4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

кой картины наркологического заболевания, снижением вероятности формирования длительных и стойких ремиссий у зависимых от ПАВ [186, 187, 188]. Абсолютно неблагоприятными прогностическими признаками, указывающими на высокую вероятность безремиссионного течения наркологического заболевания, являются такие личностные характеристики как ипохондричность и асоциальность [189]. На относительно-неблагоприятный прогноз указывают такие личностные радикалы как эмоционально-неус- тойчивый, нарциссический, зависимый [190]. Ряд авторов обращает внимание на прогностическую значимость таких анамнестических сведений как закрепленные формы поведения, общения, реагирования, адаптации к различным ситуациям, которые следует оценивать в совокупности с основными клиническими проявлениями при решении вопросов о дифференцированных режимах МСР [191, 192]. Значимым фактором при определении степени тяжести клинических проявлений химической зависимости является наличие коморбидной патологии. Наличие сопутствующих заболеваний, как правило, усложняет клиническую картину и привносит дополнительные трудности в лечение зависимых от ПАВ [193, 194]. Многими авторами отме- чается появление достаточно тяжелых депрессивных расстройств при диагностике ВИЧ-статуса у наркозависимых, которые необходимо своевременно диагностировать и профилактировать [195, 196, 197, 198, 199]. В то же время следует иметь ввиду, что фактор проявленной коморбидности обуславливает меньшую интенсивность и длительность синдрома наркотической анозогнозии и более длительные сроки ремиссии, что необходимо учи- тывать при определении режимов МСР [200, 201].

3.1Подходы к оценке психологических проявлений зависимости от ПАВ

Психопатологические подходы в отношении оценки феноменологии и тяжести расстройств зависимого поведения следует считать недостаточ- ными [202]. Многими исследователями признается важность оценки психологической сферы зависимых от ПАВ и ценность метода психологического тестирования в наркологии [203]. В частности, прогностически - важной в отношении определения режимов лечения, реабилитации и вероятности формирования последующей ремиссии является оценка функций памяти, внимания, интеллекта, сферы интересов, - как в преморбиде, так и на определенном этапе формирования наркологической патологии [204, 205]. А.Г. Сафонов (2009) обращает внимание на необходимость исследования социального и образовательного уровней зависимых от ПАВ, их профессиональной принадлежности и характеристик психического здоро-

31

вья [206]. Важность оценки субъективной репрезентации основных болезненных проявлений, внутреннего контроля, внутренней картины болезни

èздоровья у зависимых от ПАВ отмечали А.Ш. Тхостов, Н.А. Грюнталь, С.П.Елшанский(2001),Т.К.Кудеринов,Т.Т.Киспаева,Т.Ш.Кемпирова(2004), О.В. Лаврентьев, М.П. Пазылхаир и сооавт. (2007) [207, 208, 209]. Ряд авторов подчеркивают значимость выявления степени искажения самооценки

èобщей критичности, которые обычно сопутствуют расстройствам лич- ности, а также – таким характерологическим проявлениям как склонность к обидам, замкнутость, отстраненность [119, 210, 211]. Н.И. Зенцова (2007) выделяет следующие структурно-динамические особенности социального и эмоционального интеллекта, которые способствуют повышенной агрессивности, использованию неадекватных психологических защит, бегству от социальной реальности: 1) недостаточность и дефицитарность эмпатических способностей; 2) искаженное представление о своих коммуникативных способностях; 3) неадекватное распознавание связей между поведением и его последствиями; 4) недопонимание характера, смысла, оттенков и контекста социальных отношений; 5) трудности при анализе межличностных ситуаций; 6) выраженная склонность к обману в ряде социальных ситуаций. По мнению автора, диагностика данных дефицитов имеет прямое отношение к дифференциации режимов и содержанию программ МСР [212]. Многие исследователи отмечают важность оценки мотивационной сферы у зависимых от ПАВ, в частности - ценностно-целево- го, когнитивного, эмоционального блоков. При этом аргументируется мнение, что на этап амбулаторного лечения и реабилитации следует направлять пациентов, находящихся на стадии решения или действия по освобождению от зависимости [213, 214, 215, 216, 217].

