3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРЕПАРОВКА_ОРГАНОВ_СРЕДОСТЕНИЯ_ПУНКЦИЯ_ПЕРИКАРДА_
.docМЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 17
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРЕПАРОВКА ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ. ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА.
Содержание занятия:
Топография органов переднего и заднего средостения. Врожденные пороки сердца.
Операции:
Пункция перикарда. Оперативные доступы к сердцу. Ушивание раны сердца. Основные понятия об операциях при врожденных пороках сердца.
Цель занятия:
изучить топографическую анатомию указанных областей, получить навыки технического выполнения указанных операций.
Оснащение практического занятия:
биоматериал, демонстрационный препарат, учебные таблицы, муляжи, общий и специальный хирургический инструментарий
Порядок проведения занятия:
Контрольный опрос
Самостоятельная препаровка и изучение указанных областей на демонстрационном препарате
Практическое выполнение операций в составе операционных бригад
Контроль и оценка сделанного
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Границы средостения Грудина с реберными хрящами Позвоночник с концами ребер Медиастинальная плевра левая и правая Снизу – диафрагма Сверху – средостение сообщается с областями шеи |
|
Деление на отделы: |
|
А) переднее средостение |
Сообщается с периорганной межфасциальной щелью шеи. Воспаление может переходить из одной области в другую |
Б) заднее средостение |
Сообщается с позадиорганной щелью шеи |
Переднее средостение |
|
|
Перикард имеет 2 листка – между ними полость |
Синусы и карманы перикарда: |
|
|
В этих углублениях лож скапливается патологическая жидкость |
|
|
Передне-нижний карман |
У детей выражены отчетливо |
Аорта |
|
А) восходящая часть |
|
Б) дуга аорты: |
Отходят коронарные артерии, ее наивысшая точка соответствует центру рукоятки грудины |
|
|
|
Делится на уровне правого грудино-ключичного сочленения |
|
|
|
|
|
|
Верхняя полая вена |
|
Образуется из слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления 1 реберного хряща и грудины |
Каждая из плечеголовных вен сливается из внутренней яремной и подключичной, образуя венозный угол Пирогова. В эти углы впадают лимфатические протоки, катетеризация которых применяется для лимфосорбции в тяжелых случаях интоксикации |
Легочный ствол |
|
Около дуги аорты делится на левую и првую ветви идущие в соответствующие легкие
|
У грудных детей до 1 года между легочным стволом и аортой имеется Боталлов проток, который позднее облитерируясь к 1 году превращается в легочную связку. Незаращение протока дает врожденный порок |
Легочные вены (впадают в левое предсердие в количестве 4-х, несут артериальную кровь) |
|
Нижняя полая вена (впадает в правое предсердие) – входит в полость сердца тотчас после выхода через диафрагму |
Вместе с ней проходит правый диафрагмальный нерв
|
Сердце |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Поверхности:
|
У грудных детей лежит почти горизонтально – приближается к шаровидной форме.
|
|
|
Диафрагмальные нервы |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Проходят через верхнее отверстие грудной клетки по передней поверхности подключичных артерий, идут впереди корня легкого, касаясь медиастинальной плевры |
Сопровождаются сосудистым пучком (перикардо-диафрагмальные артерия и вена)
|
правый диафрагмальный нерв, проходя через диафрагму, распадается преимущественно на ее брюшной поверхности |
Он дает ветви к капсуле печени и желчному пузырю, обусловливая френикус-синдром при холециститах |
Левый нерв разветвляется преимущественно на грудной поверхности диафрагмы |
рыхлой клетчаткой связан с перикардом |
|
|
Вилочковая железа |
|
Располагается в верхнем межплевральном поле |
У грудных детей железа значительных размеров, с возрастом подвергается обратному развитию |
Трахея |
|
Располагается впереди пищевода, на уровне 2-го межреберья делится на два бронха. |
|
Заднее средостение |
|
.Пищевод (находится позади трахеи) имеет 3 сужения:
|
У новорожденных возможны врожденные аномалии: пищеводно-трахеальные свищи
|
Взаимоотношения с вагусом: по его передне- и заднебоковой поверхностям проходят блуждающие нервы, образующие сплетения вместе с симпатическими нервами |
|
