5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов
.pdf
|
|
|
|
Окончание табл. 6.9 |
Цель |
Препарат |
Доза |
Путь введения |
Особенности |
|
2% гель |
5-20 мл |
Оральный |
«Нажать и глотать» |
|
лидокаина |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержит |
|
Спрей |
2-4 |
Оральный |
бензокаин: при |
|
передозировке |
|||
|
кетакаина |
ингаляции |
||
|
|
вызывает |
||
Местная |
|
|
|
|
|
|
|
метгемоглобинемию |
|
анестезия |
|
|
|
Аспирационная |
|
Лидокаин 1% |
2-3 мл |
|
|
|
ДП |
проба перед |
||
|
|
|
|
инъекцией |
|
Лидокаин 4% |
2-3 мл |
Транстрахеальный |
Аспирационная |
|
проба перед |
|||
|
|
|
|
инъекцией |
Пациенту в положении полулежа в каждую ноздрю вводится 2 капли ксилометазолина с одновременной оксигенацией 100% кислородом через назокатетеры. Затем вводится раствор лидокаина 4% — 0,5 в каждую нозд рю. На кончик языка распыляется спрей 10% лидокаина. Онемевший язык вытягивается и удерживается, для того чтобы в ротоглотке можно было про извести 6 брызгов спрея. Повторные 6 брызгов спрея производятся в нижней части глотки. Пациент при этом обычно кашляет, если необходимо, секрет удаляется изо рта аспиратором.
Фиброскоп, с нанизанной на него ЭТТ, вводится под визуальным контролем через нос и в глотку. Когда идентифицируется гортань, через фиброскопи ческий катетер помощник разбрызгивает 2,0 мл 2% лидокаина на голосо вые связки. Пациент делает глубокий вдох, во время которого фиброскоп проходит голосовые связки. На заключительном глубоком вдохе хорошо смазанная ЭТТ через нос вводится в трахею. Пациент должен быть инфор мирован, что это может привести к некоторым неудобствам. Как только положение ЭТТ подтверждается (аускультация и капнография), пациенту проводится общая анестезия [87].
Техника фиброоптической интубации по Lipp и Golecki предусматрива ет после топической анестезии слизистой носовой полости проведение фиброскопа через носовой ход в гортань; затем через рабочий канал фиб роскопа разбрызгивание раствора ксикаина 2% — 5,0 мл на голосовые связки; после продвижения фиброскопа за голосовые связки разбрызги вание той же дозы анестетика на слизистую трахеи и введение ЭТТ [106].
120
Седация
Топическая анестезия и блокада нервов причиняют определенный диском форт пациенту, мысль о предстоящей процедуре вызывает беспокойство. Если в экстренной ситуации у врача нет времени, то в плановой — пациен ту необходимо предоставить психотерапевтическую и фармакологическую защиту. Седация пациента перед фиброоптической интубацией обеспечит спокойное проведение процедуры [8].
Эффективная седация требует терпения и хорошего знания фармакологии седативных и гипнотических препаратов. Местные анестетики уменьшают потребность в седативных средствах. Седация ассоциируется с ослабле нием рефлекторной активности, поэтому у пациентов, у которых недавно был прием пищи, повышен риск аспирации. Значительно увеличивается риск регургитации и аспирации во время повторных попыток интубации у седатированных пациентов, потому что они лежа на спине ограничены в движениях и частично заторможены [8]. Нужно избегать усиления седации, особенно у тех, кто имеет признаки ТДП. Это может привести к оглушен ности, апноэ и полной утрате защитных рефлексов. Также нужно помнить, что активация или недостаточное подавление ларингеальных и трахеаль ных рефлексов могу привести к обструкции и бронхоспазму [87].
Основной список литературы
1.Трудности при интубации трахеи: Пер. с англ. / Под ред. И. П. Латто, М. М. Роузен. М., 1989. С. 11-20, 34-36, 40-41, 159-207.
2.Gray Т. С.у Rees G. J. The role apnoea in general anesthesia//Br. J. Anaesth. 1952; 2: 891-892.
3.Woodbridge P. D. Changing concepts concerning depth of anesthesia//Anestesiology. 1957; 18: 536-550.
4.Гологорский В. А., Гриненко Т. Ф., Макарова JI. Д. О проблеме адекватности общей анестезии//Анестезиол. и реаниматол. 1988. №2. С. 3-6.
5.Fundamental Critical Care Support/Ed. J. L. Zimmerman//Society of Critical Care Medicine. 2001. P. 2-1 - 2-16.
6.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 2003. Vol. 98, №5.