Анализ клинико-психологических особенностей зависимых от ПАВ позволил выделить следующие личностные типы, которые, по мнению авторов, следует учитывать при дифференциации лечебных программ: 1) патологическая наркоманическая личность; 2) диссоциированная зависимая личность; 3) нормативная зависимая личность. Каждому из вышеприведенных типов соответствуют определенные особенности эмоцио- нально-волевой и мотивационной сферы, имеющие непосредственное отношение к вектору самоорганизующей активности личности зависимого от ПАВ [218, 219]. К.А. Хохлова (2005-2006), Б.К. Онгербаева, Ж.Г. Сабир (2005) считают прогностически важным исследование особенностей психологической адаптации зависимых от ПАВ [141, 220].

Âпоследние годы многими исследователями все чаще высказывается мнение, что в связи с важностью исследования психологических харак-

32

теристик зависимых от ПАВ, традиционный арсенал психодиагностических методик должен расширяться за счет использования инновационных и комплексных диагностических технологий - таких, как психогенетический анализ, оценка качества жизни, определение реабилитационного потенциала зависимых от ПАВ [221, 222, 223, 224, 164].

4Реабилитационныеподходывконтекстепервичнойнаркологи- ческойпомощизависимымотПАВ

4.1Основные социальные контексты и предпосылки формирования первичной наркологической помощи

К 70-80-м годам прошлого столетия было накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о необходимости широкого социального подхода в организации современной наркологической помощи. Было признано, что такого рода помощь должна эффективно решать проблему изменения микросоциальной и функциональной среды, а также – эффективно мотивировать зависимых от ПАВ на прохождение программ полноценной реабилитации и удержание в этих программах [124, 98, 125, 153]. На этом фоне формировалось профессиональное представление о наркологической помощи как о системе, предусматривающей, в первую очередь: 1) оценку степени тяжести проблем у зависимых от ПАВ; 2) оценку потребностей в лечении; 3) подбор конкретных услуг, соответствующих первым двум позициям [225]. Особый акцент делался на необходимости выполнения таких важнейших условий предоставления профессиональной помощи зависимым от ПАВ как: 1) полное и безоговорочное признание декриминализации наркопотребления; 2) безусловное уважение к личности и правам пациентов; 3) полная конфиденциальность без всяких изъятий; 4) наличие постоянной мотивационной работы (с использованием специальных технологий мотивационной терапии, не предполагающей агрессивного давления или принуждения) на прохождение полного комплекса необходимой помощи. И, вместе с тем, было понятно, что такого рода помощь может предоставляться всем нуждающимся только при тесном сотрудничестве профессионалов наркологического профиля с масштабными социальными сетями иного профиля [226, 227].

Примерно в это же время (начало 1980-х годов) появилось Движение Нового Общественного Здоровья (НОЗ), которое возвестило о выходе за пределы медико-биологического мышления и переходе к новым приоритетам, учитывающим влияние потенциала общества и его организованных сетей на здоровье индивида. Следует отметить, что подъем этого дви-

33

жения совпал с появлением ВИЧ-инфекции и СПИДа во многих странах, и способствовал формированию главной идеологической линии в борьбе с эпидемией ВИЧ [228]. Основные принципы НОЗ были прописаны в «Оттавской Хартии развития здоровья» и одобрены Всемирной Организацией Здравоохранения. В частности, в данном документе подчеркивается необходимость: 1) переориентации служб здравоохранения для повышения их доступности, работоспособности и полезности; 2) содействия и усиления привлечения сообщества и коллективных действий; 3) создания микросреды, благоприятной для сохранения и развития индивидуального и общественного здоровья; 4) формирования общественной политики, максимально благоприятствующей данным процессам [229]. Вышеназванные принципы, практически без изъятий, были перенесены в идеологию снижения вреда от немедицинского употребления наркотиков – одного из главных направлений профилактики распространения ВИЧ/СПИДа [230, 231, 232, 233, 234, 235]. И значительно позже – с конца 90-х годов – в идеологию предупреждения вредных последствий потребления алкоголя [21,236,237].