Взаиморасположение с нисходящей аортой: в верхней трети средостения пищевод находится позади аорты, в средней трети – рядом и справа, в нижней – впереди аорты и левее |
Сужение пищевода у детей выражены слабо, нисходящий отдел аорты подвижен из-за слабовыраженной парааортальной клетчатки |
Блуждающие нервы |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Правый – располагаясь между подключичной веной и артерией отдает возвратную ветвь, основной ствол идет позади корня легкого и пересекаясь с непарной веной подходит к пищеводу |
|
Левый вагус спускается по передней поверхности дуги аорты, у нижнего ее дает возвратную ветвь |
При сдавлении возвратного нерва аневритическим мешком или увеличенными лимфоузлами дает осиплость голоса |
Непарная и полунепарные вены |
|
Полунепарная вена (слева от позвоночника) принимает кровь из межреберных вен и впадает в непарную вену |
В средостения переходят из забрюшинного пространства через щель в диафрагме между латеральными и средними ее ножками. Уровень VIII – IX гр. позвонка
|
Непарная вена – принимает кровь из межреберных вен справа и полунепарной вены и впадает в верхнюю полую вену |
На уровне IV гр. Позвонка, перекидываясь при этом через правый бронх
|
Грудной отдел симпатического пограничного ствола |
|
. Грудной отдел состоит из 10-12 узлов, соединенных межганглионарными ветвями, от него отходят: |
Находится между плеврой и внутригрудной фасцией, располагаясь по обеим сторонам позвоночника |
А) большой чревный нерв |
от V-IX симпатических узлов |
Б) малый чрвный нерв
|
от X-XII симпатических узлов оба нерва проходят через щель в диафрагме между средней и внутренней ножкой |
Грудной лимфатический проток |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
А) нижний отдел |
Проходит в заднее средостение через диафрагму вместе с аортой, располагается позади пищевода, справа от аорты, слева от непарной вены |
Б) верхний отдел протока |
Вначале – позади дуги аорты, затем позади левой общей сонной |
Операции |
|
Пункция перикарда |
|
А) положение больного |
|
Б) вкол иглы – в углу между мечевидным отростком и VII ребром |
После перпендикулярного (к коже) прокола тканей на 1,5-2 см. в глубину – игла поворачивается кверху и влево, попадая в передне-нижний карман перикарда. |
Доступы к сердцу: |
|
А) путем расширения раневого канала |
Проводятся под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием |
Б) внеплевральные |
|
В) чрезплевральные |
|
Г) чрездвуплевральные |
|
Ушивание раны сердца: |
|
Доступ к сердцу одним из указанных способов |
Чаще применяется передне-боковая торакотомия слева в IV межреберье |
Продольная перикардотомия |
Параллельно левому диафрагмальному нерву |
Осмотр сердца |
При ранениях правых отделов сердца, перикард дополнительно рассекает в поперечном направлении |
Накладывают узловые шелковые швы на рану |
Швы не следует туго затягивать (ишемия миокарда) |
узловые шелковые швы на перикард |
Осушить полость перикарда от крови, сгустков |
послойное ушивание раны |
Вводят антибиотики |
Контрольные вопросы:
Границы средостения
Назвать органы переднего средостения
Назвать органы заднего средостения
Перечислить ветви дуги аорты
Как образуется верхняя полая вена
Взаиморасположение пищевода и нисходящей аорты
Куда впадает непарная вена?
Назвать основные этапы ушивания раны сердца
Основные виды доступов к сердцу
Ситуационные задачи:
У больного осиплость голоса (рауцеде). При осмотре гортани патологии не обнаружено. Что может быть причиной рауцеде?
У больного приступ желчно-каменной болезни. Боли в правом подреберье иррадиируют в подключичную ямку. Анатомически обосновать иррадиацию.
У больного перфорация шейного отдела пищевода инородным телом. В какой отдел средостения может быть гнойный затек при флегмоне околопищеводной клетчатки.
У новорожденного при первом кормлении возникают приступы удушья, цианоз, нечистая рвота. О какой врожденной патологии нужно думать?
Показать на трупе:
Дугу аорты
Ветви дуги аорты
Верхнюю полую вену и вены ее образующие
Нижнюю полую вену
Непарную вену
Косой синус перикарда
Передне-нижний карман перикарда
Легочный ствол
Легочные вены
Блуждающие нервы
Возвратные нервы
Диафрагмальные нервы
Практические навыки:
Самостоятельная препаровка
Пункция перикарда
Пользование хирургическим инструментарием
Наложение узловых швов на сердце