6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

мом костей. Хирургическая ампутация				2 —3-го	пальцев			левои
стопы,
При	судебномедицинском	освидетельствовании					Ц ду
жалобы на болезненность в стопе при ходьбе. Тыльная пове ~~
ность левой стопы припухшая,		отсутствуют 2-й			и 3-й		паль	Х
культя с хорошо зажившим рубцом, синюшного цвета							ПепкЧ1Ы-
палец слегка опухший.
11/IV	при рентгенографическом		исследовании				отме>
6 дробинок в области дистальных концов (1-го и 2-го)							плюсн"
вых костей и первого пальца.		Концы 2-й и 3-й				плюсневых		кп"
стей имеют зазубренные края.
Заключение. Огнестрельное ранение дробью левой							стопы
многооскольчатым переломом		2-го и 3-го пальцев				и	хирурги
ческой ампутацией их относится к легким телесным поврежде"
ниям с	незначительной (10%)	стойкой		утратой		трудоспособ­
ности.
В заключение необходимо остановиться на слепых							ране­
ниях дробью мягких тканей в области голеностопного сустава
и стопы. Заживление этих повреждений, как правило, проходи­
ло благоприятно — в течение одной-двух недель (в зависимо­
сти от площади и глубины ранения). Исключение составляют
лишь повреждения подошвенной		части	стопы		(в	частности
области пятки), заживление которых вследствие						топографо-
анатомических особенностей этой области происходит медлен­
нее, может продолжаться до шести — шести с половиной не­
дель.

Таким образом, при судебномедицинской диагностике ха­ рактера повреждений конечностей из дробового оружия сле­ дует учитывать: с одной стороны, отсутствие или наличие инородных тел в поврежденных тканях (дроби, снарядов — заменителей, пыжей); с другой стороны, местные топографоанатомические особенности той или иной поврежденной части конечности (локализации или уровня, объема повреждений, особенности кожи, подкожной клетчатки и других тканей).

Из полученных данных следует, что при ранении из дробо­ вого оружия открытые переломы костей конечностей (плеча, бедра, голени, стопы) часто бывают опасными для жизни и влекут смертельный исход. К таким же последствиям приво­ дят и ранения крупных сосудов плеча, бедра или обширные размозжения мышц бедра. Травмы области суставоз, течение и исход их во многом зависят от количества и локализации отдельных дробинок в области суставных поверхностей. Нема­ лое значение для течения и исхода повреждений имеет и ха­ рактер повреждений костей, например, с многооскольчатыми переломами костей нижних конечностей (бедра, стопы), с ко­ торыми связано более длительное и тяжелое течение и исход

152

п0Вреждений, или, например, необходимость хирургической ^путации отдельных пальцев при ранениях стопы, развитие смертельного сепсиса при оскольчатых переломах бедра, ише-

.,[')', 1 :еСКОЙ гангрены при оскольчатых переломах плечевой кости.

Происхождение дробовых ранений конечностей. Повреж­; дения из дробового оружия, как уже отмечалось, во много раз чаше встречаются в сельской местности, чем в крупных горо­ дах. Это связано с относительно большим распространением дробового оружия среди сельского населения для его исполь­ зования по непосредственному назначению, то есть для охоты в лесах, на полях, в плавнях на водоплавающую дичь. Отсю­ да, очевидно, возникновение несчастных случаев на охоте,, убийств по неосторожности, а в отдельных случаях — убийств

почве конфликтов, происходящих во время охоты. Дробо­ вое оружие, как известно, широко применяется и для несе­ ния сторожевой службы, особенно в сельской местности.

Поданным Г. Кочарова (1961) каждое шестое убийство совершено из охотничьего ружья. Некоторое количество убийств происходит при несении сторожевой службы охран­ никами, вахтерами и пр. Речь идет о случаях, когда убийство совершалось при обстоятельствах, не имеющих ничего обще­ го с необходимостью обороняться от посягательств на социали­ стическую собственность.

В наших исследованиях ранения из дробового оружия происходили при различных обстоятельствах. Среди них об­ ращают внимание сравнительно частые (22) повреждения нижних конечностей при выстрелах с целью задержания на­ рушителей. Эти ранения причинялись сторожами, охранявши­ ми сады, виноградники, тока, а также лесниками. Видимо,., среди сторожей распространено мнение о якобы менее опас­ ных едствиях при выстрелах из дробового оружия в об- 1асть ног. чем в другие части тела.

