3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка
.pdf11
Положен,вы осимыеая |
защиту |
1.Мета-анализ РКИ указывает насопоставимуюэффективностьНОАК
посра внениюсостандартнойтерапие |
|
притромбозеглубокихвен |
,приэтом |
|
анализбезопасноссвидетельтистзначсниженииичвуримомтски |
|
|
ска |
|
развитмассивныхкровотеченийя |
. |
|
|
|
2. |
ПрименениепрогностическойшкалыHAS |
|
-BLEDупациентовс |
|
тромбозомглубокихвен |
позволяетоценитьрискразвитиягеморрагических |
|
||
осложненийантикоагулянтнойтерапии. |
|
|
|
|
3. |
Поданнымпроспективногоисследования, |
|
рименениеНОАК |
|
(риварокс,дабиг) абантран |
посравнениюсо |
стандатерапиетромбозетной |
||
глубокихвен |
сопряженоменьшейчастразвитиягеморрагическихтой |
|
||
осложнений. |
|
|
|
|
4. |
Однократныйрежимдозированияривароксабана,отсутствие |
|
|
|
необходимостилабораторногомониторинга,улучшпрофильенныйзопасности |
|
|
||
обеспечивает максимальнуюприверженностьлеченпац юентов |
|
тромбозом |
||
глубокихвен |
. |
|
|
|
5. |
НазначениеНОАКривароксабан( илидабигатран |
|
)посравнениюсо |
|
стандартнойтерапиеэноксапарин( |
натрия /варфарин) |
при тромбозеглубоких |
||
вен вусловияхстационараэконб цемическилее |
|
|
лесоипозволяетбразно |
|
сократитьрасх |
одыб юдженалечениеэтбольныхаих. |
|
|
|
Степеньдостоверностиапрезультатовобация
Достоверностьрезультатов,полученныхэкспериментальнойчасти исследования,обеспеченаиспользовдостаточногочислаблюденийнием,
формироднпоклиродныхваниемко |
|
-демографическимхарактеристикам |
|
группнабл |
юдения,сравненияконтр,исполсовряьзованиемметодовменных |
|
|
лабораторныхиинструментальисследова,такжеметодовнийых |
|
||
статистическойобр |
аботкиданных.Степеньдостоверн |
остирезультатов |
|
достигнутазасчетприменвкачметодологическойствениятеоретической |
|
||
базыфундаментальныхтрудовотечественизар бобластиеныжных |
|
||
|
|
12 |
|
|
доказательмедици,клиничойы |
|
еской фармакологии,сердечно |
-сосудистой |
|
хирургии,атакжезасч |
етотсутсвнупротиворечиввияеннейрезультат. остив |
|
|
|
Полученданныеполс остьюые |
|
огласуютсяопубликованнымиранее |
||
результатамиисследсосходныцеляванийзадачами. |
|
|
|
|
Потемедиссертацииопубликовано |
51 работа,изних |
22 статьи визд аниях, |
||
рекомендованныхВысшейаттестациокомиссиейприМиннойистерстве |
|
|
|
|
образованинаукиРоссийскойФедерации.Материая диссертациибылы |
|
|
|
|
представвиделены |
тезисов |
докладовнаВсер ссийскомвещании |
|
|
«Актуавопросыклиничесьнфармалекарственногойлогии |
|
|
|
|
обеспечения»Смоленск(, Саратов2013;,Пятигорск2014;2016); VIII, |
|
|
IX, Х |
|
нациконсмегрессеальном |
|
ждународнымучастиеРазвитие« |
|
|
фармакоэкони вРоэпссмФеики»дейскойРост(мирациилогиив |
|
|
- |
|
на-Дону, Уфа2014;,Нижний2015;Новгород, 2016), |
|
|
ВсероссийскомФоруме |
|
АнтикоагулянтнойТерапииФАКТ( |
|
-2016;ФАКТ |
-2017)Москва, 2016;( |
2017); 24th |
Biennial International Congress on Thrombosis-EMLTD Congress 2016 (Istanbul, Turkey, 2016); Всеркоссийскойнференциипоклиническойгемостазиологии
гемореологии совместно 3Congress on Controversies in Thrombosis and Hemostasis