7.Smith I. et al. Principles and Practice Series. Total intravenous anaesthesia//BMJ. Books, 1999.
8.Principles of airway management/Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag, 2003. P. 162-182.
9.Scheller M. S., Zomow М. H., Saidman L. J. Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: a technique using propofol and varying doses of alfentanil//Anesth. Analg. 1992; 75: 788-793.
121
Beck G. N. et al. Comparison of intubation following propofol and alfentanil with intubation following thiopentone and suxametho-nium//Anaesthesia. 1993; 48:
876-880.
11 . Davidson J. A., Gillespie J. A. Tracheal intubation after induction of anaesthesia with propofol, alfentanil and IV lidocaine//Br. J. Anaesth. 1993; 70: 163-166.
12. Woods A. W., Allam S. Tracheal intubation without the use of neuromuscular bloc king agents//Br. J. Anaesth. 2005; 94: 150-158.
13.Смит Й.у Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия: Клиническое руково дство: Пер. с англ. М. СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2002.176 с.: ил.
14.Cardwell М., Walker R. Management of the difficult paediatric airway//British Journal Anaesthesia. 2003. Vol. 3. № 6. P. 167-170.
15.Yakaitis R. W., Blitt C. D., Anguilo J. P. End-tidal enflurane concentration for endo tracheal intubation//Anesthesiology. 1979; 50: 59-61.
16.Inomata S. et al. End tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar concentration in pediatric patients//Anesthesiology. 1994; 80: 93-96.
17.Taguchi M. et al. End-tidal sevoflurane concentration for laryngeal mask airway insertion and for tracheal intubation in children//Anesthesiology. 1994; 81: 628-631.
18.Inomata S., Nishikawa T. Determination of end tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation with the rapid method//Can. J. Anesth. 1996; 43: 806-811.
19.Swan D. H. et al. Additive contribution of nitrous oxide to sevoflurane minimum alveolar concentration for tracheal intubation in children//Anesthesiology. 1999; 91: 667-671.
20. Inomata S. et al. Anaesthetic induction time for tracheal intubation using sevoflurane or halothane in children//Anaesthesia. 1998; 53: 440-445.
21. Kimuru T. et al. Determination of end tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar concentration in adults//Anesth. Analg. 1994; 79: 378-381.
22. Muzi M. et al. Induction of anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults//Anesthesiology. 1996; 85: 536-543.
23.Muzi M. et al. The effects of premedication on inhaled induction of anesthesia with sevoflurane//Anesth. Analg. 1997; 85: 1143-1148.
24.Katoh T. et al. Sevoflurane requirements for tracheal intubation with and without fentanyl//Br. J. Anaesth. 1999; 82: 561-565.
25.Thwaites A. J., Smith I. Sevoflurane for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 81: 103-104.
26.Gupta S.у Wilson J. U. Sevoflurane for inhalational induction in patients with anti cipated difficult intubation//Acta Anaesth. Scand. 1998; 42: 1232.
27.Kandasamy R., Sivalingam P. Use of sevoflurane in difficult airways//Acta Anaesth. Scand. 2000; 44: 627-629.
28.MacIntyre P. A., Ansari K. A. Sevoflurane for predicted difficult tracheal intubation// Eur. J. Anaesth. 1998; 15: 462-466.
29.Spalding М., Ala-Коко Т. I. The use of inhaled sevoflurane for endotracheal intubation in epiglottitis. Anesthesiology. 1998; 89: 1026-1066.
ЗО. Board P. Sevoflurane for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 81: 14.
31.Davies M. W. Sevoflurane; a note of caution//Anaesthesia. 1996; 51: 1082.
32.Hamill J. F. et al. Lidocaine before endotracheal intubation: Intravenous or laryngotracheal//Anesthesiology. 1981; 55: 578-581.
122
33.Ip-Yam P. С. Sevoflurane for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 81: 104.
34.Lewis С. B. Endotracheal intubation under thiopentone//Anaesthesia. 1948; 3: 113.
35.McKeating K , Bali I. М., Dundee J. W. The effects of thiopentone and propofol on upper airway integrity//Anaesthesia. 1988; 43: 638-640.
36.Keaveny J. P., Knell P. J. Intubation under induction doses of propofol//Anaesthesia. 1988; 43: 80-81.
37.Streibel H. W. et al. Endotracheal intubation with propofol and fentanyl//Anaesthetist. 1995; 44: 809-817.
38.De Fatima de Assuncao Braga A. et al. The effect of different doses of propofol on tracheal intubating conditions without muscle relaxant in children//Eur. J. Anaesth. 2001; 18: 384-388.
