6 курс / Судебная медицина / Элективы_судебной_медицины_анализ_экспертных_эпизодов_из_практики

6.11.11. открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава; (без комментариев).

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к настоящим Медицинским критериям. ...».

Пример судебно-экспертного применения новых Медицинских критериев по пункту «6.11.», см. в П Р И Л О Ж Е Н И И 2 монографии.

131

Глава 3 ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ ПО «МЕДИЦИНСКИМ ДЕЛАМ»

3.1. Юридический процесс назначения и организация судебных экспертиз, выполняемых с применением специальных знаний из различных областей медицины

До 1 июля 2002 года, 1 февраля 2003 года, не существовало кодифицированной процессуальной легализации следственных действий, касающихся раздельного назначения и организации выполнения комиссионных и комплексных судебных экспертиз (ст. ст. 195, 199, 200, 201 УПК РФ, ст. ст. 82-84 ГПК РФ) .

Анализ судебно-экспертной практики показывает, что в настоящем иногда существует смешение вышеуказанных понятий («Комиссионная судебная экспертиза» и «Комплексная судебная экспертиза»), Это особенно бывает заметным, когда представители следствия и суда назначают к выполнению судебные экспертизы, связанные с разрешением вопросов, требующих, например, совокупного применения специальных знаний, как из области судебной медицины, так и из других отраслей медицины.

Ситуацию, в частности, можно объяснить отсутствием соответствующих процессуальных диспозиций в действовавших ранее УПК Р С Ф С Р (ст. ст. 78, 80, 81, 184-191,288, 290) и ГПК Р С Ф С Р (ст. ст. 74, 75,77, 181).

Во время их действия, ссылка, например, на Бюллетень Верховного суда С С С Р 1978 № 4 (с.23), о комплексной экспертизе, упоминаемая в Приложении «8», ныне отменённого Приказа Минздрава РФ 1996 года, № 407, также, в рассматриваемом контексте, не способствовала детальному разъяснению вопроса. Там анализировали смысловое значение термина «комплексная экспертиза» на примере конкретного судебного расследования уголовного преступления с нарушением права собственности. Предмет доказывания по делу не был связан с необходимостью применения с экспертной целью, специальных медицинских знаний.

К тому же обновление процессуального закона России, на правовом фундаменте Конституции страны (1993 г.) и Концепции судебной реформы РФ (1991 г.), произошло совсем недавно (в 2002-2003 г.г.). Однако, немногим раньше указанного срока, 132

юридический статус комиссионной и комплексной судебных экспертиз был утверждён в 2001 году, благодаря принятию закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», в ст. ст. 22, 23 закона.

Вероятно, что недавнее вступление в силу указанных процессуальных норм, иногда служит причиной нечеткого толкования рассматриваемых понятий, как у лиц, назначающих судебные экспертизы, требующих участия судебно-медицинских экспертов, так н у самих судебных медиков и врачей-экспертов, привлекаемых к производству судебных экспертиз.

УПК РФ (ст. 200), констатирует, что комиссионная судебная экспертиза производится не менее чем двумя экспертами одной специальности. Комиссионный характер экспертизы определяется лицом, её назначившим, либо руководителем экспертного учреждения, которому поручено производство судебной экспертизы. Последнее положение, применительно к рассматриваемой теме, не требует дополнительных объяснений, т.к., например, в ведении руководителя судебно-медицинского экспертного учреждения находится штат врачей судебно-медицинский экспертов, специальность которых удостоверена соответствующим сертификатом с наименованием специальности «судебно-медицинская экспертиза».

УПК РФ (ст. 201), указывает, что судебная экспертиза, в производстве которой участвуют эксперты разных специальностей, ниляется комплексной.

Из комментариев к данному положению, обратим внимание ни основные признаки комплексной экспертизы.

Первый - в производстве комплексной экспертизы участвуют эксперты разных специальностей или узких специализаций (профилей), т.е. специалисты неодинаковой компетенции.

