астма, обострение);

В– рестриктивные нарушения (ФЖЕЛ уменьшена, скорости не снижены)

96

Ингаляционные провокационные пробы с использованием метахолина, гистамина или холодного сухого воздуха применяются для оценки гиперреактивности дыхательных путей, однако требуют сложного оборудования и опыта и исследуются в педиатрии редко, только в специальных лабораториях.

Импульсная осциллометрия — метод оценки проходи-

мости дыхательных путей на основе измерения параметров импульсного сопротивления. Специальное приспособление (громкоговоритель) генерирует поток форсированных (навязанных) осцилляций с частотой колебаний от 5 до 35 Гц, которые накладываются на спонтанное дыхание пациента и через измерительную часть устройства попадают в дыхательный тракт. Импульсная осциллометрия позволяет определять уровень и степень нарушения бронхиальной проходимости дыхательных путей, изучать изменения параметров при динамическом наблюдении и проведении бронходилатационных тестов. Преимуществом метода является возможность использовать у детей 2–3-летнего возраста.

Биопсия легких может понадобиться, если менее инвазивные методы не позволяют точно установить диагноз. Показаниями для нее у детей являются подозрения на ИЗЛ, атипичные инфекции (особенно у иммунокомпрометированных пациентов) и оценка объемных масс, опухолей, мальформаций. Торакоскопическая или торакотомическая процедура выполняется,еслинеобходиматочнаягистологическаяоценка.

4.1.4. Лучевая диагностика заболеваний легких

Формирование рентгеновского изображения и способы его получения

Самым распространенным методом диагностики респираторных болезней является рентгенография грудной клетки.

97

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рентгеновское излучение представляет собой такую электромагнитную волну, которая может проникать через различные органы и ткани и оказывать фотохимическое действие на специальную пленку или пластину. Именно за счет этой проникающей способности рентгеновских лучей, а также благодаря тому, что органы и ткани неодинаково пропускают их, получается привычное нам рентгеновское изображение. Любой объект или анатомическая структура будут видны на рентгеновском изображении, только в том случае, если он будет отличаться от окружающих тканей по способности пропускать рентгеновские лучи. При рентгенографии рентгеновское излучение проходит сквозь всю толщину анатомической области. Это значит, что пленки достигнет некоторое суммарное количество лучей, которое не поглотили ткани, что получило название суммационного эффекта при формировании рентгеновского изображения. Но даже при наличии двух разных тканей на пути рентгеновских лучей может получиться так, что данные ткани суммарно поглотят одинаковое количество излучения и на изображении эти две области не будут отличаться друг от друга. Например, купол диафрагмы и тень сердца выглядят одинаковыми по интенсивности затенения, хотя ткани в этих двух областях совершенно разные (см. рис. 4.10 на вклейке). Это похоже на арифметику. Если вы сложите 5 и 5 – получите 10. Если вы сложите 4 и 6 – тоже получите 10, хотя цифры и отличаются.

Другая важная особенность рентгенографии – плоскостной характер получаемого изображения. Из объемного объекта получается картина, на которой все структуры с различной плотностью наложены одна на другую. Зачастую трудно определить, как именно относительно друг друга они расположены.Отчастиданнуюпроблемурешаетпроведениеисследования в двух (редко – в трех) проекциях. В связи с суммационным эффектом и плоскостным характером рентгеновского изображения для более точного определения характера патологии и ее локализации необходимо во всех случаях

98

проводить рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Обычно исследование выполняется в правой боковой проекции, однако, если врачуверен,что патология локализована слева, он назначает левую, а не правую боковую проекцию.

Перечисленные недостатки рентгеновского изображения нивелирует метод компьютерной томографии (КТ), при котором пучок рентгеновского излучения проходит через тонкий слой тела пациента в различных направлениях. По своей сути это все та же рентгенография, когда детекторы улавливают не поглощенное тканями излучение из рентгеновской трубки. Однако теперь пучок рентгеновских лучей захватывает всего лишь 1 срез исследуемой области (толщина варьирует от 0,5–0,3 мм в современных томографах до 7 мм), вращаясь вокруг пациента на 360о, переходя далее к следующему срезу, постепенно продвигаясь через всю область проводимого обследования (рис. 4.8). Сигналы, зарегистрированные детекторами, подвергаются предварительной обработке, после чего можно применять различные алгоритмы реконструкции изображений, что повышает качество исследования и позволяет получить резкое изображение с четкими контурами.

Рис. 4.8. Принцип работы компьютерного томографа

[по Dance D.R. с колл., 2014 с изм.]

99

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/