(Москва , 2016); Научно-праконфтической |
еренцииСовременные« возможности |
|
|
|||
леченияпрофТГВиТЭЛАлактики»Волгоград(, 2014);ЕвразийскомII |
|
|
|
|
|
|
конгкаресседиМ( ,осквалогов2014);юбилеX |
|
|
йнойнаучно |
– |
практической |
|
конференции АссоциацфлебологовРоссииН( жний |
|
Новгород, 2014);Научно |
- |
|||
практичсеминачениеЛ« пскромвфилактиканозныхтромбозов |
|
|
|
|
|
|
хирупр»гическойактикеВолгоград,( 2016); |
|
|
XVII, |
XXI |
Российском |
|
нациконЧел«грессеальном |
овекилекарство»Москва(, 2010;Российско2014); |
|
|
|
- |
|
Украинсквенознфорумеот«ДнепраомдоДона»Ростов( |
|
|
|
-наДону, 2013); VI |
|
|
ВсеркоссийснферендиагностикаФун« ойцио альная |
|
|
|
- 2014»Москва, ( |
|
|
2014); 68-й, 70 -й, 71 -й, 72 -й, 73 -йи 74 |
-йоткрытойнаучно |
|
-практической |
|||
конференциимолодыхученыхстудентовВолгГМУмеждународнымучастием |
|
|
|
|
|
|
«Актуальныепроблемыэкспериментальклиническоймедици» ойы |
|
|
|
|
|
|
(Волг оград, 2010; 2012; 2013; |
2014; 2015; 2016); 74 |
-йВсеукраинскойнаучно |
- |
|||
|
|
13 |
праконференциитическоймолодых |
ученыхистудмеждународнымнтов |
|
участиемСовременные" асп ктыдициныфармации"Запорожье( ,Украина, |
|
|
2014);ЮбилейнойВсероссийскойнаучно |
-праконференциитической(54 |
|
ежегоднойсессииРоссийсккардиолнаучногогического |
-производственного |
|
комплекса) " |
Досовртижкардиеменнойния"М,( логиисква2014); |
XVIII |
РегиконмолодыхальнойференцииисследователейВолгоградскойобласти |
|
|
(Во лгоград, 2013);Всероссийскойнаучн,посвященнойференции90 |
-летию |
|
соднярожденияпрофессораА..НикулинаЭксперимент" |
альнаяиклиническая |
|
фарм:начтенияучныекология"Рязань(, 2013). |
|
|
14
ГЛАВА1ОБЗОР. ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Тромглубокихвен:с звременсостояниепроблоемы
ВенозныетромбоэмболическиеосложненияВТЭО)являются( |
|
|
|
собирательнымпонятитромвключаютсебя |
бозглубокихвен |
(ТГВ), |
|
тромбозповер |
хносвет(нромбых)итромбоэмбфлебитлегочнартериойлию |
|
|
(ТЭЛА). |
|
|
|
ВнастоящеевремяВТЭО, |
вследвыраспространенностиокойтвие |
|
|
весомоговклзаболеваемдаисмертннаселенияость |
,остаютсязначимой |
|
|
клиническойимедико -социальнойпроблемой,затрагивающейврачейразличных |
|
||
специальностей (JCS, 2010; ACCP (CHEST), 2012, 2016; Goldhaber S.Z., 2012; ESC, 2014; NICE, 2014; Raskob G., et al., 2014; ISTH, 2014; Al-Badri A, 2014; Martinez C., et al., 2014; ASCO, 2015; Heit J.A., et al., 2015; Российские клиническиерекомендацииподиагностпрофилактике, чен венозныхю
тромбоэмболическихосложнений, 2015 |
; Heit J.A., et al., 2016; Delluc A, et al., |
2016). |
|
Вструктуресмертностиоткарди |
оваскуляросложнений,ВТЭОых |
занимаюттретьюпозициюослекоронарностроготрогосиндрома |
|
нарушениямозгкровообращенияго |
(Hunter D.J., Fineberg H.V., 2014; ISTH, |
2014; Nichols M., et al., 2013; Ozaki A., Bartholomew J.R., 2012; Goldhaber S.Z.,
2012), ежегодноявляясьприч |
инойсмертиприблизительно300 |
000 и450 000 |
жителейСШАстранЕвросоюзаответственно |
|
(Tagalakis V., et al., 2013; Cohen |
A.T., et al., 2007; Spencer F., et al. 2006; Beckman M.G., et al., 2010; Naess I.A., 2007; Klok F.A., 2010).
