4 курс / Фак. Хирургия / Izbrannye_lektsii_po_fakultetskoy_khirurgii_Levanovich
.pdf1.Гамартомами называются: 1) железистые полипы; 2) ювенильные полипы;
3) гиперпластические полипы;
4) кистозно-гранулирующие полипы;
5) ворсинчатые опухоли.;
2.Облигатным предраковым заболеванием ободочной кишки является: 1) ювенильный
полип; 2) железисто-ворсинчатый полип;
3) диффузный семейный полипоз;
4) неспецифический язвенный колит;
5) болезнь Крона.
3.Осложнением дивертикулеза толстой кишки является: 1) псевдообструкция ободочной кишки;
2) перфорация;
3) кровотечение;
4) воспаление дивертикула;
5) малигнизация.
4.Определение уровня данного маркера является наиболее информативным в диагностике первичного рака ободочной кишки и его рецидива: 1) карбогидратный антиген СА 19-9;
2) ЛДГ – лактатдегидрогеназа;
3) РЭА – раково-эмбриональный антиген;
4) ЧХГ – человеческий хорионический гонадотропин;
5) АФП – альфа-фетальный протеин.
5.При нерезектабельном раке восходящей ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо выполнить: 1) формирование илеотрансверзоанастомоза;
2) правостороннюю гемиколэктомию;
3) операцию Гартмана;
4) формирование трансверзостомы;
5) ограничиться диагностической лапаротомией.
6.При одиночных полипах ободочной кишки выполняется: 1) субтотальная колэктомия;
2) резекция кишки по Гартману;
3) эндоскопическая полипэктомия;
4) наблюдение в динамике;
5) колотомия, иссечение полипа.
7.Синдром гарднера включает в себя: 1) полипоз желудочно-кишечного тракта, синдром Золлингера-Эллисона;
2) полипоз желудочно-кишечного тракта, алопецию, пигментацию губ и слизистой щек, ониходистрофию;
3) полипоз желудочно-кишечного тракта, остеому, карциноиды, эпидермальные кисты; 4) полипоз желудочно-кишечного тракта, глиобластому; 5) полипоз желудочно-кишечного тракта, пигментацию губ и слизистой щек.
8.Основными рентгенологическими симптомами рака ободочной кишки являются:
1)обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров;
2)сужение просвета кишки;
3)возникновение затека контрастного вещества;
4)плоская «ниша» в контуре кишки;
5)дефект наполнения.
9. Радикальными оперативными вмешательствами считаются: 1) резекция слепой
кишки;
2)правосторонняя гемиколэктомия;
3)резекция сигмовидной кишки;
4)резекция нисходящей ободочной кишки;
5)субтотальная колэктомия.
10.Операцией Микулича называется: 1) резекция кишки с опухолью с формированием первичного анастомоза и разгрузочной илеостомы;
2) формирование разгрузочной колостомы;
3) восстановление непрерывности толстой кишки; 4) резекция кишки с опухолью, формирование двуствольной колостомы;
5) резекция кишки с опухолью, формирование одноствольной колостомы.
11.Наибольшую склонность к малигнизации имеют: 1) железистые полипы;
2)ворсинчатые опухоли;
3)гиперпластические полипы;
4)ювенильные полипы;
5)лимфоидные полипы.
12.Синдром Пейтца-Джегерса включает в себя: 1) полипоз желудочно-кишечного тракта, остеому, карциноид, эпидермальные кисты;
2) полипоз желудочно-кишечного тракта, алопецию, пигментацию, ониходистрофию; 3) полипоз желудочно-кишечного тракта, синдром Золлингера-Эллисона; 4) полипоз желудочно-кишечного тракта, пигментацию губ и слизистой щек; 5) полипоз желудочно-кишечного тракта, глиобластому.
13.Методом исследования, позволяющим подтвердить диагноз болезни Гиршпрунга, является: 1) ирригоскопия;
2) колоноскопия;
3) ультразвуковое исследование брюшной полости;
4) трансанальная биопсия слизистой прямой и сигмовидной кишки;
5) лапароскопия.
14.Характеристики, которые учитываются при формировании группы риска развития рака ободочной кишки: 1) возраст более 50 лет;
2) наличие полипов, ворсинчатых опухолей, полипоза;
3) рак другой локализации;
4) наличие геморроя;
5) болезнь Крона.