Второй - каждый эксперт производит исследование только в рамках своей компетенции, т.е. решает вопросы, в которых он компетентен, и применяет те методы, которыми он владеет.

Третий - каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы несёт ответственность только за те исследова- нии, которые он лично проводил и за те выводы, в формулирова- нии которых он участвовал.

Четвёртый - в исследовательской части экспертизы отдельно Излагается каждый вид исследования, проведённый отдельным эк- I иертом (экспертами) определённой специальности. По каждому виду исследовании должны формулироваться промежуточные

133

выводы, которые подписываются экспертами их непосредственно выполнившими. По завершению всех промежуточных выводов, в исследовательской части экспертизы проводят обобщенный анализ полученных данных (их синтез) с целью обоснования общих (окончательных) выводов. Эта часть составляется и подписывается' только экспертами, которые принимают участие в формулировании общих выводов. Общие выводы подписывают только те эксперты, которые участвуют в их подготовке.

Вместе с тем, в теории классификации судебных экспертиз выделяют, в частности, их классы, рода и виды.

Так, А.М. Зинин и Н.П. Майлис (2002), объединяют судебные экспертизы по классам на основании общности используемых при этом специальных знаний и объектов. В этой связи, выделяют, например, класс криминалистических экспертиз, класс судебно-ме- дицинских экспертиз.

В определении рода экспертизы они включают различия по предмету, объектам и применяемым методикам экспертных исследований. Отсюда, например, в криминалистической экспертизе на уровне рода выделяют судебные: почерковедческие, технические экспертизы документов и т.п.

Виды экспертиз составляют элементы рода, отличающиеся специфичностью предмета в отношении общих для рода объектов и методик. Например, в судебно-технической экспертизе документов различают: экспертизы реквизитов документов, экспертизы материалов документов и т.п.

Главный признак комплексной экспертизы авторы усматривают в необходимости решения пограничных вопросов экспертиз разного рода, т.е. когда объекты экспертных исследований принадлежат к экспертизам разных классов и когда данные объекты изучают с применением различных специальных методик. При этом указывают, что в комплексной экспертизе предмет познания (1) должен иметь интеграционный (разноплановый) характер, который изучают в максимально объёмном ракурсе причинно-следственных и пространственно-временных связей. Должна иметь место максимальная совокупность различных по природе объектов (2) экспертизы, т.е. объектов исследования, принадлежащих к экспертизам разного рода. Методики (3), применяемые в комплексных экспертизах, должны представлять собой синтез методик экспертных исследований, применяемых для разрешения пограничных задач посредством применения различных специальных знаний, [143].

134

Диспозиция указанных положений УПК РФ в обосновании объективной дифференциации комиссионной и комплексной судебных экспертиз, оперирует ключевым понятием «специалист». Кстественно, что производство экспертизы в процессе дознания, предварительного или судебного следствия наделяет специалиста статусом эксперта (например, статусом врача-эксперта).

Принято считать, что специалистом является лицо, профессиональные знания и навыки которого могут быть процессуально исиользованы при собирании и фиксации доказательств (ст. ст. 57,58 УК РФ). «Профессия» и «специальность» считают идентичными понятиями. И профессия, и специальность подразумевают под собой род трудовой деятельности человека, владеющего комплексом специальных теоретических знаний и практических навыков, приобретённых в результате специальной подготовки и опыта работы.

Например, если лицо обладает врачебной специальностью «су- дебпо-медицинская экспертиза», то данный специалист является, обычно, врачом судебно-медицинским экспертом по должности. Гели лицо обладает врачебной специальностью «нейрохирургия», го данный специалист является, обычно, врачом-нейрохирургом НО должности.

Из этого следует, что если в состав экспертной группы, кроме ирачей судебно-медицинских экспертов включены специалисты иных врачебных специальностей, это значит, что объекты, представленные на экспертизу, исследуют разные специалисты посредством различных научных методов.

На наш взгляд, экспертизу, выполненную в таком процессуильном режиме, следует именовать не комиссионной (например, судебно-медицинской), а комплексной судебной экспертизой.