39.Ко S. H. et al. Small-dose fentanyl: optimal time of injection for blunting the circula tory responses to tracheal intubation//Anesth. Analg. 1998; 86: 658-661.
40.Dahlgren N., Messeter K. Treatment of stress response to laryngoscopy and intubation with fentanyl//Anaesthesia. 1981; 36: 1022-1026.
41.Martin D. E. et al. Low dose fentanyl blunts circulatory responses to tracheal intubation//Anesthesia and Analgesia. 1982; 61: 680-684.
42.Black Т. E., Kay B., Healy Т. E. Reducing the haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation with alfentanil and fentanyl//Anaesthesia. 1984; 39: 883-887.
43.Crawford D. C. et al. Effects of alfentanil on the pressor and catecholamine responses to tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1987; 59: 707-712.
44.Martineau R. J. et al. Alfentanil controls the haemodynamic response during rapid sequence induction of anaesthesia//Can. J. Anesth. 1989; 37: 755-781.
45.Alcock R. et al. Comparison of intubation following propofol and alfentanil with intuba tion following thiopentone and suxamethonium//Anaesthesia. 1993; 48: 876-880.
46.Harsten A., Gillberg L. Intubating conditions provided by propofol and alfentanilacceptable, but not ideal//Acta Anaesthesiol. Scand. 1997; 41: 985-987.
47.Coghlan S. F., McDonald P. F., Csepregi G. Use of alfentanil with propofol for nasotra cheal intubation without neuromuscular block//Br. J. Anaesth. 1993; 70: 89-91.
48.Hiller A., Klemola U. М., Saamivaara L. Tracheal intubation after induction of anaesthesia with propofol, alfentanil and lidocaine without neuromuscular blocking drugs in children//Acta. Anaesth. Scand. 1993; 37: 725-729.
49.McConaghy P., Bunting H. E. Assessment of intubating conditions in children after induction with propofol and varying doses of alfentanil//Br. J. Anaesth. 1994; 73: 596-599.
50.Steyn M. et al. Tracheal intubation without neuromuscular block in children//Br. J. Anaesth. 1994; 72: 403-406.
51.McDonald P. F. Use of alfentanil and propofol for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1993; 71: 773.
52.Gillespie J.A., Pace N., Henderson J. J. Alfentanil and propofol for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1994; 72: 498.
53.Levitt M. J., Woods L. A. Alfentanil and propofol for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1994; 72: 497-498.
54.Hall A. P. et al. Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 2000; 84: 100-102.
55.O’Hare R. et al. Bolus dose remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia//Br. J. Anaesth. 1999; 82: 283-285.
123
56.Thompson J. P. et al. Effect of remifentanil on the haemodynamic response to orotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 80: 467-469.
57.Stevens J. B.y Wheatly L. Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using remifentanil and propofol without muscle relaxants//Anesth. Analg. 1998; 86: 45-49.
58.Erhan E. et al. Tracheal intubation without muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol//European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20:37-43.
59.Kleomola U. М., Mennander S., Saamivaara L. Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol//Acta Anaestheshl. Scand. 2000; 44: 465-469.
60.Alexander R. et al. Dosing study of remifentanil for tracheal intubation without the use of muscle relaxants//Anaesthesia. 1999; 54: 1037-1040.
61.Erhan E. et al. Propofol — not thiopental or etomidate — with remifentanil provides adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blockade//Can. J. Anesth. 2004; 50: 108-115.
62.Thompson J. P., Rowbotham D. J. Remifentanil — an opioid for the 21st century//Br. J. Anaesth. 1996; 76: 341-343.
63.Woods A., Grant S., Davidson A. Duration of apnoea with two different intubating doses of remifentanil//Eur. J. Anaesth. 1999; 16: 634-637.
64.Grant S. et al. Assessment of intubating conditions in adults after induction with propofol and varying doses of remifentanil//Br. J. Anaesthesia. 1998; 81: 540-544.
65.Haughton A., Turley A., Pollock N. Remifentanil for rapid sequence induction// Anaesth. Intensive. Care. 1999; 27: 319-320.
66.Woods A. W.y Allam S. Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents//Br. J. Anaesth. 2005; 94: 150-158.
67.Mulholland D., Carlisle R. J. Intubation with propofol augmented with intravenous lignocaine//Anaesthesia. 1991; 46: 312-313.
68.Grange C. S. et al. Intubation with propofol: evaluation of pre-treatment with alfentanil or lignocaine//Eur. J. Anaesth. 1993; 10: 9-12.
69.Yukioka H. et al. Intravenous lidocaine as a suppressant of coughing during tracheal intubation//Anesth. Analg. 1985; 64: 1189-1192.