В 8 случаях ранения причинялись на охоте из-за не­ брежного или неумелого обращения с ружьем (зарядка —• разрядка!, а в остальных — обстоятельства ранения не выяс­ нены.

В связи с тем, что			ранения нижних конечностей		из дро­
бового оружия часто			причиняются	сторожами и охотниками
с целью	задержания		нарушителя,	целесообразно	рассмо­
треть —	насколько	в	этих случаях данные судебномедицин-
ского исследования		(в частности, о локализации и уровне по-

15а

вреждений) подтверждают следственные данные об обстоя тельствах причинения ранения.

Локализация и уровень повреждений нижних конечностей при различных обстоятельствах ранения из дробового оружия представлены в табл. 12.

Т а б л и ц а 12

					П о в е р X Н 0 с т и
	передняя						задняя					нар.	или внутр.
Обстоятельства									се
ранения		s				о			О					А
	о	А						к <->				о
					ю					о'				Е
		X а				о.						о.
	ч		о			ч		С!	_
									2
		о	н		о	о		6		о				о
		U	О			чэ						о		U
Ранения с целью
задержания на­										—
рушителя	3		1		3	6			1			5	3
Прочие ранения	2	—			1	3			1	—		1
Обстоятельства
неизвестны	—		1		—	2			3	1		3	-
В с е г о	5		2		4	11			5	1		9
													3

Как видно из таблицы, при ранениях дробью с целью за­ держания нарушителя повреждения нижних конечностей ча­ ще располагались выше коленного сустава, на бедрах (14), реже — ниже сустава, на голенях и стопах. Чаще поврежде­ ния причинялись спереди или сзади (28), реже на наружной или внутренней поверхности ног (12).

Тяжесть повреждений. Тяжесть телесных поврежденш как известно, определяется, в первую очередь, по признаку их опасности для жизни, а для повреждений, которые не опасны

для жизни, по исходу травмы.	По локализации	и объему
наблюдаемые нами повреждения	конечностей из	дробового
оружия, как уже отмечалось, были различными.		Устанавли­
вались ранения плечевой, бедренной, подколенной		артерий,

сосудов голени, открытые переломы плеча, бедра, костей го­ лени, проникающие и непроникающие ранения локтевого, ко­ ленного суставов (с внедрением различных количеств дроби­ нок), размозжения мышц бедра, слепые ранения плеча, бед­ ра (с внедрением дробинок, неметаллических снарядов-заме­ нителей, пыжей), голени. Изучение клинической симптомати­ ки после ранения, течения и исхода этих повреждений пока­

зывает, что в 18 случаях повреждения	были тяжкими по
признаку опасности для жизни и в 33	оказались не опасны
для жизни.

1 5 4

Опасными для жизни повреждениями, в первую очередь, являются ранения плечевой, бедренной и подколенной арте­ рий, а также открытые переломы плеча, бедра. Эти поврежде­ ния сопровождались возникновением тотчас после ранения клинических симптомов, свидетельствующих об угрожающем для жизни состоянии (кровопотеря, шок). Поэтому ранения плечевой, бедренной и подколенной артерий и открытые пе­ реломы бедра, независимо от исхода, являются тяжкими, опасными для жизни повреждениями. Наряду с этим нами наблюдались повреждения, которые могут быть отнесены к яжким, опасным для жизни только при наличии соответст­ вующих клинических симптомов, свидетельствующих об угро­ жающем для жизни состоянии пострадавшего — ранения со­ судов голени, обширные рваные раны бедра с размозжением мышц. Нами уже отмечалось, что ранения плечевой, бедрен­ ной или подколенной артерий во всех «Правилах» к УК союз­ ных республик предлагается квалифицировать как тяжкие повреждения. Что же касается обширных ранений мышц бедра (без ранения крупных сосудов), то о таких поврежде­ ниях указаний в «Правилах» нет. По нашему мнению обшир- ;ые рваные раны бедра, сопровождающиеся значительным •ровотечением, следует квалифицировать как тяжкие повреж­ дения по признаку опасности для жизни.