ПоданнымФедеральной |
службыгосударственнойстатиРо ийскойки |
|
|
ФедерацииРФ), ( |
|
отмечается ростчислазаболеваесистемыости |
|
кровообращения.В2015 |
году впервыедиагностированозаболеваниесердечно |
- |
|
сосудистойсистемы |
более,чему4гражданлнРФ |
(Российский статистический |
|
15
ежегодник, 2015; (Федеральныйресурс государственнойстатистики
[Электронныйресурс] Режим//доступа: http://wwwдатаобращения.gks.ru/ (
01.11.16). |
|
|
|
Тромбозвенозногоруслаи |
тромбоэмблегартерииочнойлия( |
ТЭЛА) - его |
|
самгрослезножнение |
- являются важнейшеймедико |
-социальнойпроблемой, |
|
представляясободнуизйсновныхпричсмертностиинвалидиз |
|
|
ации |
населевэконразвитыхомическиия |
странах(Goldhaber S.Z., 2012; Heit J.A., 2015 |
; |
|
Raskob G., et al., 2014; ISTH, 2014; ACCP (CHEST), 2012, 2016; ESC, 2014;
НациональныйстандартРоссийскойФедерацКлинические. рекомендации |
|
||
(протоколылечения)Профилактика. тромбоэмбсиндролическихмов |
, 2015). |
||
Вбольшинствеслучаев,ТЭЛАявляетсяпоследствТГВ.Средием |
|
||
пациентовспроксимальнымТГВпримерноу 50% |
исканированиилегких |
||
выявляетсяассоцииТЭЛА,какпр,оклавабессимптомнаяинлоически. |
|
||
Примерноу 70%пациентовсТЭЛАслучаепримененчувствительныхя |
|
||
методовдиагност |
икиможбнТГВаруоникожнитьихечност |
ей (Российские |
|
клиническиерекомендаци |
|
иподиагностпрофилактике,леченивенозныхю |
|
тромбоэмболическихосложнений, 2015). |
|
||
Несмотрянанекоторыетруднстапосб ру,связанныети тики |
|
||
отсутствиемспец фическихмптомовсложностьюдиагностикисамого |
|
||
заболевания,проявляющимсябессим |
птомномпротеканииТГВфатальных |
||
проявленияхТЭЛА,объедиданпозаболеваемостиненныеВТЭО,полученные |
|
||
различнымимет,показываютд,чтомиСШАежегпр дноисходит71 |
-117 |
||
случаевна100населен,взавис000отполаивоямости |
|
зраста.Поданным |
|
аутопсийсредимужчинстаршелет50,распространенностьТЭЛАиТГВ |
|
||
составляла205и182на100соответ000,одномисслтведованиинно |
и 69 |
||
против48на100 000 |
|
– вдругом (Spencer FA, et al., |
2006; White RH, et al., 2005; |
Blann A.D., 2006; Cohen A.T., et al., 2007; Kearon C., et al., ACCP (CHEST), 2012, 2016; ESC, 2014; ISTH, 2014).
