3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

ясничном отделе соответствует плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышележащим межпозвоночным промежуткам - наклонное. Это обусловлено особенностями расположения остистых отростков грудных позвонков, каждый из которых направлен вниз и кзади и как бы черепицеобразно накладывается на нижележащий. Угол наклона иглы к горизонтальной плоскости в среднегрудном отделе около 50°, но может достигать 60 - 70°. Когда игла проходит в толщу межостистой связки, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с жидкостью (2 % растворксикаина, 2,5% - тримекаина, 0,2% раствор дикаина). Кисть одной руки тыльной поверхностью располагается на спине больного, а пальцы поддерживают канюлю иглы, помогая ее продвижению вглубь. Кистью второй руки шприц с иглой направляют вперед с одновременным надавливанием на поршень В момент попадания просвета иглы в перидуральное пространство сопротивление желтой связки исчезает и жидкость свободно покидаетшприц.

Парамедиальный способ. Прокол кожи производится на 1,5 - 2 см латеральнее срединной линии, игла при этом направляется под углом 15 - 20° к срединной сагиттальной плоскости так, чтонаиболее плотные связки между остистыми отростками остаются в стороне. После проникновения в перидуральное пространство (признак «провала», «потери сопротивления»), в последнее вводится раствор анестетика и стандартный фторопластовый перидуральный катетер.

Противопоказания. Абсолютные - воспалительные изменения в области предполагаемой пункции или генерализованная инфекция (септикопиемия, септицемия), шок (бактериальный, геморрагический, травматический), повышенная чувствительность к анестетикам. Относительные — деформация или другие изменения позвоночного столба, заболевание центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, глубокая артериальная гипотензия, снижение

111

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

свертывания крови (опасность эпидуральной гематомы). Возможные осложнения. Ранние - расстройство дыхания и ге-

модинамики (апноэ, глубокая гипотензия вследствие субдурального введения анестетика); проявление токсичности местных анестетиков (сонливость, тошнота, рвота, судороги вследствиенепосредственного введения анестетика в вену перидурального пространства или превышения его дозы). Поздние - нарушение функций нервной системы вследствие травмы спинного мозга или корешков его, нарушенияспинальногокровообращения, инфекционноеосложнение(например, менингит).

Люмбальная пункция

Показания. Черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания, опухоли головного и спинного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения. Параллельно измеряется ликворное давление в позвоночном канале, забирается ликвора для цитологического и биохимического исследования ликвора (определение белка, глюкозы, хлоридов и др.). Введение контрастных веществ при диагностике заболеваний нервной системы. Нормализация ликворного давленияпри менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, эпилептическом состоянии.

Техника. Пункция производится в положении сидя или лежа на боку с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами, наклоненный к груди головой. Прокол выполняется между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков (рис. 30). Ориентиром для места прокола служит линия, соединяющая задневерхние ости гребней подвздошных костей и соответствующая остистому отростку IV поясничного позвонка. Область пункции обрабатывается, а затем обезболивается инфильтрацией в место укола 0,5 % раствора новокаина.

112

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 30. Положение больного при люмбальной пункции. а – лежа; б – сидя.

Игла для люмбальной пункции (длиной 9 - 12 см) должна иметь хорошо подогнанный мандрен. Вводится она между остистыми отростками позвонков строгопосрединной линии под углом 75 - 80° до преодоления сопротивления связок и твердой мозговой оболочки. Далее осторожно извлекают мандрен, при этом из иглы должна появиться цереброспинальная жидкость. При отсутствии жидкости иглу необходимо извлечь и пункцию повторить, причем место укола должно быть выше или ниже предыдущего уровня. Для исследования берут не более 2 - 4 мл жидкости. После пункции место прокола обрабатывают раствором йода и накладывают стерильную наклейку. Сутки необходимо соблюдать строгий постельный режим.

Противопоказания. Признаки вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, кома, шок, коллапс, пролежни или гнойничковое поражение кожи в поясничной области.

Возможные осложнения. Вклинение продолговатогомозга, кол-

113

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

лапс, корешковая боль, менингизм, кровотечение.