При анализе повреждений конечностей из дробового ору­ жия, которые не сопровождались признаками опасности для жизни и квалифицировались по исходу травмы, обращает внимание относительная редкость повреждений, повлекших отерю органа или значительную утрату трудоспособности (более одной трети). Так, из 35 неопасных для жизни по­ вреждений наблюдались только 3 такие, которые квалифи­ цировались как тяжкие. В одном — открытый перелом котей правого локтевого сустава, осложнившийся неподвижостью сустава, во втором — паралич мышц голени и стопы следствие неврита малоберцовой порции седалищного нер-

а(потеря функции органов), в третьем — открытый вну­

трисуставной перелом костей коленного сустава	с развитием
его анкилоза (утрата не менее одной трети	трудоспособ-
ости).

Сравнительно редкое возникновение тяжких по исходу по­ вреждений конечностей объясняется тем, что в большинстве случаев ранения из дробового оружия, даже вызывающие з исходе потерю органа (анатомическую или функциональную) или значительную утрату трудоспособности, квалифицируют-

155

ся как тяжкие повреждения по признаку опасности для жиз­ ни. Поэтому дальнейший исход таких повреждений практиче­ ски не имеет значения для оценки их тяжести по УК.

Второй особенностью неопасных для жизни повреждений нижних конечностей из дробового оружия является зависи­ мость их течения и исхода, а следовательно и оценки тяжести от локализации и количества внедрившихся в ткани инород­ ных тел — дробинок, неметаллических снарядов-замените­ лей, пыжей. Наши наблюдения показывают, что слепые ране­ ния области коленного и голеностопного суставов, мягких тка­ ней плеча, предплечья, бедра, голени с глубоким внедрением дробинок и пыжей, в зависимости от степени стойкой утраты трудоспособности или длительности временной нетрудоспо­ собности, бывают менее тяжкими или легкими повреждения­ ми с расстройством здоровья.

Так, например, ранения из дробового оружия с внедрени­ ем большого количества дробинок в мягкие ткани бедра, ко­ ленного сустава, а также ранения бедра с внедрением пыжей относятся к менее тяжким повреждениям; ранения с внедре­ нием небольшого количества дробинок в мягкие ткани плеча,, предплечья и области голеностопного сустава или голени обычно являются легкими повреждениями, повлекшими рас­ стройство здоровья. С хирургической точки зрения травматизация ткани оперативным путем для извлечения инородных тел в таких случаях нецелесообразна ввиду большой опасно­ сти.

И. Г. Руфанов и Е. М. Городецкий специально подчеркива­ ют, что удаление оперативным путем инородного тела даже спустя много лет после ранения может вызвать опасные ос­ ложнения в виде газовой гангрены, столбняка. Однако при развитии невритов от сдавления нервных стволов дробинками применяют оперативное удаление инородных тел. Самостоя­ тельное отхождение инородных тел в процессе заживления является благоприятным с точки зрения восстановления функции, но увеличивает срок заживления и длительность, расстройства здоровья. Тем самым болег длительный срок временной нетрудоспособности закономерно обусловлен при­ чиненным повреждением, а поэтому является показателем тяжести телесного повреждения.

Взаключение нужно указать на необходимость внедрения

вповседневную практику экспертизы повреждений конечно­ стей из дробового оружия (как при освидетельствовании жи­ вых лиц, так и при исследовании трупов) рентгенографическо-

156

•го исследования для выявления повреждений костей, топогра­ фии костных осколков, определения количества и локализа­ ции внедрившихся в ткани дробинок или других рентгеноне- -проницаемых снарядов-заменителей дроби.

3.Судебномедицинское исследование повреждений конечностей, ампутированных при операции

Впоследние годы в судебномедицинской литературе все бо-

.лее настойчиво подчеркивается необходимость помимо обыч­ ных клинических и секционных исследований использовать для врачебно-экспертной диагностики повреждений различ­ ные дополнительные исследования.

Как уже отмечалось, для судебномедицинской диагности­ ки повреждений нижних конечностей при транспортной трав­ ме со смертельным исходом предлагаются, например, микро­ химические исследования для обнаружения металла на тка­ нях, поврежденных рельсовым транспортом (Г. А. Прейсман), стериорентгенографию перелома костей (М. Г. Кондратов и В. И. Кононенко) и т. д. Однако данные литературы и практи­ ка судебномедицинской экспертизы показывают, что при ока­ зании лечебной помощи потерпевшему, особенно хирургиче­ ской, в медицинских учреждениях нередко допускаются де­ фекты при заполнениях истории болезни в отношении перво­ начального вида, формы и других свойств повреждений, ко­ торые важны для диагностики механизма их возникновения (Ш. Н. Арустамян, 1957; А. М. Гамбург, 1948; Т. А. Будак, 1949; П. Я. Жуков, 1963; А. П. Загрядская, 1959; С. П. Мар­ ченко, 1956). В связи с этим возникает вопрос о необходимо­ сти максимального использования всех данных, которые мож­ но получить из лечебных учреждений, куда потерпевшие по­ ступают вскоре после нанесения травмы. К числу таких сле­ дует отнести исследования частей тела и отдельных тканей, удаленных при оперативном лечении повреждений. Не слу­ чайно Ю. В. Гулькевич пишет: «Трудно -себе представить вра­