|
|
|
16 |
|
|
|
|
Поданнымопубликованного |
|
систематическогообзора |
Raskob |
G. et |
|||
al., 2014,заболеваемостьТГВвовсеммиреварьширокихпределаху, т |
|
|
|
|
|
|
|
составляяот75до269случаевна100 0 |
|
|
00населения. |
|
|
|
|
Общийуровень |
заболеваемостиВТЭ |
поданнымэпидемиологических |
|
||||
исследований вВеликобритании |
составляет от74,5 |
случаев на100 |
000 населения, |
||||
втовремякаквоФранции |
данныепок |
азатели значительновыше |
- 183на100 |
000 |
|||
населения (Huerta C., et al., 2007; Oger E., 2000). |
|
|
|
|
|||
ПосравнениюЕвропейскимистр,з намиболеваемостьТГВТЭЛА |
|
|
|
|
|
в |
|
ЯпонииКитзнанче)и.жетельно |
|
|
|
|
|
|
|
Cheuk B.L.Y. иегок опубликовалиллегиполученныерезульчастатые |
|
|
|
|
|||
ТГВ17,1на100населенияТЭЛА0003,9100 000 |
|
|
|
|
аселевГонконгеия |
|
|
(Cheuk B.L.Y.et al., 2004; JIDIC, 2015). |
|
|
|
|
|||
ТЭЛАрегистрируеежегодночасто35 тойся |
|
|
|
|
- 40случаевна100 000 |
|
(Naess |
IA, 2007; ACCP (CHEST), 2012, 2016; ESC, 2014; Российскиеклинические |
|
||||||
рекомендацииподиагностпрофилактике,лечен ю |
|
|
|
|
|
венозных |
|
тромбоэмболическихосложнений |
, 2015). |
|
|
|
|
||
Экспертами Global Data прогнозируетсяростчислазаболеваемостиТЭЛА |
|
|
|||||
ТГВвовсеммирерисунок( 1.1). |
|
|
В2015году |
|
вСША , Франции, Германии, |
||
Италии,Испан,Вели,ЯпонкобрииКитаезартаниигистрировано |
|
|
|
|
314,886 |
||
случаев ТЭЛА (GlobalData, 2016; Bouee et al., 2016; Cheuk et al., 2004; de MiguelDiez et al., 2014; Greene L., Goldenberg N., 2012; JIDIC, 2015; Oger, 2000; Spencer et
al., 2006). К2025годужидаетсярост |
диагностированслучаевзаболеванияых |
до |
||
377,612.Е жегоднтемпростаые |
составят1,99% |
(GlobalData,Электронный[ |
||
ресурс] Режимдоступа// : http://wwwдатаобращения.pharmaetrack.com/ ( |
|
|
||
01.11.16).ТакжепрогнозируетсяростслучаевТГВот |
|
801,472 в2015г. |
до 977,234 |
|
в2025году |
. Ежегодныетемпырос |
составят2,1 |
9%. ЭлектроGlobalData, [ |
нный |
ресурс] Режимдоступа// : http://www.pharmaetrack. |
|
com/датаобращения: ( |
|
|
01.11.16). |
|
|
|
|
17
Рис. 1.1 . Прогноззаболеваемости |
ТЭЛА 2015-2025гг. |
вмире (США,Франция, |
|
||||||||
Германия,Италия,Испания,Великобр,Япон,Ки итания |
|
|
|
|
тай) |
|
|||||
Ожидается,чтосамаявысокаячастотазаболеваемостибудетИспании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ежегоднымтемпомроста4,3%иСША2,59%таблица1.1)(. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПрогноззаболеваемостиТГВ2015 |
|
-2025гг.вмире |
|
|
|
|
Таблица1.1 |
. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
страна |
2015г. |
2017г. |
2019г. |
2021г. |
2023г. |
|
2025г. |
|
Прирост |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
( %) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
США |
295,589 |
309,064 |
324,007 |
338,321 |
355,547 |
372,097 |
|
2,59 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Франция |
73,467 |
75,009 |
76,709 |
78,648 |
81,158 |
83,683 |
|
1,39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Германия |
100, 962 |
103,332 |
105,120 |
106,408 |
108,135 |
110,368 |
|
0,93 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Италия |
55,994 |
57,223 |
58,415 |
59,624 |
60,985 |
62,386 |
|
1,14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Испания |
40,936 |
