И.
В. Молчанов И. Б. Заболотских М. А.
Магомедов
Трудный
дыхательный путь с позиции
анестезиолога-реаниматолога
Пособие
для врачей
И.
В. Молчанов, И. Б. Заболотских, М. А.
Магомедов
Трудный
дыхательный путь
с
позиции анестезиолога-реаниматолога
Пособие
для врачей
Петрозаводск
ООО
«Издательство «ИнтелТек» 2006
УДК
616.2-089.819.3:615.211(035)
ББК
54.12 М75
Авторы:
И.
В. МОЛЧАНОВ — доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой
анестезиологии и реаниматологии ГОУ
ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования»;
И.
Б. ЗАБОЛОТСКИХ — доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой
анестезиологии, реаниматологии и
трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского
государственного медицинского
университета, главный анестезиолог-
реаниматолог Краснодарского края;
М.
А. МАГОМЕДОВ — кандидат медицинских
наук, врач анестезиолог-реаниматолог
ФУЗ Российского центра функциональной
хирургической гастроэнтерологии, г.
Краснодар.
Рецензенты:
Н. М.
Федоровский — лауреат премии Правительства
РФ, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии и
реаниматологии ГОУ ДПО «Московская
государственная медицинская академия
им. И.М. Сеченова»;
Р.
Б. Мумладзе — заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой общей, лазерной и
эндоскопической хирургии ГОУ ДПО
«Российская медицинская академия
последипломного образования».
Молчанов,
И. В.
М75
Трудный дыхательный путь с позиции
ане- стезиолога-реаниматолога пособие для вра
чей
/ И. В. Молчанов, И. Б. Заболотских, М. А.
Магомедов. — Петрозаводск
: ИнтелТек, 2006. —
128
с.
ISBN
5-98157-031-8
В
пособии обобщены и изложены современные
представления о проблеме поддержания
проходимости верхних дыхательных путей
в анестезиологии, реаниматологии и
медицине критических состояний. Подробно
освещены вопросы эпидемиологии,
прогнозирования и диагностики ситуаций,
относящихся к трудному дыхательному
пути. Представлены различные алгоритмы
обеспечения проходимости верхних
дыхательных путей при трудной интубации,
осложнениях интубации и обструкции
верхних дыхательных путей у взрослых,
детей и акушерских пациенток. Также
рассмотрены методы анестезиологической
защиты при трудном дыхательном пути.
Пособие
предназначено для анестезиологов-реаниматологов,
хирургов и врачей других специальностей.
УДК
616.2-089.819.3:615.211(035) ББК 54.12
©
Молчанов И. В., Заболотских И. Б., Магомедов
М. А., 2006 ISBN
5-98157-031-8 ©
ООО «Издательство «ИнтелТек», 2006
Оглавление
Список
сокращений 4
Введение
5
Часть
1
Трудный
дыхательный путь:
определение,
эпидемиология 6
Часть
2
Прогнозирование
трудного
дыхательного
пути 15
Часть
3
Осложнения
интубации трахеи
и
трудный дыхательный путь 30
Часть
4
Обструкция
верхних дыхательных путей 49
Приложение 61
Часть
5
Оборудование,
методы, приемы и алгоритмы ведения
трудного
дыхательного пути 67
Приложение 85
Часть
6
Анестезия
при обеспечении проходимости верхних
дыхательных путей 103
Заключение
127
Список
сокращений
АД
— артериальное давление
ВДП
— верхние дыхательные пути
ВНД
— время начала действия
ВНС
— височно-нижнечелюстной сустав
ВЧД
— внутричерепное давление
ДП
— дыхательные пути
ИВЛ
— искусственная вентиляция легких
ИТ
— интубация трахеи
КПД
— клиническая продолжительность
действия КТ — компьютерная томография
JIM
—
ларингеальная маска МР — миорелаксанты
МРТ
— магнитно-резонансная томография
ОВДП
— обструкция верхних дыхательных путей
ПДКВ
— положительное давление в конце выдоха
ПЛ
— прямая ларингоскопия
РА
— регионарная анестезия
ТДП
— трудный дыхательный путь
ФОИТ
— фиброоптическая интубация трахеи
ЦНС
— центральная нервная система
ЧДД
— частота дыхательных движений
ЧСС
— частота сердечных сокращений
ЭКГ
— электрокардиограмма
ЭТТ
— эндотрахеальная трубка
ЯМТ
— ядерно-магнитная томография
ASA
—Американская
ассоциация анестезиологов
CICV
—
ситуация «невозможно интубировать,
невозможно вентилировать» DAS
—
Общество по трудным дыхательным путям
ERC
—
Европейский совет по оживлению
4
Введение
В
условиях общей анестезии и различных
критических ситуаций поддержание
проходимости верхних дыхательных путей
(ВДП) является одной из главных задач
в деятельности анестезиолога-реаниматолога,
в решении которой «золотым стандартом»
по праву считается интубация трахеи
путем прямой ларингоскопии (ПЛ). Однако
обеспечение адекватной вентиляции
и оксигенации больного может быть
затруднительно или вовсе не возможно
в силу различных анатомических и
клинических причин.