В многочисленных публикациях периода конца 80-х - начала 90-х годов анализировались параметры соответствия содержания программ снижения вреда, реализуемых в отношение ПИН, с основными принципами НОЗ. Как позитивный фактор отмечалась нацеленность данных программ на изменение среды максимального риска – практики использования нестерильного инструментария, способствующей инфицированию ВИЧ [238, 239, 240, 241, 242]. Вместе с тем, высказывалось мнение, что программы СВ реализуются по штампу, не учитывающему специфику регионов и местные особенности [243, 244, 245, 246], они не оказывают существенного влияния на региональную и национальную политику, что, отчасти, противоречит принципам НОЗ [247, 248]. Ряд авторов считает, что работа аутрич, к которой, в основном, и сводились программы СВ в 90-е годы, осуществляется слишком индивидуально и без привлечения механизмов сообщества [249]. Тем не менее, большинство исследователей соглашались в том, что программы снижения вреда – первый институционально оформленный вид наркологической помощи наркозависимым, который можно, с полным основанием, обозначить как первичную наркологическую помощь – концептуально и исторически соответствуют идеологии Нового Общественного Здоровья. Такого рода помощь: 1) экстренна; 2) прагматична; 3) реализуется на уровне сообществ; 4) при активном участии социальных сетей; 5) развивает принципы дружественности к наркопотребителям; 6) развивает принципы низкого порога оказания услуг [250, 251].

34

В последние годы споры вокруг обоснованности использования некоторых форм первичной наркологической помощи, особенно, включающих компонент заместительной терапии, ведутся с прежним накалом, но с использованием новых аргументов. С одной стороны, накоплено уже достаточно сведений, доказывающих эффективность данных видов помощи в отношении снижения рисков инфицирования ВИЧ, снижения преждевременной инвалидизации и смертности среди ПИН, снижения преступности, а также – в отношении возможностей интеграции и организации общественных ресурсов, представленных в разных сферах и ведомствах [252, 253]. С другой – высказываются суждения о том, что программы СВ связаны с нежелательной трансформацией общественного сознания, детерминирующего поведение людей. Т.е., нарушаются запреты на употребление наркотических веществ [254]. По мнению Я. Полонской (2008), мотивы, противодействующие реализации программ первичной наркологической помощи, можно систематизировать в зависимости от «ведомственных интересов» оппонентов. Так, по мнению представителей силовых ведомств, программы снижения вреда затрудняют работу по борьбе с нелегальным оборотом наркотиков, так как стимулируют спрос. Превентисты считают, что программы СВ противоречат принципам первичной и вторичной профилактики распространения наркозависимости. Врачи заявляют о том, что программы СВ вытесняют лечебные программы, лишая пациентов последних шансов на выздоровление. По мнению политиков, СВ – это дискредитация «войны с наркотиками». Религиозные деятели считают программы снижения вреда «потаканием греху», и т.д. [24]. Многие исследователи считают, что консенсус в данном вопросе достижим с изменением системы ценностей и убеждений в отношении того, что считать «вредом», а что - «риском» в сфере потребления психоактивных веществ, и того, что есть критерии эффективности противодействия распространению наркозависимости и ВИЧ [135, 144, 255, 256, 137, 257].