70. Shribman A. J. et al. Cardiovascular and catecholamine response to laryngoscopy with and without endotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1987; 59: 295-299.
71.Prys-Roberts C. et al. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. II: Haemodynamic consequences of induction and endotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1971; 43: 531-547.
72.Miller C. D.f Warren S. J. IV lignocaine fails to attenuate the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1990; 65: 216-219.
73.Chraemmer-Jorgenson B. et al. Lack of effect of intravenous lidocaine on haemodyna mic responses to rapid sequence induction of general anesthesia//Anesth. Analg. 1986; 65: 1037-1041.
74.Boulesteix G. et al. Intratracheal intubation without muscle relaxant with the use of remifentanil-propofol//Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1999 18 (4): 393-397.
75.Hovorka J., Honkavaara P., Kortilla K. Tracheal intubation after induction of anaes thesia with thiopentone or propofol without muscle relaxants//Acta. Anaesthesiol. Scand. 1991; 35: 326-328.
76.Saamivaara L., Klemola U. M. Injection pain, intubating conditions and cardio vascular changes following induction of anaesthesia with propofol alone or in combination with alfentanil//Acta. Anaesthesiol. Scand. 1991; 35: 19-23.
124
77.Scheller M. S.у Zomow М. Я., Saidman L. J. Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: a technique using propofol and varying doses of alfentanil//Anesth. Analg. 1992; 75: 788-793.
78.Wong A. K., Teoh G. S. Intubation without muscle relaxant: an alternative technique for rapid tracheal intubation//Anaesth. Intens. Care. 1996; 24: 224-230.
79.Stevens J. B. et al. Tracheal intubation using alfentanil and no muscle relaxant: is the choice of hypnotic important?//Anesth. Analg. 1997; 84: 1222-1226.
80.Collins S.у Prentice E., Vaghadia H. Tracheal intubation of outpatients with and without muscle relaxants//Can. J. Anesth. 2000; 47: 427-432.
81.Woods A. et al. Tracheal intubating conditions after induction with propofol, remifentanil and lignocaine//Eur. J. Anaesth. 1998; 16: 714-718.
82.Robinson D. N. et al. Tracheal intubation without neuromuscular blockade in children: a comparison of propofol combined with either alfentanil or remifentanil//Paediatr. Anaesth. 1998; 8: 467-471.
83.Alexander R. et al. Comparison of remifentanil with alfentanil or suxamethonium following propofol anaesthesia for tracheal intubation//Anaesthesia. 1999; 54: 10321036.
84.McNeil I. A., Culbert B., Russell I. Comparison of intubating conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2 mg kg"1or 4 mg kg-1/ / Br. J. Anaesth. 2000; 85: 623-625.
85.Kleomola U. М., Hiller A. Tracheal intubation after induction of anesthesia in children with propofol-remifentanil or propofol-rocuronium//Can. J. Anesth. 2000; 47: 854-859.
86.Murloy M. F. Regional anesthesia. Third edition. 2002.
87.Sudheer P., Stacey M. R. Anaesthesia for awake intubation//British. J. Anaesthesia. 2003. Vol. 3. № 4. P. 120-123.
88.Tunstall М. E. et al. Failed intubation drill//Anaesthesia. 1976; 31: 850.
89.Caplan R. A. et al. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 1993; 78: 597.
90.Henderson J. J. et al Difficult airway society guidelines for management of the unan ticipated difficult intubation//Anaesthesia. 2004; 59: P. 675-694.
91.Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//BJA. 2001. Vol. 1. №4.
92.Bromage R.f Robson J. Concentrations of lignocaine in the blood after intravenous, intramuscular, epidural1 and endotracheal administratin//Anaeshtesia. 1961; 16: 461.
93.Abou-Madi М., Keszler Я., Yacoub O. A method for prevention of cardivascular reactions to laryngoscopy and intubation//Can. Anaesth. Soc. J., 1975; 22: 316.
94.Stoelting R. K. Circulatory changes during direct laryngoscopy and tracheal intubation: Influence of duration of laryngoscopy with or without prior lidocaine//Anesthesiology. 1977; 47: 381.
95.Kautto U. М., Heinonen J. Attenuation of circulatory response laryngoscopy and tracheal intubation a comparison of two methods of topicall anesthesia//Acta Anaesthesiol. Scand. 1982; 26: 599.
96.Bulow K .y Nielsen T. G., Lund J. The effect of topical lignocaine on intubating condi tions after propofol-alfentanil induction//Acta Anaesth. Scand. 1996; 40: 752-756.
