4 курс / Фак. Терапия / PROPEDEVTIKA_VNUTRENNIKh_BOLEZNEJ

Глава 5

Рис. 9. Пальпация правожелудочкового толчка

Диастолическое дрожание наблюдается при митральном стенозе в области верхушки, стенозе правого атриовентрикулярного отверстия в области мечевидного отростка справа от грудины.

Систоло-диастолическое дрожание возможно пропальпировать при открытом артериальном (боталловом) протоке во II межреберье слева от грудины.

Пальпаторно можно выявить шум трения перикарда. Также при ощупывании околосердечной области иногда определяется так называемый симптом двух молоточков (первый удар соответствует усиленному I тону и пальпируется на верхушке сердца, а второй удар является эквивалентом акцента II тона на легочной артерии и ощущается во II межреберье слева от грудины), которыйнаблюдаетсяубольныхсмитральнымстенозом. Припоявлении ритма галопа в области верхушки сердца можно пропальпировать характерный толчок, соответствующий патологическому

III тону.

131

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Перкуссия сердца

С помощью перкуссии мы оцениваем размеры, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.

Оразмерах сердца судят по положению границ относительной

иабсолютной тупости сердца.

Границы относительной тупости сердца определяются последовательно справа, сверху, а затем слева по моменту появления укорочения перкуторного звука. Они характеризуют истинные размеры сердца.

Перкуссию проводят в вертикальном положении пациента, у тяжелобольных – в горизонтальном положении. Палец-плесси- метр располагается параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной сердечной тупости применяют тихую перкуссию, удары наносят по концевой фаланге (валику), при этом первый удар – короткий и отрывистый, а второй удар – припечатывающий. Отметка границ производится в месте переходя ясного перкуторного звука в притупленный по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука.

При определении правой границы относительной тупости сердца вначале выясняют высоту стояния правого купола диафрагмы по правой срединно-ключичной линии, которая влияет на положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого. После этого палец-плессиметр перемещают в IV межреберьеирасполагаютеговертикально, тоестьпараллельноожидаемой границе по срединно-ключичной линии. Перкуссию ведут по межреберью в направлении края грудины (рис. 10). Отметку границы осуществляют по стороне пальца, обращенного в сторону ясного перкуторного звука.

Правая граница в норме располагается в IV межреберье по правому краю грудины с максимальным удалением от него не более 1,5 см. Для диагностики имеет значение смещение границы вправо или кнаружи. Причины смещения: внесердечные – гидроторакс или пневмоторакс левосторонний; кардиальные – все

132

Глава 5

Рис. 10. Положение рук при определении правой границы относительной тупости сердца

заболевания, сопровождающиеся гипертрофией и дилатацией правого желудочка и правого предсердия.

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр устанавливают в I межреберье таким образом, чтобы его кончик располагался на левой парастернальной линии. Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления притупленного звука (рис. 11). Отметку границы осуществляют по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образована ушком левого предсердия.

В норме она располагается в III межреберье по левой парастернальной линии. Диагностическое значение имеет ее смещение вверх, что наблюдается при гипертрофии и дилатации левого

133

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

предсердия (митральный стеноз и недостаточность митрального клапана).

Рис. 11. Положение рук при определении верхней границы относительной тупости

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить левожелудочковый (верхушечный) толчок, который служит ориентиром. Перкуссию начинают отступя кнаружи на 2 см от него. В том случае, если левожелудочковый толчок обнаружить не удается, перкуссию проводят в V межреберье, начиная от передней подмышечной линии по направлениюкгрудине. Палец-плессиметррасполагаютпараллель- но искомой границе, проводят тихую перкуссию до появления притупления (рис. 12). Отметку левой границы относительной тупости сердца делают по наружному краю пальца-плессиметра,

134

Глава 5

обращенного к ясному перкуторному звуку. Она образована левым желудочком.