Потеря
контроля в поддержании проходимости
ВДП, осложнение интубации и обструкция
ВДП чаще возникают неожиданно и
непредвиденно на операционном столе,
в палате, приемном покое, вне лечебного
учреждения. Эти ситуации ведут к
нарушению вентиляции и оксигенации,
что влечёт за собой появление тяжелых
неврологических расстройств, и даже
смерти пациента. Трудный дыхательный
путь (ТДП) давно рассматривается
анестезиологами как отдельная серьезная
проблема, требующая к себе современные
подходы и пути решения, чем просто
поддержание проходимости ВДП.
В
печати, особенно зарубежной, периодически
появляются публикации отдельных
исследователей и национальных
анестезиологических обществ на данную
тему, издаются монографии. Не ослабевает
интерес к вопросам прогнозирования
ТДП, выявления признаков и их особенностей
в разных популяциях пациентов, разработки
тестов и шкал, позволяющих заранее
предвидеть трудности в контроле ВДП.
В
анестезиологическую практику внедрены
способы защиты ВДП и оксигенации,
альтернативные методу интубации трахеи
(ИТ). На их основе предложены алгоритмы
действия при возникновении ТДП.
Эффективность алгоритмов как
стандартов поведения анестезиолога в
критической ситуации доказана. Они
являются основой безопасности пациента
и юридической защиты врача.
Также
расширяются технические и фармакологические
возможности анестезиологов-реаниматологов.
Арсенал пополняется новыми устройствами
для поддержания проходимости ВДП,
постоянно совершенствуются методы
анестезиологической защиты. Данное
пособие призвано подробно ознакомить
анестезиологов-реаниматологов и врачей
других специальностей с кругом
вопросов, касающихся ТДП.
5
ТРУДНЫЙ
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ,
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По
определению Американской ассоциации
анестезиологов (ASA)
[1,2]
в понятие «трудный дыхательный путь»
входят следующие ситуации, которые
могут возникнуть в практической
деятельности анестезиолога:
трудная
вентиляция через лицевую маску;
трудная
ларингоскопия;
трудная
и безуспешная ИТ;
трудное
взаимодействие или контакт с пациентом;
трудная
трахеостомия.
Проблема
поддержания проходимости ВДП может
возникнуть не только у анестезиологического,
но и любого другого пациента, попавшего
в критическую ситуацию. Каждый врач,
в зависимости от своей специальности,
с разной частотой сталкивается с тем,
что больной не может самостоятельно
дышать и для его спасения необходимо
приложить максимум усилий и знаний.
ТДП может возникнуть не только во время
попыток вентиляции и интубации, а также
в результате осложнений интубации и
обструкции ВДП любой этиологии.
ТДП
— внезапно возникающая и угрожающая
жизни ситуация, обусловленная
анатомическими и/или клиническими
причинами, характеризующаяся
неадекватным или невозможным поддержанием
проходимости ВДП традиционным способом
и риском возникновения критической
гипоксии.
Проблемы
с ИТ составляют 30% всех случаев смертельных
исходов и серьезных нарушений гомеостаза,
связанных с анестезией. Каждый год от
осложнений, возникающих при обеспечении
проходимости дыхательных путей
(ДП), умирает около 600 пациентов [3,4].
Анестезиологический риск повышается,
когда речь идет о поддержании проходимости
ВДП (табл. 1.1), и опытному анестезиологу
(как минимум в 1 из 100 ларингоскопий)
приходится либо поменять клинок, либо
сделать более одной попытки интубации
[5].
Гипоксия
остается ведущей патофизиологической
причиной анестезиологической
летальности и неврологических осложнений
[6], так как необратимое повреждение
центральной нервной системы (ЦНС) может
произойти в течение 3-5 мин после
нарушения вентиляции [7, 8]. Примерно в
18% случаев неудачная интубация является
причиной нарушения мозгового
кровообращения с повреждением ЦНС [9],
в 85% — причиной стойких
бЧасть 1
Разновидности сложных интубаций |
На 10000 интубаций |
Процентное соотношение |
Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков |
100-800 |
1-8 |
Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков или помощи других врачей |
100-400 |
1-4 |
Интубация невозможна, но возможна масочная вентиляция |
5-35 |
0,05-0,35 |
Невозможна ни интубация, ни вентиляция |
0,01-2 |
0,0001-0,02 |
К.