Так, Постановлением федерального суда N - ого района Самарской области в марте 2004 г., была назначена «...комплексная медицинская судебная экспертиза...». Уголовное дело было возбуждено по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ (умышленное причинение тяжкого вреда здороиыо, повлекшего по неосторожности смерть потерпевшего).

Характер и направленность вопросов соответствовала расследуемым обстоятельствам дела и уровню следственной ситуации, ко торый сформировался уже в ходе судебного рассмотрения дела. 'Пне, в ходе судебного следствия, представителями защиты обвиняемых субъектов была, выдвинута версия о том, что причина смер- I и потерпевшего может быть связана не только с причинением ему

135

телесных повреждений, но и с неквалифицированно проведённым по данному поводу лечением.

Назначение судом именно комплексной судебной экспертизы здесь было очевидно целесообразным. При этом не без основания следует считать, что совокупный объект данной экспертизы обладал «полиморфным» содержанием. Последний включал материалы дела, не относящиеся к медицинской информации (обозначающие объективную сторону преступления, его время, место, способ, иные юридические факты). Данные по судебно-медицинскому исследованию трупа. Данные истории болезни, амбулаторной карты, отражающие симптомы патологических состояний, которые было необходимо подвергнуть интегрированной медико-экспертной оценке с применением специальных знаний из различных отраслей медицины.

Особо здесь следует указать на специальную часть объекта экспертизы, нёсшую медицинскую информацию. Её анализ был проведён согласно процессуальным требованиям применения комплекса специальных знаний в судебно-экспертной деятельности. Это позволило всесторонне провести дифференциальную диагностическую оценку вариантов комбинаций клинических симптомов параллельно текущих патологических состояний, их взаимодействия, проявления их морфологии по нозологическим формам, этиологии, патогенезу, локализации.

Из Постановления суда, в частности, следовало: «... Производс-

тво судебной экспертизы поручить негосударственным

судебным

экспертам в лице

группы

врачей-специалистов

из

числа

профессор-

ско-преподавательского состава Самарского

государственного

ме-

дицинского

университета

(Сам.

ГМУ),

обладающих специальными

знаниями

в

разных

отраслях

медицины

и,

соответственно,

разны-

ми

специальностями

как-то: «судебно-медицинская экспертиза»,

«патологическая

анатомия»,

«анестезиология

и

реаниматология*,

«клиническая

фармакология»,

«кардиология».

...

Поставить

экс-

пертам

на

разрешение

следующие

вопросы:

1. Какие

телесные

повреждения

имелись

на

теле

гр.

Т..,

их лока-

лизация,

механизм

и

время

образования,

степень

вреда

здоровью?

2. Было

ли состояние

больного

гр.

Т.

опасным

для

жизни

при

поступлении

в ... ЦРБ 23.09.2002г. в 2

часа 40

минут опасным

для

жизни?

Если да, то, какими признаками

это

характеризу-

ется, и

каким

заболеванием, травмой

или

состоянием

обуслов-

лено?

136

3. Адекватное		ли тяжести	его состояния	оказывалось	лечение?
11 мелась ли	необходимость		проводить ему	противоасфиксическую,
интигипоксическую		терапию?
4. Характерно		ли состояние гр. Т. для постафиктического, т.е.
I т тояние	после	перенесения	странгуляции	с явлениями	гипоксии

мозга? Какие конкретно признаки в данном случае описаны в меди-

цинских документах (в карте стационарного больного

и в

заключе-

ниях экспертов Иванова

Т.П.,

Соколовой

И.И.) свидетельствующие

об этом?

5. Какое

конкретное

повреждение

правого

локтевого

сустава

имелось у

гр.

Т..? Правильно

ли

был. поставлен

диагноз

в больнице и

адекватная ли помощь ему оказывалась врачом хирургом В.

и

вра-

чом-анестезиологом М. ?

6. Какой

наркоз

и какие

из

наркотических

средств

применялись,

не был ли такой метод наркоза

противопоказан

гр.