15.Операция Цейдлера-Шлоффера предусматривает следующие этапы оперативного лечения: 1) первый – резекция кишки с опухолью и формированием колостомы, второй – восстановление непрерывности толстой кишки;
2) первый – формирование разгрузочной цекостомы, второй – езекция кишки с опухолью, третий – устранение цекостомы;
3) первый – формирование обходного анастомоза, второй – резекция кишки с опухолью
иформирование колостомы, третий – восстановление непрерывности толстой кишки;
4)первый – резекция кишки с опухолью с формированием первичного анастомоза и разгрузочной илеостомы, второй – закрытие разгрузочной илеостомы;
5)первый – формирование двуствольной колостомы, второй – радикальная операция с восстановлением непрерывности толстой кишки.
16. Наименьшую склонность к малигнизации имеют: 1) железистые полипы;
2)железисто-ворсинчатые полипы;
3)карциноидные опухоли;
4)ювенильные полипы;
5)ворсинчатые опухоли.
17. Симптоматика диффузного полипоза включает в себя: 1) боли без четкой локализации;
2)поносы с примесью крови и слизи;
3)нарастающие запоры;
4)анемию;
5)ожирение.
18. Осложнениями неспецифического язвенного колита являются: 1) перфорация;
2)кровотечение;
3)стеноз;
4)токсическая дилатация толстой кишки;
5)болезнь Крона.
19. Этап, которым чаще всего заканчивается правосторонняя гемиколэктомия:
1)илеостомия;
2)цекостомия;
3)формирование илеотрансверзоанастомоза;
4)формирование илеосигмоанастомоза;
5)трансверзостомия.
20.Операция гартмана при раке сигмовидной кишки – это: 1) резекция кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы;
2) резекция кишки с опухолью и формирование двуствольной колостомы; 3) формирование двуствольной колостомы без удаления опухоли;
4) резекция кишки с опухолью и формирование толстотолстокишечного или толсто-прямокишечного анастомоза;
5) разгрузочная илеостомия.
21.Полипы ободочной кишки бывают: 1) железистые;
2)железисто-ворсинчатые;
3)гиперпластические;
4)плоскоклеточные;
5)кистозно-гранулирующие.
22.Наиболее информативным методом диагностики полипов ободочной кишки является: 1) ирригоскопия;
2) исследование кала на скрытую кровь;
3) колоноскопия;
4) рентгеноконтрастное исследование путем приема контрастного вещества per os;
5) ректороманоскопия.
23.Показаниями к оперативному лечению неспецифического язвенного колита являются: 1) профузное кровотечение;
2) перфорация толстой кишки;
3) токсическая дилатация кишки;
4) неэффективность консервативной терапии;
5) стеноз, вызвавший острую кишечную непроходимость.
24.Осложнениями рака ободочной кишки являются: 1) обтурационная кишечная непроходимость;
2) метастазы в печень;
3) параканкрозный абсцесс;
4) кровотечение;
5) перфорация.
25.Операцией выбора при неосложненном раке селезеночного изгиба ободочной кишки является: 1) резекция селезеночного изгиба ободочной кишки
2) левосторонняя гемиколэктомия
3) субтотальная колэктомия
4) левосторонняя гемиколэктомия со спленэктомией
5) резекция поперечного отдела ободочной кишки.
Рекомендуемая литература
Основная
Хирургические болезни / ред. Кузин М.И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. Дополнительная Основы колопроктологии (Учебное пособие) / Под ред. акад. РАМН
Воробьева Г. И. Ростов н/Д: Феникс, 2001. 416 с. ил.
Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей / Под ред. Федорова В. Д., Воробьева Г. П., Ривкина В. Л. М.: ГНЦ проктологии, 1994. 432 с., ил.
Ривкин В.Л., Бронштейн А. С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика. 2001. 300с.
Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М.: 1968. 334 с.
Семионкин Е.И. Колопроктология (Учебное пособие) – М: Медпрактика, 2004. 234 с.
ил.
Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984. 384 с., ил.
Заболевания прямой кишки
Анатомия и физиология прямой кишки
Прямая кишка – «прямой» орган у низших млекопитающих – отсюда и ее латинское название. Однако у людей она изгибается, прилегая к крестцовой впадине, начиная с мыса крестца и заканчиваясь ниже копчика. Взаимоотношение прямой кишки с анальным каналом имеет первостепенную важность, так как работа сфинктерного аппарата, контролирующего эвакуацию кала, обеспечивается нервами, находящимися в опасной зоне, которые могут быть повреждены при хирургических вмешательствах в глубине таза. Прямая кишка расположена глубоко в тазу, находится в тесном контакте со многими жизненно важными органами и поэтому операции на ней чрезвычайно сложны. Особенно большие сложности возникают при необходимости восстановить кишечную непрерывность, так как операция происходит в ограниченном пространстве.
Прямая кишка распространяется от сигмовидной ободочной кишки до анального отверстия и имеет протяженность 12–16 см. Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный. Первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и небольшой участок над ней – надампулярную часть. Промежностный отдел прямой кишки называют также анальным каналом.
Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4-го крестцового позвонка (и частично 5-го), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной.
Слизистая оболочка прямой кишки имеет продольные складки, которые часто называют морганиевыми столбиками. Между ними находятся анальные (морганиевы) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных ее отделах. Одна из них соответствует положению n. sphincter tertius и находится на границе между ампулярной и надампулярной частями кишки. Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. В ампулярной части имеется одна складка на правой стенке, две – на левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка – valvula Houstoni. При наполнении кишки эти складки могут расправляться и увеличивать ее объем.
На расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m.sphincter tertius). Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон (рис. 193).
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной – a. rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными – a. rectales media (ветвь a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (ветвь a. pudenda interna) (рис. 194).
Вены прямой кишки (рис. 195) относятся к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение, которое располагается в разных слоях кишечной стенки. Различают наружное и внутреннее геморроидальные сплетения. Наружное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний, нижний. В конечном отделе прямой кишки вены подслизистого сплетения имеют особое – кавернозное строение. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. На участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием – zona hemmoroidalis (венозное кольцо) – подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние – во внутренние срамные (рис. 195).
Рис. 193. Анатомия прямой кишки. 1 – средняя поперечная складка (valvula Houstoni); 2 – верхняя поперечная складка (valvula Houstoni); 3 – мышца, поднимающая
задний проход (m. levator ani); 4 – нижняя поперечная складка (valvula Houstoni); 5 –
заднепроходные (анальные) столбы (Morgani); 6 –зубчатая линия; 7 – внутреннее геморроидальное сплетение; 8 – анальная железа; 9 – внутренний анальный сфинктер; 10 – наружное геморроидальное сплетение; 11 – анальные крипты; 12 – наружный анальный
сфинктер 
Рис. 194. Кровоснабжение прямой кишки. 1 – нижняя брыжеечная артерия; 2 – сигмовидные артерии; 3 – брыжейка сигмовидной кишки; 4 – верхняя прямокишечная артерия; 5 – верхняя прямокишечная артерия (разветвление); 6 – внутренняя половая артерия; 7 – нижняя прямокишечная артерия; 8 – внутренняя подвздошная артерия; 9 –
запирательная артерия; 10 – срединная крестцовая артерия; 11 – верхняя пузырная артерия; 12 – нижняя пузырная артерия; 13 – средняя прямокишечная артерия; 14 – верхняя прямокишечная артерия
Рис. 195. Вены прямой кишки. 1 – нижняя полая вена; 2 – общие подвздошные вены; 3 – срединная крестцовая вена; 4 – нижняя брыжеечная вена; 5 – сигмовидные вены; 6 –
верхняя прямокишечная вена; 7 – наружная подвздошная вена; 8 – внутренняя подвздошная вена; 9 – запирательная вена; 10 – пузырные (верхние) и маточные вены; 11 – средняя прямокишечная вена; 12 – внутренняя половая вена; 13 – портокавальные анастомозы; 14 – нижние пузырные вены; 15 – внутренняя половая вена; 16 – нижняя прямокишечная вена; 17
– венозное сплетение прямой кишки; 18 – наружное геморроидальное сплетение; 19 – внутреннее геморроидальное сплетение
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Лимфатические сосуды сопровождают артериальные.
Лимфатический дренаж осуществляется из верхнего и среднего отделов прямой кишки в нижние мезентериальные узлы, а из нижнего отдела – в нижние мезентериальные и/или в подвздошные и периаортальные узлы. Ниже зубчатой линии лимфатический отток происходит в подвздошные узлы.
Для успешного выполнения оперативных вмешательств в тазу знание детальной анатомии мезоректума и его содержимого у взрослых играет важнейшую роль.
Мезоректум (совокупность тканей, располагающихся между стенкой прямой кишки и ее висцеральной фасцией) не описывается как идентифицируемая структура в большинстве
работ, посвященных анатомии человека, хотя упоминается многими эмбриологами. Мезоректум происходит от дорзальной брыжейки – общей висцеральной брыжейки,
окружающей прямую кишку, и покрывается слоем висцеральной фасции, обеспечивающей относительно бескровный слой, так называемый «священный слой» («holy plane»), упомянутый Heald. Целью хирургического вмешательства является получение доступа, при этом оставаясь именно в этом фасциальном слое. Сзади этот слой проходит между висцеральной фасцией, окружающей мезоректум и париетальной пресакральной фасцией (рис. 196). Последний слой обычно упоминается как фасция Вальдейера. Снизу, на уровне S4, эти фасциальные слои (мезоректальный и Вальдейера) объединяются в ректосакральную связку, которая должна быть разделена при мобилизации прямой кишки.