Первая помощь. При вклинении продолговатого мозга необходимопункцию прекратить, приподнять ножной конец стола, кровати на 25 - 30 см, назначить внутривеннолазикс, маннитол, при коллапсе - сердечные препараты.

Привозникновениикорешковой болиилипоявлениикрови изиглы следует извлечь иглу и пункцию повторить.

При явлениях менингизма назначаютвнутривенно40% раствор глюкозы, диакарб, фуросемид, антигистаминныепрепараты, постельный режим до семи дней.

Пункция мочевого пузыря

Показания. Острая задержка мочи, вызванная аденомой предстательной железы, камнями и травматическими повреждениями мочеиспускательного канала.

Техника. Больногоукладываютна операционный стол на спину. Надлобковую область выбривают, кожу обрабатывают антисептиками. Определяют контуры мочевого пузыря. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки 0,25 % раствором новокаина инъекционной иглой производят прокол мягкихтканей посрединной линии на 1 - 2 см выше лобкового сочленения (рис. 31). Больного следует повернуть на бок и слегка наклонить вперед, что способствует выведению максимального количества мочи. Мочу можно отсасывать шприцем или с помощьюрезиновой трубки, надетой на канюлю иглы. Пункцию мочевогопузыряможноповторить. После каждой пункции иглу необходимо удалять, место прокола - обрабатывать раствором йода со спиртом.

Противопоказания. Разрыв мочевого пузыря, спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости, выраженный асцит, гнойныераны, фурункулез в области предполагаемой пункции.

114

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 31. Пункция мочевого пузыря. Игла введена над лоном. А - положение пустого мочевого пузыря по отношению к

Возможные осложнения. Повреждение кишок при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре и одновременном метеоризме, спаечном процессе в брюшной полости (в области пункции). При подозрении на данные осложнения необходимо установить динамическое наблюдение за больным, при нарастании картины «острого живота» показана лапаротомия. Повреждение кровеносного сосуда на стенке мочевого пузыря может послужить причиной околопузырной гематомы. При этом следует положить на низ живота груз, холод, назначить антибактериальную терапию с целью предупреждения нагноения гематомы.

115

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

Проводить новокаиновую блокаду, как и любую другую хирургическую операцию, необходимов стационарных условиях с соблюдением правил асептики и антисептики. Перед выполнением блокады необходимо тщательно подготовить операционное поле (сбрить волосы, кожу дважды обработать спиртом и 5 % раствором йода или йодонатом). Местопрокола отгораживают стерильными салфетками, после выполнения блокады смазывают 5 % раствором йода или йодонатом, а затем клеем или клеолом.

Показания. Острые воспалительные заболевания различной локализации; нарушение тонуса полых органов (спазм и атониякишок, желчных путей, мочеточников, сосудов); травматический и гемотрансфузионный шок; некоторые формы трофических нарушений; острая и хроническая боль местногоили центральногопроисхождения; рефлекторная контрактура скелетных мышц; ожоги и отморожение и т.д.

Противопоказания. Непереносимость новокаина, хронические необратимые процессы, неоперабельные злокачественные новообразования, запущенный перитонит и терминальные состояния, воспалительные и некротические процессы (гангрена легкого, септический эндокардит и др.).

Шейная вагосимпатическая блокада

Показания. Травма грудной клетки, торакальные и торакоабдоминальные ранения для профилактики и леченияплевропульмонального шока, трансплевральные операции на пищеводе и легком, опе-

116

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

рации на щитовидной железе, шок, сотрясение головного мозга, послеоперационная пневмония, икота после операции на желудке, острый отек легких и др.

Техника. Больного укладывают на стол на спину. При правосторонней вагосимпатической блокаде хирург становится справа, голову больного максимально поворачивает влево, а правая рука свисает. На 1-1,5 см выше середины правой грудино-ключично-сосце- видной мышцы, по заднемуее краювнутрикожновводят 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Указательным пальцем левой руки мышцу и сосуды смещают кнутри и нащупывают переднюю поверхность шейных позвонков. Затем у кончика пальца вкалывают длинную иглу и проводят ее вглубь понаправлению к передней поверхности шейных позвонков (рис. 32). По ходу продвижения иглы малыми порциями (по 2 -3 мл) вводят раствор новокаина, что делает процедуру безболезненной. Коснувшись кончиком иглы позвонков, поршень шприца оттягивают на себя и, убедившись, что в шприц не поступает кровь, медленно вводят от 30 до 60 мл 0,25 % раствора новокаина. После этого иглу удаляют, а место укола на 1- 2 мин прижимают стерильным марлевым шариком, смоченным спиртом.