Т.?

7. Не было ли противопоказано

проводимое лечение

Т. и

не

при-

ме ю ли оно к каким-либо осложнениям, состоящим

в причинной

свя-

>н со смертью?

Н. Не

был ли

болен

гр. Т. каким-либо

заболеванием сердечно-со-

I (/диетой,

дыхательной

систем

и

печени,

которые

могли

привести

* I мерти?

9. Находился ли

пред

смертью

гр.

Т.

в состоянии

алкогольного

шшмнения?В

какой

степени

алкогольного опьянения

он

был

достав-

лен н больницу, если в крови и моче его трупа был обнаружен алко-

Н>п> в	количестве 1,42		и 2,22% при условии времени нахождения в
Отннице	и	проводимых	при	этом инфузионныхмероприятий?
10. Как		алкоголь повлиял		на наступление	смерти гр. Т. при од-
Нннременном		действии	«премедикации» с		использованием реланиу-

Ми и димедрола, наркотизирующего вещества при инкубационном

Наркозе и при	наличии	заболеваний сердца, легких, печени?
11. Какова	причина	смерти гр. Т.? ...

Таким образом, в данной экспертизе предмет познания, предИшненный в вопросах экспертного задания (1-11), имел интегЦициоипый {разноплановый) характер, который необходимо было (Щучить в максимально объёмном ракурсе причинно-следствен- ммч и пространственно-временных связей. В частности, необходимо было установить непосредственную причину смерти, при VI Копии действия различных факторов внешней среды, могущих Ишиать смерть от асфиксии в результате механизма утопления Ими сдавления органов шей петлёй. Необходимо было дать объек-

137

тивную оценку клиническому состоянию потерпевшего незадолго до момента наступления смерти. Установить давность наступления смерти, адекватность проведённого лечения пострадавшему незадолго до момента наступления смерти. В этой связи, все поставленные вопросы находились в гносеологических рамках медицины, но разных её отраслей (судебной медицины, патологической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, клинической фармакологии, кардиологии). Именно названное обстоятельство объективно позволяет определить у предмета данной экспертизы интеграционный {разноплановый) характер.

Природа объектов экспертизы, т.е. объектов исследования, принадлежала к экспертизам одного класса (класса судебно-меди- цинских экспертиз).

Процесс выполнения исследовательской части экспертизы, представлял собой синтез экспертных исследований, для разрешения пограничных задач посредством применения различных специальных знаний из различных отраслей медицины.

Вчём же здесь была особенность качественного состава рассмотренных идентифицирующих признаков?

Особенность следующая. По «первому пункту»: требование к предмету познания являлось тем же, т.е. предмет экспертизы оставался разноплановым (как признак комплексной экспертизы).

Таким же образом, в данном случае, идентификационные признаки комплексной судебной экспертизы совпадали и по «третьему пункту»: процесс выполнения исследовательской части экспертизы, представлял собой совокупное применение специальных знаний, относящимся к различным медицинским отраслям (судебной медицины, патологической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, клинической фармакологии, кардиологии).

Вданном случае считаем, что не имело значения то, что объекты исследования здесь, принадлежали к экспертизам одного класса (класса судебно-медицинских экспертиз). Указанное обстоятельство, бесспорно, объяснимо тем, что исследование представленных объектов, например, только судебными медиками, не привело бы к полному и научно обоснованному выполнению экспертного задания, согласно обозначенному выше, интегрированному предмету экспертизы.

Отсюда процессуальная организация комплексной судебной экспертизы, в данном случае, была объективно оправдана, а исследовательская часть экспертизы и её аналитическая часть (выводы), 138

были выполнены согласно пунктам процессуального регламента производства комплексных судебных экспертиз (см. выше комментарии к ст. 201 УПК РФ) .