Более точное представление о прямой кишке, мезоректуме, иннервации и васкуляризации их и окружающих структур появились недавно. Новые разработки в методах
визуализации: эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭРУЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), несомненно, прольют свет на «нормальную» анатомию этих структур.
Рис. 196. Мезоректум. 1 – мезоректум; 2 – лимфатические узлы; 3 – висцеральная фасция; 4 – просвет прямой кишки. Т – опухоль прорастающая в мезоректум
Геморрой
Геморрой – патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением. По данным различных авторов, этим заболеванием страдают до 10–15 % взрослого населения. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 35–40 %. За врачебной помощью обращаются от 10 до 60 % пациентов с этим заболеванием. Многие больные в течение длительного времени занимаются самолечением и обращаются за помощью только при развитии различных осложнений, с которыми самостоятельно они справиться не могут.
Впереводе с греческого слово «геморрой» означает кровотечение, и оно является основным симптомом данного заболевания. Геморрой – это одна из самых древних болезней человека. Еще за 2 тысячи лет до нашей эры, в Египте, геморрой был известен и выделен как отдельная болезнь. Врачи того времени даже пытались оперировать больных геморроем, удаляя геморроидальные узлы, которые выпадали из заднего прохода. Симптомы этого заболевания упоминаются в работах Гиппократа, который писал о том, что геморрой связан с частыми запорами, с тем, что люди, употребляющие много крепких напитков и острой пищи, больше подвержены этому заболеванию.
Лишь в XVIII веке были обнаружены кавернозные образования в дистальной части прямой кишки. Механизмы же патогенеза геморроя были изучены гораздо позже, через сто лет, большой вклад в это внесли известные русские хирурги Н. В. Склифосовский, А. В. Старков, П. А. Бутковский и А. Н. Рыжих.
В30-х годах XX века для лечения геморроя Миллиганом и Морганом была предложена операция – геморроидэктомия. Различные ее модификации применяют и в настоящее время.
Этиология и патогенез Геморроидальные узлы представляют собой не что иное, как увеличение в размерах
кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки. Эти сплетения представляют собой артериовенозные анастомозы и располагаются в типичных местах – на 3, 7 и 11 часах (в положении пациента на спине) соответственно трем терминальным ветвям деления верхнепрямокишечной артерии (рис. 197).
Рис. 197. Локализация геморроидальных узлов. 1 – на заднебоковой стенке (на 7
часах по циферблату); 2 – на переднебоковой (на 11 часах); 3 – на боковой стенке (на 3 часах); 4 – верхняя прямокишечная артерия
Кавернозные сплетения – не патология, а нормальные пещеристые сосудистые образования, закладывающиеся в процессе нормального эмбриогенеза и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе у эмбрионов и детей. У детей кавернозные образования прямой
кишки развиты плохо, размеры их небольшие, пещеристые полости (синусы) нечеткие. С возрастом размеры синусов и отдельных кавернозных сплетений увеличиваются и это есть анатомический субстрат будущих основных внутренних геморроидальных узлов. Геморроидальные сплетения являются важным анатомическим образованием, играющим решающую роль в так называемом «тонком» анальном держании стула. Благодаря их эластичной консистенции возникает задержка венозного оттока крови при напряжении m. sphinkter ani internus. Все это делает возможным удержание в ампуле прямой кишки твердых компонентов кала, воздуха и жидкости. Расслабление же сфинктера во время дефекации приводит к оттоку крови из геморроидальных сплетений и опорожнению ампулы прямой кишки. Необходимо отметить, что такой физиологический механизм осуществляется при формировании нормальных каловых масс. Слишком твердые каловые массы тормозят позывы на дефекацию, при этом геморроидальные сплетения переполняются кровью намного дольше. В последующем происходит их патологическое расширение и дальнейшая трансформация в геморрой. С другой стороны, и жидкий стул стимулирует слишком частое опорожнение прямой кишки, которое происходит, как правило, на фоне не до конца расслабленного сфинктера и все еще переполненных геморроидальных сплетений. Возникает их постоянная травматизация, что в конечном счете приводит к вторичным изменениям, т. е. к формированию геморроя. Важное значение в развитии геморроя имеет нарушенное соотношение между притоком и оттоком крови из кавернозных тел. Такие факторы как беременность и роды, ожирение, чрезмерное злоупотребление алкоголем и кофе, хроническая диарея, сидячий, малоподвижный образ жизни, натуживание при дефекации, курение, подъем тяжестей, длительный кашель приводят к повышению внутрибрюшного давления и застою крови в малом тазу. Геморроидальные узлы увеличиваются в размерах. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении и последующему их выпадению из анального канала.
Классификация По этиологии:
1) врожденный (или наследственный);