ча,	который	бы	не поинтересовался морфологией удаленной
У больного		части	тела (ампутированная конечность, иссечен­
ная	опухоль	и т.	д.)».

Следует подчеркнуть, что еще в первой половине XIX века многие отечественные военно-полевые хирурги, наряду с воп­ росами организации военно-полевой хирургической помощи и •лечения раненых, обращали внимание на вопросы врачебноэкспертной диагностики. В этом отношении общеизвестны

157

большие заслуги Н. И. Пирогова (В. Н. Бокариус). А. А. Чаруковский еще в 1836 году призывал врачей к исследованию ампутированных конечностей (В. Л. Бялик и М. П. Постолов).

В судебной медицине на диагностическое значение иссле­ дования отделенных от тела (в частности ампутированных) частей и их консервацию обращают внимание А. М. Гамбург и Л. М. Эйдлин. А. М. Гамбург предлагает найденные на ме­ сте преступления части человеческого тела (кусочки кожи, ампутированные пальцы) помещать в 10%-ный раствор фор­ малина или в спирт. Эту рекомендацию мы советуем исполь­ зовать также и для сохранения поврежденных частей ног (по­ местить после хирургической ампутации поврежденную часть в указанные консервирующие растворы). При огнестрельном ранении перед этим нужно освободить кожу от крови, так как свертывание ее от фиксатора сделает невозможным определе­ ние следов выстрела с близкого расстояния. Л. М. Эйдлин (1963) для этого рекомендует помещать объект на 12 часов в дистиллированную воду.

В практике судебномедицинской экспертизы Молдавии во­ просу исследования поврежденных ног, ампутированных при операции, уделено определенное внимание. Анализ наблюде­ ний определяет круг вопросов, решение которых становится возможным, когда, помимо клинических и секционных данных, проводится судебномедицинское исследование ампутирован­ ных при операции нижних конечностей.

Нами проведен анализ 9 случаев экспертизы повреж­ денных нижних конечностей, которые были ампутированы у потерпевших при хирургическом лечении. Повреждения ниж­ них конечностей причинялись в 8-ми случаях при механиче­ ских воздействиях и в одном при огнестрельном ранении. Сре­ ди механических воздействий преобладали травмы, связанные с несчастными случаями на транспорте: железнодорожном (2), автомобильно-троллейбусном (3), гусеничном (1), авиа­ ционном (1); в одном наблюдении имело место повреждение при падении с высоты.

При транспортных травмах исследования ампутированных при операции частей нижних конечностей позволяют решать вопросы, связанные с диагностикой механизма возникновения повреждения. Разумеется, при исследовании ампутированных конечностей дело не ограничивается наружным осмотром и секционным исследованием. Там, где это необходимо, целесо-

158

образно проводить до секционного исследования рентгеногра­ фию ампутированной части для выяснения и составления до­ кументации топографии причиненных повреждений, в частно­ сти костей. Для иллюстрации приведем наблюдение.

Гр-ка В., 64 лет,	13/1 1961	г.	правой ногой попала под
колесо троллейбуса,	доставлена	в	больницу.

При поступлении общее состояние крайне тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, тоны сердца глухие, артериальное давление 80/60. Мышцы нижней трети правого бедра и голени размозжены, загрязнены землей; го­ лень резко деформирована, кожа отсутствует; видны множест­ венные обломки обеих костей голени; нижняя треть голени удерживается на узком кожно-мышечном лоскуте. На левой го­ лени, правой кисти и лице множественные ссадины. После пе­ реливания одногруппной крови (150,0), введения физраствора, глюкозы, кофеина и кориамина артериальное давление 110/90..