Jenkins
&
A.
Baker (2003)
в результате анализа статистики
анестезиологических заболеваний в
мире за последние 50 лет установили, что
ситуация невозможной интубации и
невозможной вентиляции у пациентов
неакушерского профиля встречается в
1-3 случаях на 10 ООО [12].
В
акушерстве проблема ТДП стоит гораздо
серьезнее. Анестезиологическая
смертность — третья причина летальности
при родовспоможении — связана с ДП.
В 80-х гг. прошлого столетия ежегодно в
акушерских стационарах Великобритании
регистрировали от 10 до 13 смертельных
случаев, связанных так или иначе с
проблемой проходимости ВДП [13- 15]. Там
же за последние три года причиной гибели
3 рожениц из 6 явилась интубация
пищевода, причем манипуляция проводилась
неопытным анестезиологом [16].
В
1979-1990 гг. анестезиологические осложнения
занимали шестое место среди причин
материнской смертности в США [17].
Неудачная ИТ — причина летальности
в 1,2% случаев в структуре акушерской
смертности за 1994-2003 гг. в Москве [18]. В
результате конфиденциального опроса
по акушерской смертности в Южной Африке
выявлено, что количество несчастных
случаев, связанных с общей анестезией,
достигает 5%. Из них трудная или неудавшаяся
ИТ — самая частая причина смерти
беременных и рожениц [19].
7
Автор |
Встречаемость, % |
El-Ganzouri et al., 1996 |
0,07 |
Rose, Cohen, 1994 |
0,9 |
Asai et al., 1998 |
1,4 |
Langeron et al., 2000 |
5 |
Williamson, 1993 |
15 |
По
данным О. Langeron
et al. (2000),
при анализе 1005 анестезий выявлено 75
случаев трудной масочной вентиляции,
где утечка газовой смеси мимо лицевой
маски наблюдалась в 56% случаев,
необходимость проведения масочной
вентиляции обеими руками — в 48 %,
увеличение подачи газовой смеси более
чем 15 л/мин — в 32%, отсутствие дыхательных
движений грудной клетки отмечено в 24%
случаев, снижение сатурации ниже 92%
в
15%, в 12% случаев процедуру продолжил
другой анестезиолог. Также
исследователями отмечена встречаемость
одного из вышеуказанных факторов в 50
% случаев, 2 факторов — в 28 %, 3 и более —
в 21 %. При этом только у 13 пациентов (17
%) после предоперационного осмотра
ожидалась трудная масочная вентиляция
[20].
8
Трудная
ларингоскопия
Под
трудной ларингоскопией подразумевается
невозможность визуализации какой-либо
части голосовых связок при проведении
ПЛ [1]. Наиболее точную оценку видимости
ВДП при ПЛ предложили в 1984 г. R.
Cormack &
J.
Lehane [21]
путем описания ларингоскопической
картины по степеням (рис. 1.1):
Рис.
1.1.
Ларингоскопическая картина по
классификации Cormack
&
Lehane
[21]
Степень
I — видна большая часть голосовой щели,
отсутствуют какие- либо трудности при
ларингоскопии.
Степень
II — частично видна лишь задняя часть
голосовой щели, перемещение клинка
ларингоскопа улучшает обзор гортани.
Степень
III — виден только надгортанник, голосовая
щель не видна.
Степень
IV — надгортанник не визуализируется,
интубация невозможна обычным способом.
Трудная
ларингоскопия и трудная ИТ наблюдаются
при III и IV степенях, а также при II степени,
если для введения эндотрахеальной
трубки (ЭТТ) приходится использовать
проводник или иное вспомогательное
устройство. Считается, что, когда
применяется обычный ларингоскоп [22,
23], при 1 из 20 ларингоскопий вообще не
видно голосовых связок или
ларингоскопическая картина
соответствует III-IV
степени
по классификации Cormack
&
Lehane
[21].
В американской литературе [22] частота
трудной ларингоскопии варьирует от
2 до 8%, в европейской [23] — от 1 до 4%.