Представленная организация производства экспертизы позволила последовательно и доказательно установить причину смер- I и от сдавления органов шеи петлёй, вызвавшего глубокое постасфиксическое состояние, непосредственно повлекшее смертельный исход. Алгоритм организации производства экспертных исследоиаиий состоял:

Первое - в производстве комплексной экспертизы участвова- 'III эксперты разных специальностей и узких специализаций (профилей), т.е. специалисты неодинаковой компетенции.

Второе - каждый эксперт (врач-специалист) производил ис- I чсдование только в рамках своей компетенции. Решал вопросы, в Которых он компетентен, и применял при этом те знания, умения, иипыки (методы), которыми он владеет.

Третье - каждый эксперт, участвовавший в производстве комплексной судебной экспертизы, был ответственен только за те ис- ( Щ'дования, которые он лично провёл и за те выводы, в формулировании которых он лично участвовал.

Четвёртое - в исследовательской части экспертизы отдельно излагали содержание каждого исследования, проведённого отдельным экспертом (экспертами). По каждому исследованию формушровали промежуточные выводы, которые подписывали эк- ( нерты их непосредственно выполнившие. Перед составлением окончательных выводов проведи синтез полученной информации

ипроцессе комиссионного совещания.

Витоге «защита» данного экспертного заключения в суде прошла Гимукоризненно. Отвечая на вопросы участников судебного процесса (согласно положениям ст. 282 УПК РФ «Допрос эксперта»), эксперIим приходилось только дублировать (озвучивать) выдержки своих Нр< межуточных и общих выводов. Была объективно доказана прямая Причинная связь между причинением именно телесных повреждений II наступлением смерти. Патологическое влияние на танатогенез медицинских воздействий было обоснованно исключено.

Относительно профилактики «провалов» защиты комиссионных медико-экспертных заключений в суде, считаем, что она Должна быть выражена в определённой тактике оформления син- 0' шрующей части акта экспертных исследований в форме судебНп медицинского экспертного Э П И К Р И З А .

139

Эпикриз (лат. - ер1кп515) является обязательной частью медицинских учетных документов. Эпикриз - это суждение о состоянии больного, диагнозе болезни, причинах её возникновения, развития и результатах лечения, которые формулируются по завершению лечения. В практике здравоохранения эпикриз разделяют на выписной, переводной, этапный (при невыясненном диагнозе). В эпикризе клинический и патолого-анатомический диагнозы сопоставляют. При этом отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозом, не установление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни. Эпикриз, в рассматриваемых случаях, имеет юридическое значение в судебно-экспертной практике, [15].

В судебно-медицинской экспертной практике, давно существует положение, регламентированное соответствующими нормами организации здравоохранения, о том, что при экспертизе трупов, поступивших из больницы эксперт составляет и вписывает в историю болезни К Л И Н И К О - А Н А Т О М И Ч Е С К И Й Э П И К Р И З . При этом принципиальная структура его детально разработана (В.А. Башмаков, Г.Т. Бугуев, А.И. Зорькин и др. 1991; Б.А. Саркисян, В.Э.Янковский, А.И.Зорькин и др. 2003), [114, 135].

Отсюда следует, что смысловое содержание эпикриза полностью отвечает структуре построения синтетической части заключения, по проведению комплексных медико-экспертных исследований. Особенно это видно в подобных случаях судебно-экспертных прецедентов, проиллюстрированных выше.

Не погрешим против истины, если синтетическую часть заключения в процессе производства комплексных медико-экспер- тных исследований наименуем: «Судебно-медицинский экспертный эпикриз» («СМЭ эпикриз»).

Обоснованием чему служат следующие положения:

1 - СМЭ эпикриз составляют и подписывают врачи судебно-ме- дицинские эксперты (врач судебно-медицинский эксперт). Эпикриз здесь целесообразно и правомочно называть именно «судебномедицинским экспертным ...», а не «клинико-анатомическим», т.к. врачи судебно-медицинские эксперты при составлении эпикриза работают в юридическом процессе (предварительного или судебного следствия). При этом анализ информации о времени, месте и способе совершения противоправных действий, которые могут (не могут) быть связаны с развитием, например, танатогенеза, экс-

140