4.2 Основные компоненты первичной наркологической помощи

Наиболее традиционным и хорошо изученным компонентом первичной наркологической помощи, предоставляемой потребителям инъекционных наркотиков (ПИН), являются программы шприцевого обмена, к которым, в максимально усеченном варианте, и сводятся программы снижения вреда. Вместе с тем, адекватная реализация данного компонента, связанная с необходимостью полноценного охвата наиболее проблемного контингента наркозависимых, установления доверительного контакта и границ безопасности (т.е. всего того, что подразумевается под аутрич-ра-

35

ботой), требует, как минимум, специальной подготовки персонала и четкой организации [258, 259, 260, 261, 262].

В настоящее время практикуются специальные схемы экспресс-под- готовки аутрич-работников по сетевому принципу, которые, с одной стороны, могут обеспечить необходимое количество таких работников, с другой

– требуемое качество подготовки [263]. Многочисленные исследования, проведенные во многих странах мира, подтверждают эффективность данного компонента первичной наркологической помощи в сфере профилактики распространенияВИЧ[264,265,266,267,268,269,270,259,271,233].

Почти обязательным компонентом первичной наркологической помощи, предоставляемой ПИН и другим потребителям наркотиков, является дотестовое и послетестовое консультирование, а также – быстрая диагностика ВИЧ-статуса. По мнению многих авторов, данный комплекс технологий является крайне востребуемой услугой среди ПИН, и обеспечи- вает охват зависимых необходимой профилактической помощью за счет включения мотивационного компонента [272, 273]. Таким же обязательным компонентом программ СВ является обучение безопасному поведению и профилактике передозировок [274].

Психотерапия на сегодняшний день является наименее представленным, и в то же время (с учетом перспектив развития этапа первичной наркологической помощи) - наиболее востребованным видом профильных услуг. С.В. Зиновьевым, А.Г. Сафоновым (2006) высказывается обоснованное мнение о том, что психотерапия должна иметь место на каждом этапе наркологической помощи [275]. Движение к универсальной стратегической цели психотерапии – достижению высоких уровней устойчивости к повторному вовлечению в химическую зависимость – начинается на ранних этапах оказания наркологической помощи зависимым от ПАВ [276]. На первых этапах возможно установление терапевтического контакта и мотивация на участие в программах СВ [277]. При повторных психотерапевтических сессиях происходит формирование адекватных представлений о наркологической болезни, здоровье и формировании конструктивных установок (комплайенса) на освобождение от зависимости [278]. В качестве мишеней для психотерапии на этапах первичной наркологической помощи могут выступать: 1) депрессия; 2) низкая самооценка; 3) высокая двойная (наркозависимость, ВИЧ) самостигма; 4) чувство вины; 5) низкое качество жизни; 6) наличие много- численных социальных проблем, связанных с отсутствием навыков уверенного поведения и поддержки [279].

Многими исследователями подчеркиваются важность и необходимость изучения и терапевтического воздействия на мотивационную сферу зави-

36

симых от ПАВ, особенно на этапах первичной наркологической помощи [214, 218, 169, 280, 217]. При этом подчеркивается необходимость использования в терапевтических целях как положительной (желание и установки на освобождение от зависимости), так и отрицательной (страх смерти, страх инфицирования ВИЧ) мотивации, а также мотивации, исходящей из доминирующего патологического личностного статуса ПИН (мотивация на достижение комфортного состояния, используемая при заместительной терапии) [281, 139, 282, 283, 183]. В связи со всем сказанным с начала 90-х годов прошлого столетия во многих странах активно используется технология мотивационной терапии (называемой также собеседованием, консультированием, психотерапией) зависимых от ПАВ, разработанная W. Miller, S. Rollnick. Экспресс-вариант данной технологии – так называемое экспрессмотивационное собеседование (МЕТ) – который успешно используется на этапах оказания первичной наркологической помощи лицам со всеми разновидностями химической зависимости [284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293]. В последние годы растет интерес к данному виду терапии в странах СНГ. Разрабатываются модификации метода применительно к детям, подросткам, конкретным этапам оказания специализированной помощи, а также в качестве фрагментов традиционных консультативных технологий, используемых специалистами наркологического профиля [294, 295, 296].