Степень
I
Степень
II
Степень
III
Степень
IV
9
Автор |
Количество ларингоскопий |
Из них трудная ларингоскопия, % |
Mallampati et al., 1985 |
210 |
13 |
Wilson et al., 1988 |
778 |
2 |
Oates et al., 1991 |
675 |
2 |
Frerk, 1991 |
244 |
5 |
Tse et al., 1995 |
471 |
13 |
El-Ganzouri et al., 1996 |
10 507 |
6 |
|
3680 |
2 |
Yamamoto et al., 1997 |
3608 |
2 |
|
2504 |
1 |
Rose, Cohen, 1994 |
17 903 |
5 |
34468 |
5 |
Трудная
интубация трахеи
Термин
«трудная интубация трахеи» разными
авторами трактуется по- разному. По
мнению G.
Samsoon &
J.
Young [23],
трудная интубация — это невозможность
ввести интубационную трубку в трахею
способом ПЛ, по М. Norton
&
A.
Brown [25]
— когда количество ларингоскопий более
двух, по ASA
[1,
2] — три и более попыток правильного
введения эндотрахе- альной трубки или
длительность манипуляции более 10 мин.
В некоторых случаях успешная ИТ может
быть достигнута менее чем за 10 мин или
менее чем за три попытки, даже если
обзор при ларингоскопии соответствует
IV степени по классификации Cormack
&
Lehane.
Поэтому
Е. Crosby
et al. [22]
считают, что трудная интубация — это
случай, когда опытному анестезиологу
при ПЛ требуется:
более
одной попытки ларингоскопии тем же
самым клинком;
смена
клинка или использование дополнительных
устройств для ПЛ (например, проводника,
бужа);
использование
альтернативного устройства или метода
после неудавшейся интубации.
10
Автор |
Частота, % |
Asai et al., 1998 |
0,8 |
Коау et al., 1998 |
0,6 |
Rosenstock, 2001 |
0,7 |
Moller et al., 1993 |
2 |
Cohen et al., 1993 |
2 |
Rose et al., 1994 |
2 |
Ouchterlony et al., 1995 |
2 |
Jenkins, Baker, 2003 |
2-8 |
Miller, 2000 |
6,4 |
Caplan, 2000 |
17 |
Benumof et al., 1995 |
0,05-18 |
Если
частота трудной интубации в общей
совокупности может быть приблизительно
1:100, то неудавшаяся интубация происходит
намного реже — 1:2000 [26].
Встречаемость
трудной интубации в разных популяциях
пациентов также неодинакова (табл.
1.5). В возрастной группе от 49 до 59 лет
риск значительно выше у мужчин, чем
у женщин [27]. Трудная интубация у детей
отмечается значительно реже, чем у
взрослых.
У
рожениц трудная интубация встречается
значительно чаще, чем у пациентов
хирургических стационаров [21] (по
некоторым данным в 8 раз выше [23]), обычно
эти случаи бывают непредвиденными для
всех.
Об
остроте данной проблемы в акушерстве
говорит и то, что количество неудачных
интубаций, к сожалению, не уменьшается,
а прогрессирует:
3
% — в 1984 г., 0,4 % — в 1994 г. [28]. В британских
клиниках, обладающих высококвалифицированными
специалистами и высоким
инструментально-техническим уровнем
для поддержания проходимости ВДП, 1
неудачная интубация приходится на
249 [29], 250 [28], 280 [23], 300 [30], 750 [31] и 238 [24]
удачных интубаций. Эти данные не
отличаются от остальных, что
11
Популяция (П) |
Трудная и неудачная вентиляция, % |
III-IV степень*, % |
Трудная ИТ, более 3 попыток, % |
Неудачная ИТ, % |
Автор |
Акушерство (1500) |
— |
1,8 |
1,8 |
0,13 |
Crosby et al., 1998 |
Общая хирургия (3312) |
— |
|
3,8 |
— |
Macintosh, 1949 |
Общая хирургия (3325) |
— |
8,5 |
1,9 |
— |
Rose et al., 1994 |
Общая хирургия (6477) |
— |
1,5 |
1,7 |
— |
Samsoon et al., 1984 |
Общая хирургия (18 500) |
0,01 |
— |
2,5 |
0,3 |
Caplan et al., 1993 |
Общая хирургия (10507) |
0,07 |
6,1 |
— |
— |
Nolan et al., 1992 |
Общая хирургия и акушерство (15616) |
0,025, трахеосто- мия |
— |
1,15 |
0,28 |
Kidd et al., 1988 |
*
По классификации Cormack
&
Lehane.
Список
основной литературы
Practice
Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the
American
Society
of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway// Anesthesiology. 1993; 78: 597.