97.Joynt G. M. Airway management and acute upper airway obstruction//Oh’s Inten
sive Care Manual, Eds. A. D. Bersten, N. Soni - Butterworth Heinemann, 2003.
P. 283-296.
98.Hamill J. F. et al. Lidocaine before endotracheal intubation: Intravenous or laryngo tracheal//Anesthesiology. 1981; 55: 578-581.
125
99.Laurito С. E. et al. Vadenboncouer TR. Effects of aerosolised and/or intravenous lidocaine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation inout-patients/ / Anesth. Analg. 1988; 67: 389-392.
100.Patil V. et al. Mechanical aids for fibreoptic endoscopy//Anesthesiology. 1982; 57: 69.
101.Benumof J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on the awake tracheal intubation//Anesthesiology. 1991; 75: 1087.
102.Kleemann P. P. Die schwierige Intubation//Anaesthesist. 1996; 45: 1248.
103.Golecki N., Lipp M. Fiberoptische Intubation//J. Anasth. Intensivbeh. 2000; 7; № 3: 26.
104.NCEPOD. Report summary; recommendations. 1996/1997.
105.Дюк Д. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: Пер. с англ./Под общ. ред. А. П. Зильбера, В. В. Малышева//Секреты анестезии. М.: МЕДпрессинформ, 2005. С. 52-64.
106.Lipp М., Golecki N. An introduction and review of case histories/Tuttlingen: EndoPress, 2004. P. 93.
Заключение
Каждый врач сталкивается в своей работе с ситуацией ТДП. Успешный выход из которой зависит от нескольких составляющих.
Анестезиолог должен представлять себе все возможные неблагоприятные последствия трудной и безуспешной интубации, образно выражаясь — «нет легких интубаций». Несколько минут общения с пациентом, объек тивный осмотр головы, шеи и ВДП помогают составить дальнейший план ведения анестезии. С умением вовремя распознать и предвидеть признаки ТДП уменьшается риск фатальных осложнений.
Знание алгоритмов выхода из ситуаций определяет последовательность действий. Принятие волевого решения, безошибочный выбор нужного ме тода, этапность манипуляций минимизируют потерю времени, исключают суматоху и панику среди персонала. Для хорошего результата важно не только составление плана действий на случай возникновения трудностей при интубации, но и наличие хорошего опыта работы для выбора наиболее подходящей методики обеспечения проходимости ДП. Наличие необхо димого оборудования и «следящей аппаратуры» рядом или в доступном месте — половина успеха. Анестезиолог должен уметь пользоваться аль тернативными ларингоскопическими клинками, техникой введения пи- щеводно-трахеальной комбинированной трубки Combitube, а также JIM и последующей интубации. Владение альтернативными методами поддер жания проходимости ВДП, умение быстро провести коникотомию и трахеостомию уменьшают зависимость анестезиолога от хирурга.
Очень важно присутствие рядом подготовленного помощника. Своевре менное проведение приема Селлика, наружных ларингеальных приемов, подача необходимых инструментов и устройств, постоянное поддержание оксигенации любым доступным способом также способствуют быстрому разрешению ситуации и предотвращению гипоксии.
Необходим тесный контакт и взаимопонимание с хирургом, акушером и педиатром. Без учета особенностей возраста, клинического состояния и патологии невозможно оказать пациенту адекватную и качественную ане стезиологическую защиту.
Самоконтроль, повышение квалификации, следование существующим стандартам и алгоритмам поведения, творческий подход позволят анесте- зиологу-реаниматологу справиться с любой критической ситуацией.
127
Научно-практическое издание
Молчанов Игорь Владимирович, Заболотских Игорь Борисович, Магомедов Марат Адессович
Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога
Пособие для врачей
Директор издательства Е. В. Теплухина
Редакторы Т. JI. Михайлова, М. В. Старицына
Оригинал-макет и верстка Н. Н. Осипов Иллюстрации Н. В. Олконен Дизайн обложки Н. В. Олконен
Ответственный за выпуск Н. Н. Осипов
Координатор Ю. М. Рудакова
Подписано в печать 12.10.2006.
Формат 70 х 100/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уел. печ. л. 10,32. Уч.-изд. л. 9,8. Тираж 3000 экз. Заказ 938.
ООО «Издательство «ИнтелТек» 185035, г. Петрозаводск, а/я 72 Тел./факс: (8142) 57-00-84, 57-00-95
E-mail: iteck@onego.ru, http://www.critical.ru
Отпечатано в ООО «Типография Арес». 109316, г. Москва, Остаповский пр., 5, стр. 6с.
ISBN 5-98157-031-8
9 785981 570315