Весьма существенным компонентом программ первичной наркологической помощи является психологическое консультирование зависимых от ПАВ, их родных и близких. Доказано, что психологическое консультирование способствует удержанию химически зависимых лиц в терапевти- ческих программах [297, 298]. Психологическое консультирование в комбинации с другими развивающими технологиями и фармакотерапией существенно повышает эффективность программ первичной наркологической помощи [299, 300]. Степень эффективности использования данной технологии зависит от позитивных рабочих отношений, складывающихся между психологом – консультантом и клиентами [301, 302, 303].

Обязательным компонентом первичной наркологической помощи являются технологии социальной работы, включая широкую социальную поддержку на уровне сообщества и специальные услуги по трудоустройству, оказанию помощи на дому, проведение специальных тренингов с зависимыми лицами и их родственниками [304, 305, 306]. При этом обращается внимание на необходимость учета гендерных различий в построении как общих моделей социальной работы с зависимыми от ПАВ [307, 308, 309, 310], так и при реализации конкретных социальных технологий на этапе первичной наркологической помощи [311, 312, 313].

37

4.3Биологическая терапия в структуре первичной наркологи- ческой помощи

4.3.1 Общие подходы

Биологическая терапия на этапе первичной наркологической помощи используется, в основном, по двум направлениям: 1) терапия коморбидных расстройств (например, АРВТ-терапия при наличие ВИЧ-пози- тивного статуса у ПИН); 2) симптоматическая терапия основных проявлений химической зависимости. При этом, безусловно, необходимо следование стандартам лечения психических расстройств, отраженных в документах ВОЗ. Реализация последнего подхода считается правилом, рутинной нормой и принципом причастности к мировому научному сообществу. Рекомендации по лечению той или иной патологии, отраженные в стандарте, являются фактом их неопровержимой доказанности в отношении эффективности и безопасности лечения.

В мировой практике для лечения химической, в основном опиоидной зависимости, используют агонисты и антагонисты опиоидов. Эти же классы препаратов, по многочисленным данным, могут эффективно использоваться на этапе первичной наркологической помощи. При этом препараты – антагонисты опиоидов используются с целью профилактики передозировок [314, 315].

Сообщается о клинических испытаниях новых классов лекарственных препаратов, оказывающих влияние на патологическое влечение, использование которых перспективно на этапе первичной наркологической помощи [316].

4.3.2Заместительная терапия на этапе первичной наркологической помощи

Согласно совместной позиции ВОЗ/УНППООН/ЮНЭЙДС, заместительная и поддерживающая терапия – эффективный, безопасный и экономически оправданный метод лечения опиоидной зависимости [317]. Другая альтернативная позиция, разделяемая многими специалистами – наркологами в странах СНГ, заключается в том, что лечение больных наркоманией должно быть направленным на полное прекращение употребления наркотиков, а не на замену одного наркотика другим [25]. Сторонниками последней точки зрения приводятся многочисленные доводы против использования заместительной, в частности, метадоновой терапии. Например, такие, как многочисленные подтверждения продолжения использования уличных наркотиков резидентами программ ЗТ, формирование бо-

38

лее тяжелой метадоной зависимости, распространение метадона через нелегальные сети и др., с игнорированием или приуменьшением позитивного эффекта [318, 319, 320, 321, 322, 323]. По мнению R. Newman et. all (2008),A. Wodak (2008), противники заместительной терапии, не имея убедительных контраргументов, прибегают и к прямой подтасовке фактов, что не выдерживает никакой критики [324, 325].