12
Practice
Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated
Report bay the American Society Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 2003; 98. (5).
Benumof
J.
L., Scheller
M. S.
The importance of transtracheal jet ventilation in the management
of the difficult airway//Anesthesiology. 1990; 72: 828-833.
Bellhouse
C.
P., Dore
C.
Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal
intubation with Macintosh laryngoscope//Anaesth. Intensive Care.
1988; 16: 329-337.
Benumof
J. L.
(Hrsg.): Airway Management — Principles and Practice. Mosby Year
Book, St. Louis. 1996.
Krafft
P. et al.
The difficult airway//Wien Klin Wochensclir. 2000; 12 (6): 260-270.
Safar
P.
Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia: WB
Saunders. 1981.
Kastendieck
J.
Airway management. In: Rosen P., Barkin R.M., Levy R. et al. eds.
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practices. 3rd ed. St.
Louis: CV Mosby Co. 1992: 86.
Randell
T. Prediction of difficult intubation//Acta Anaesthesiol. Scand.
1996; 42: 136-137.
Cheyney
F. W.y
Posner K.
L., С
apian
R. A.
Adverse respiratory events infrequently leading to a malpractice
suits. A closed claim analysis//Anesthesiology 1991; 75: 932-939.
Miller
C. G.
Management of the difficult intubation in closed malpractice
claims. ASA//Newsl. 2000; 64 (6): 13-19.
Jenkins
K., Baker A. B.
Consent and anaesthetic risk//Anaesthesia. 2003. 58 (10): 962-984.
Report
on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and
Wales, 1982-4. London: Her Majesty’s Stationery Office. 1989.
Report
on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and
Wales, 1988-90. London: Her Majesty’s Stationery Office. 1994.
The
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the
Obstetric Anaesthetists Association. Anesthetic Services for
Obstetrics: A Plan for the Future. London. 1987.
Ngan
Kee W. D.
Confidential enquiries into Maternal Deaths: 50 years of closing
the loop//British Journal of Anaesthesia. 2005; 94. (4): P.
413-416.
Hawkins
J.
L., Koonin
L. M, Palmer S. K. et al.
Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the US,
1979-1990//Anesthesiology.
1996. 86: 277-284.
Зайратьянц
О.
Б.,
Милованов
А.
Я.,
Добряков
А.
В.
Показатели
летальности в
акушерстве
и гинекологии по данным патологоанатомической
службы в г. Москве за 10 лет (1994-2003 гг.):
Материалы 2-й науч.-практ. конф.
«Безопасность больного в
анестезиологии-реаниматологии».
Москва, 29-30 июня 2004 г. М.: ГЕОС, 2004. С.
16-17. (Каталог участников выставки).
Pattinson
В. Saving
mothers. Report on Confidential Enquiries
into
maternal deaths in South Africa 1998. Available at:
http:
/
/www.doh.gov.za/docs/reports/mothers/contents.html
Langeron
O. et al.
Prediction of difficult mask ventilation//Anesthesiology. 2000; 92.
(5): 1229-1236.
CormackR.S.,
Lehane J.
Difficult intubation in obstetrics//Anaesthesia. 1984; 39:
1105-1111.
Crosby
E. T. et al.
The unanticipated difficult airway with recommendations for
management//Can. J. Anesth. 1998; 45: 757-776.
13
Samsoon
G. L. Т.,
Young
J. R. B.
Difficult tracheal intubation: a retrospective study// Anaesthesia.
1987; 42: 487-490.
Rahman
K., Jenkins J.
G. Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent but
still managed badly//Anaesthesia. 2005; 60: 168-171.
Norton
M. L., Brown A.
C. D. Evaluating the patient with a difficult airway for
anesthesia//Otolaryngol. Clin. North. Am. 1990; 23: 771-785.
Benumof
J.
L. Management of the difficult adult airway//Anesthesiology. 1991;
75: 1087-1110.
Rose
D. K., Cohen М.
M.
The airway: problems and predictions in 18 500 patients//Can
J. Anaesth. 1994; 41 (5): 372-383.
Hawthorne
L. et al.
Failed intubation revisited: 17 year experience in a teaching
maternity unit//Br. J. Anaesth. 1996; 76: 680-684.
Bamardo
P. D., Jenkins J. G.
Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK
region//Anaesthesia. 2000; 55: 685-694.
Lyons
G.
Failed intubation//Anaesthesia. 1985; 40: 759-762.
Rocke
D. A. et al.
Relative risk analysis of factors associated with difficult
intubation in obstetric anesthesia//Anesthesiology. 1992; 77:
67-73.