Через	2	часа после поступления произведена ампутация бедра
в нижней		трети.	Однако	состояние продолжало	ухудшаться.
Смерть	наступила		спустя	4 часа после операции.

Анатомический диагноз. Ампутационная культя правого бед­ ра в нижней трети. Множественные ссадины левой голени, правой кисти и лица. Общий атеросклероз с преимуществен­ ным поражением аорты, коронарных сосудов сердца и сосудов головного мозга. Кардиосклероз атеросклеротический.

Результаты исследования ампутированной части нижней конечности. Ампутированная часть конечности состоит из ниж­ ней трети правого бедра, голени и стопы. На наружно-боковой поверхности нижней трети бедра и голени обширная продольная скальпированная лоскутная рана,, идущая от голеностопного су­ става и до нижней трети бедра (рис. 22.). Рана имеет два кож­ ных лоскута: один состоит из внутренней, передней и задней поверхностей, второй — из наружной поверхности. На этом лос­ куте имеется поперечно расположенная полоса осадневия серокрасного цвета, пергаментной плотности, шириной 32 см, иду­ щая от голеностопного сустава до коленной чашечки. Подкожножировая клетчатка и мышцы размяты, пропитаны кровью и представляют бесформенную массу, среди которой видны размоз­ женные сосуды, нервы и сухожилия. Кости голени раздроблены

При рентгенографическом	исследовании		ампутированной
части ноги обнаружены многооскольчатые		переломы		обеих	ко­
стей голени со значительным	смещением	отломков		(рис.	23).

Заключение. Смерть насильственная, последовала от тяжко­ го, опасного для жизни повреждения — открытого многооскольчатого перелома обеих костей голени, осложнившегося тяжелым шоком. Наличие на ампутированной части голени на коже на­ ружной поверхности поперечно расположенной полосы осаднения и скальпированных лоскутных ран на других частях голе­ ни, размятие мягких тканей и раздробление обеих костей голени свидетельствуют о возникновении повреждений правой ноги изза переезда (перекатывания) через голень колеса троллейбуса.

159

Рис. 22. Ампутированная при операции часть конечности. Р'азмятиё голени, бедра от переезда колесом троллейбуса.

Как видно из приведенного наблюдения, осмотр, рентгено­ графия и секционное исследование ампутированной при опера­ ции правой ноги на уровне нижней трети бедра позволили дать заключение о факте переезда через область голени, доку­ ментировать заключение фотографией и рентгеноснимком, хотя при судебномедицинском вскрытии трупа никаких сле­ дов действия транспортных средств на ампутационной культе правого бедра не было.

Судебномедицинская экспертиза железнодорожной трав­ мы продолжает занимать немалое место в научной разработ­ ке и практике судебной медицины. Как уже отмечалось, ряд

.авторов (С. Байковский, О. X. Поркшеян и др.) специально об­ ращают внимание на характерные морфологические признаки, которые могут обнаруживаться при вскрытии на нижних ко­ нечностях у погибших от повреждений рельсовым транспор­ том. В частности речь идет о следах, возникающих на коже от перекатывания колес и сдавления нижней конечности между

.колесом и рельсом. Эти следы С. Байковский называет поя­ сом осаднения, О. X. Поркшеян — полосой давления. В слу­ чае, когда после железнодорожной травмы до производства экспертизы производится хирургическая ампутация, подоб­ ные следы не обнаруживаются, но могут быть найдены на

1 6 0

Рис. 23.	То же При рентгенографическом иссле­
довании.	Оскольчатые	переломы костей	голени.
поврежденных ч а с т я х нижних		конечностей,	ампутированных

при операции. Для иллюстрации приведем следующее наблю­ дение.

Гр-н Д., 23 лет, 23/XI 1952 года получил повреждение голени от переезда колеса паровоза. Доставлен в .госпиталь, где находился в течение месяца.

При поступлении бледен, тоны сердца приглушены, артери­ альное давление 90/50, пульс 84. Вокруг левой голени в ниж­ ней трети широкая линия поверхностного некроза; на наружной поверхности средней трети голени рана размером 1,5x1 см; на внутренней поверхности —1 X1 см: из ран выступает подкожная клетчатка. На наружной поверхности нижней трети голени рана размером 2x1 см. На передне-внутренней поверхности рана раз­

мером 3 x 3 см с развороченными краями, из	которой выступает
кость и подкожно-жировая клетчатка. Стопа	повернута внутрь,
11 Зак. 849	161