Исследователями многих стран публикуются многочисленные данные, подтверждающие многоаспектную эффективность заместительной терапии [326, 327]. Так, например, показана возможность выхода в полную абстиненцию у 25-86% зависимых от опиоидов через этап заместительной терапии. Такой высокий результат обеспечивается сочетанием ЗТ с использованием мотивационных и социальных технологий [144, 328, 329]. В публикациях последних лет преобладает точка зрения, согласно которой ЗТ, в том числе и на этапе первичной наркологической помощи, в обязательном порядке должна сочетаться с психосоциальными технологиями [330, 331, 332, 333]. Обращается внимание на то обстоятельство, что при сочетании ЗТ с мотивационными и другими психосоциальными технологиями у ВИЧ-инфицированных наркозависимых формируется адекватная приверженность к АРВТ [334, 335, 336, 337, 338].

В последние годы опубликовано значительное количество работ, связанных с использованием бупренорфина в рамках заместительной терапии зависимых от опиоидов. При этом большинство исследователей сходится в мнении, что бупренорфин, будучи одновременно агонистом и частичным антагонистом опиоидов, является эффективным поддерживающим средством на этапе первичной наркологической помощи [339, 340, 341]. Бупренорфин эффективно используется во многих странах, таких как Франция, Швейцария, Англия, Австрия, Австралия [342, 343, 344, 345]. Преимущества в использовании бупренорфина связаны с тем, что его можно принимать через день или через два дня на третий, пропорционально увеличивая дозировку [346, 347, 348]. При отнятии бупренорфина отмечаются существенно менее тяжелые, чем при использовании метадона, и вполне преодолимые абстинентные проявления [349]. Бупренорфин эффективен при формировании приверженности к АРВТ у ВИЧ-инфицированных наркозависимых [350].

Сообщается также о возможности использования диацетил-морфина при заместительной терапии. При этом основная ставка делается на достаточно стойкий эйфоризирующий эффект, чего не наблюдается при других вариантах ЗТ, и что служит поводом для параллельного употребления улич- ных наркотиков [351, 352]. В рамках многолетнего пилотного проекта, про-

39

водимого в Швейцарии, отмечаются положительные эффекты от ЗТ с использованием диацетил-морфина [353, 354, 355, 356, 357].

В последнее десятилетие наблюдаются отчетливые тенденции того, что заместительная терапия все более активно внедряется в тех регионах, где подобные технологии первичной наркологической помощи были долгое время под запретом – в Китайской Народной Республике, в Иране, на территории стран СНГ [358, 359, 360].

4.4 Организация первичной наркологической помощи

Наиболее исследованной формой первичной наркологической помощи, доказавшей свою эффективность в сфере профилактики распространения ВИЧ/СПИДа среди ПИН, являются программы снижения вреда, действующие при СПИД-центрах, профильных НПО, иных структурах. Организация такого рода программ в классическом варианте не представляет каких-либо сложностей при наличии достаточных объемов финансирования и международной ресурсной поддержки [361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368]. Вместе с тем, в последние годы все чаще публикуются сообщения о все более разнообразных формах первичной наркологической помощи – службах телефонного консультирования [369]; возможностях Интернет-консультирования по вопросам зависимости от ПАВ и др. [370, 371]; возможностях раннего выявления зависимых от ПАВ при осуществлении масштабных программ добровольного тестирования и использования иных диагностических процедур в учреждениях образования и службах первого доступа [372, 373, 374, 375]. Анализируется опыт волонтерской работы при наркологических диспансерах [376], опыт целенаправленной работы с правонарушителями, злоупотребляющими наркотиками на этапе досудебного расследования [377].

Показана важность и необходимость привлечения к процессу оказания услуг на этапе первичной наркологической помощи персонала НПО, представителей сообщества, в том числе ВИЧ-инфицированных наркопотребителей, настроенных на конструктивное взаимодействие, других лиц, сотрудничающих с негосударственными организациями [378, 379, 380, 381, 382, 383]. При этом постоянно подчеркивается значимость сектора НПО, активности и степени компетентности персонала, представляющего данный сектор в сфере оказания услуг на этапе первичной наркологической помощи [384].

Большинство исследователей считает весьма конструктивной идею объединения ресурсов и возможностей государственных учреждений с возможностями доступа и охвата, гибких условий предоставления услуг,

40