При строгом соблюдении методики проведения вагосимпатической блокады раствор новокаина блокирует блуждающий и симпатический нервы.

Послеправильновыполненной вагосимпатической блокады наблюдается гиперемия лица и слизистой оболочки глаза на стороне блокады, а также слабовыраженный симптом Горнера (сужениезрачка и глазной щели, западение глазногояблока, перикорнеальная инъекция сосудов и уменьшение потоотделения). Вагосимпатическая блокада снимает боль, кашлевой рефлекс, тонизирует систему кровообращения и повышает артериальное давление.

Противопоказания. Ранний детский возраст, психические забо-

117

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

левания. Не рекомендуется проводить вагосимпатическую блокаду одновременно с двух сторон.

Возможные осложнения Атония и парез кишок, которые возникают при введении эндоневральнобольшогоколичества новокаина и проходят без специального лечения. Попадание иглы в сосуды. При этом осложнении необходимо отвести иглу назад, сдвинуть кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу и сосуды и продолжить выполнение блокады.

Рис. 32. Шейная ваго-симпатическая блокада ( по Вишневскому): а – техника операции; б – схема операции на поперечном распиле шеи.

118

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Блокада межреберных нервов

Показания. Перелом ребер, наличие воспалительных инфильтратов передней стенки грудной клетки.

Техника. Отступив 4 - 5 см в сторону от остистых отростков грудныхпозвонков, тонкой иглой на шприце вместимостью 10 мланестезируют кожу 0,25 % раствором новокаина. Иглу проводят вглубь до верхнего края ребра, ориентируясь на него, и вводят 20 мл 0,25 % раствора новокаина. Перед введением новокаина необходимо потянуть на себя поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в просвет сосуда или плевральную полость. Блокада межреберных нервов проводится в зависимости от зоны предполагаемой патологии.

Противопоказания. Общие для новокаиновых блокад. Возможные осложнения. Проникновение иглы в просвет сосуда, плевральную полость. В этих случаях иглу отводят на себя и вводят новокаин.

Ретромаммарная новокаиновая блокада

Показания. Мастит в фазе инфильтрации, гнойный мастит после вскрытия, местная анестезия при операциях на молочной железе.

Техника. Больная лежит на спине. Тонкой иглой подкожно вводят0,25 % растворновокаина у основания молочной железы. На этом же месте в ретромаммарную клетчатку (рис. 33) вводят длинную инъекционную иглу. Движение ее опережают инъекции 0,25 -0,5 % раствора новокаина. Всего в ретромаммарную клетчатку вводят 80 - 100 мл новокаина.

Противопоказания. Злокачественные новообразования молочной железы.

Возможные осложнения. Попадание раствора в толщуинфильтрата, вызывающее боль, инфицирование ретромаммарной клетчат-

119

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ки, снижение эффективности новокаиновой блокады. С целью профилактики указанных осложнений следует строго соблюдать технику блокады.

Рис. 33. Ретромаммарная новокаиновая блокада

Субпекторальная новокаиновая блокада

Показания. Стенокардия, межреберная невралгия, оперативные вмешательства на верхних конечностях.

Техника. Положение больногона спине. При левосторонней блокаде отводят в сторону левую руку, а при правосторонней — правую. Понаружному краю большой грудной мышцы на уровне II - III ребра анестезируют кожу. Затем иглу вводят под большую грудную мышцу в жировое скопление на глубину 6 - 7 см (рис. 34) и инъецируют 150 - 200 мл 0,25 % раствора новокаина. Новокаин распространяется по внутренней поверхности большой и малой грудной мышцы и по межмышечной щели проникает в подмышечную впадину и надключичное пространство, распространяясь между лестничными мышцами. Им омывается верхний отдел переднебоковой поверхности

120

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com