Рис. 12. Положение рук при определении левой границы относительной тупости

Левая граница относительной тупости сердца в норме определяется в V межреберье на 0,5–1,5 см кнутри от левой средин- но-ключичной линии и совпадает с левожелудочковым толчком. Для диагностики важно наличие смещения этой границы влево. В патологии причинами этого являются все заболевания, сопровождающиеся формированием гипертрофии и дилатации левого желудочка. Значительно реже умеренное смещение влево может быть связано с выраженной гипертрофией правого желудочка.

Отметив правую и левую границы относительной тупости сердца, можно определить поперечник сердца. С этой целью от найденных точек опускают два перпендикуляра на переднюю срединную линию (обычно справа – в IV, а слева – в V межребе-

135

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

рьях), измеряя затем полученные отрезки справа (обычно 3–4 см) и слева (обычно 8–9 см) и суммируя полученные величины. В

норме поперечник относительной тупости сердца составляет

11–13 см.

Для выявления границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая перкуссия. При этом ориентируются на переход притупленного перкуторного звука в тупой. Следует сказать, что информация об абсолютной тупости имеет ограниченное значение и на практике ее границы редко определяют. Тем не менее, информация о методике необходима.

При установлении правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр устанавливают параллельно правому краю грудины соответственно найденной границе относительной тупости сердцаи проводяттишайшуюперкуссиювлево, продолжая находиться на уровне IV межреберья, до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости сердца. В норме правая граница абсолютной тупости сердца располагается в IV межреберье по левому краю грудины.

Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца тишайшую перкуссию проводят по той же лини, что и при определении верхней границы относительной тупости сердца. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне IV ребра.

При установлении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают параллельно левой границы относительной тупости сердца, несколько отступив от нее кнаружи в том же межреберье (обычно в V) и проводят тишайшую перкуссию, постепенно перемещая палец кнутри до появления тупого звука. Отметку границы делают по наружной стороне паль- ца-плессиметра, обращенного в сторону притупленного звука. В норме левая граница абсолютной тупости сердца располагается в V межреберье на 2–2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, хотя иногда может и совпадать с левой границей относительной тупости сердца.

136

Глава 5

Для диагностики имеет значение изменение площади абсолютной тупости сердца. Ее увеличение наблюдается при сморщивании легочного края, наличии опухолей в заднем средостении, смещающих сердце вперед, наличии жидкости в полости перикарда (гидроперикард), при экссудативном плеврите, высоком стоянии диафрагмы. При значительном накоплении экссудата в плевральной полости передние края легких отходят от поверхности сердца, и тогда абсолютная тупость обусловливается самим сердцем и принимает форму трапеции. Уменьшение площади связано с наличием эмфиземы легких, левостороннего пневмоторакса, при низком стоянии диафрагмы.

Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии по концевой фаланге во II межреберье справа и слева, установив палец-плессиметр параллельно краю грудины по срединно-ключичным линиям. Перкуссию проводят в сторону грудины до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

В норме правая и левая границы сосудистого пучка располагаются по соответствующим краям грудины, а размер его поперечника составляет 4,5–6 см. Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.

Расширение тупости сосудистого пучка может возникать при опухолисредостения. УвеличениетупостивоII межреберьесправа возможно при расширении или аневризме аорты, во II межреберье слева – при расширении легочной артерии.

Для определения конфигурации сердца применяют методику ортоперкуссии по М. Г. Курлову. Вначале определяют правый контур сердца, затем – левый.

137

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Курлов Михаил Георгиевич (1859–1932) – русский терапевт и бальнеолог, доктор медицины, экстраординарный профессор по частной патологии и терапии Томского университета. Михаил Георгиевич Курлов в 1878 г. поступил в Медико-хирургическую академию, которуюсотличиемзакончилв1883 г. В1886 г. сталдоктором медицины за диссертацию: «Усвоение и обмен азотистых веществ при кормлении чахоточных по способу Дебова». Был направлен в командировку за границу для совершенствования, занимался в Мюнхене у профессоров Цимсена, Боллингера, Эммериха, в Берлине у Эрлиха и Гергардта. После возвращения избран приват-доцентом клиники внутренних болезней. В 1890 г. назначен экстраординарным профессоромТомскогоуниверситетапочастнойпатологииитерапии. С 1890 по 1929 годы Михаил Курлов возглавлял кафедру терапии медицинского факультета Томского госуниверситета, занимался гематологией, разработал классификацию минеральных вод. По указаниям М. Г. Курлова томским благотворителем В. Т. Зиминым был выстроен Томский бактериологический институт.

Для определения правого контура сначала находят нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, применяя технику перкуссии легких. Затем палец-плессиметр перемещают в вертикальное положение на 0,5 см выше найденной тупости и от срединно-ключичной линии проводят тихую перкуссию в сторону грудины до появления притупленного звука. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного звука. Потом, возвращаясь к срединно-ключичной линии и перемещаясь на каждые 0,5 см вверх, определяют точки относительной тупости сердца на каждом уровне.

Соединив полученные точки относительной тупости сердца, находят правый контур сердца, который образован с I межреберья до III ребра верхней полой веной, ниже до V ребра – правым предсердием.

При определении левого контура сердца перкуссию осуществляют по направлению сверху вниз, начиная с I межреберья и перемещаясь каждый раз также на 0,5 см. Палец-плессиметр располагается всякий раз параллельно ожидаемой границе. Перкуссию

138

Глава 5

проводят от левой срединно-ключичной линии по направлению к сердцу. Первые три позиции палец-плессиметр располагают параллельно краю грудины, следующие 2–3 позиции палец-плес- симетр располагают под углом 45°, следующую позицию палецплессиметр устанавливают в более вертикальном положении и последняя позиция – палец-плессиметр располагается вертикально по V межреберью. Перкуссию проводят до появления притупленного звука. Отметку границы делают по стороне пальцаплессиметра, обращенной к ясному звуку.

Соединив все найденные точки, получают левый контур сердца. Он образован с I межреберья до II ребра нисходящей дугой аорты, во II межреберье – стволом легочной артерии, на уровне III ребра – ушком левого предсердия, а книзу до V межреберья – левым желудочком.

Определив конфигурацию сердца можно измерить длинник и поперечник сердца. Исходной точкой длинника является место пересечения правого контура сердца с нижним краем III ребра. Конечной точкой длинника является наиболее удаленная точка левого контура сердца в V межреберье. В норме размер длинника у мужчин составляет 12–14 см, у женщин – 11–13 см.

Поперечник сердца представляет собой сумму перпендикуляров, опущенных на переднюю срединную линию из наиболее удаленных точек правого и левого контуров сердца. В норме у мужчин размер поперечника сердца составляет 10–12 см, у жен-

щин – 9–11 см.

Между длинником и поперечником слева можно измерить величину угла, которая дает представление о положении сердца. При срединном положении сердца величина этого угла составляет 30–50°, при горизонтальном положении – 30° и менее, при вертикальном положении сердца угол составляет 60° и более.

В результате определения контура у пациента мы можем сделать заключение о причинах, которые вызвали его изменение. В патологии описаны 5 основных изменений конфигурации сердца.

1.Аортальнаяконфигурация– формируетсяпризначительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и характеризуется смещением нижней части левого контура кнаружи и

139

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

подчеркнутой талией сердца (угол на контуре сердца между ушком левого предсердия и выпуклой дугой контура левого желудочка); длинник и поперечник сердца увеличиваются, угол наклона оси – уменьшается.

2.Митральная конфигурация – развивается у больных с ми-

тральным стенозом и характеризуется смещением кнаружи правого контура в нижней части за счет гипертрофии правого желудочка и смещением левого контура в области левого предсердия за счет его гипертрофии. Длинник сердца не изменяется, поперечник увеличивается, угол наклона оси также увеличивается.

3.Круглое (шаровидное) сердце характеризуется смещением нижней части правого контура кнаружи за счет гипертрофии правого желудочка у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Длинник не изменяется, а поперечник и угол наклона оси увеличиваются.

4.Трапециевидная конфигурация формируется при скоплении жидкости в полости перикарда за счет смещения правого и левого контуров кнаружи в нижней части.

5.«Бычье» сердце (cor bovinum) наблюдается при значительном увеличении всех камер сердца у больных с комбинированными пороками сердца (митральными и аортальными), дилатационной кардиомиопатией.

140