45,843 |
50,487 |
54,734 |
56,469 |
58,533 |
|
4,30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Великобрита |
23,495 |
24,051 |
24,640 |
25,217 |
25,792 |
26,384 |
|
1,23 |
|
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Япония |
16,065 |
16,544 |
16,935 |
17,187 |
17,629 |
18,077 |
|
1,25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Китай |
194,964 |
205,263 |
217,137 |
228,942 |
240,219 |
245,706 |
|
2,60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
итого |
801,472 |
836,329 |
873,450 |
909,081 |
945,934 |
977,234 |
|
2,19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
GlobalData; Bouee et al., 2016; Cheuk et al., 2004; de Miguel-Diez et al., 2014; Greene and Goldenberg, 2012; JIDIC, 2015; Oger, 2000; Spencer et al., 2006
|
|
18 |
|
СоцизнаВТЭОчимостьльная |
определяетсявозможными |
|
|
осложнениями,возникающими |
каквос,тиакрыйвотдаленныйпериод.Так, |
|
|
вследстТЭЛА,развиев |
ающейся нафонеТГВвт чениемесяца1 умирают6% |
|
|
пациентов (Российсклиническиере омендацииподиагност,л чен юке |
|
||
профилактикевенозныхтромбоэмболическихосложнений, 2015) |
|
. Долгосрочные |
|
осложн,связаентромбозамиозныминыеиявключают |
|
посттромботическую |
|
болезньПТБ() |
илипосттромбофлебитическийсиндромПТФС( ), |
ихроническую |
|
постэмблеггипертензиюочнуюлическуюХПЭЛГ( )По.даннымразныхавторов, |
|
|
|
частотаразвитияПТ |
ФС после перенесенногоТГВвтечениедвухлетсоставляет |
|
|
от23%до60%сразвитиемтяжелогоПТФСу5 |
-10%пациентов |
(Galanis T. et al., |
|
2015; Wells P.S., et al., 2014; Sharifi M. et al., 2015; Galanaud J.P.et al., 2014; Comerota A., 2012; Roberts L.N. et al., 2014; Kahn S., 2010; Lang I.M., Madani M.,
2014). |
|
Пациенты,перенесшклизнаиТГВч,иескиимвысокиймеютриск |
|
рецидиваВТЭОвключая(ф нефатальнуюи ТЭЛА),который |
|
сохраняетсянапротяжениидлительноговремени |
. Частотавозникновения |
рецидивирующих ВТЭОувеличивается17,5%течп двухниервыхлетпосле |
|
перенесеннТГВ,до24,6%черезпятьидо30,3%гочерезвослет( мь |
Cohen A., |
2012; Heit J.A. et al., 2000; 2008; Prandoni P. et al., 2007; Eichinger S. et al., 2010; Delluc A, et al., 2016). Относитерисклетальностиьныйвпервыетридцатьдней
втечпение |
рвогогодапоВТЭсоставляетле 10,6%ДИ10,4(95% |
-10,8)и23,0% |
|
(95%ДИ22,8 |
-23,3)соответственно(Tagalakis V., et al., 2013; Sogaard K.K., et al., |
|
|
2014). |
|
|
|
Масштабныхэпидемиологическихисследов |
антерриторииийа |
РФ не |
|
проводилось. Экстраполяция имеющихся даннаселениеныхРФ |
|
||
свидетельсотом,чзаболеваемостьвуетВТЭнашейстранесоставляет90 |
|
- |
|
100пациентов000год.Прямыеэпид данныемиологическиевРФ, |
|
|
|
сожалению,ограниченытем, |
чтоТЭЛАнеуказываетсяпричинахсмерти |
|
|
частомаскируетсядругимосновнымзаболеванием.Поданнымаутопсий,ее |
|
|
|
|
|
19 |
частотаколеблетсяотдо6от14% |
общейлетальности,причемдо |
|
половслучдианыгневпос. метируютсятно |
|
|
Такимобразом,эпидемиологически |
еданныесвидотельствуют |
|
социальнойзначимостипроблемывенозныхтромбозоввовсеммире.Являясь |
|
|
потенциальнообратимымпредотвратимымсост |
оянием,ВТЭОвходятчисло |
|
основныхпричинсмертнонаселениявразвист,чторанахопределяетых |
|
|
поискновыхт |
ерапевтическихподходовлечениюпрофилактикеданнойгруппы |
|
заболеваний. |
|
|
|
20 |
1Фармакоттромбоз.2. глубокихвенапия |
|
1.2.1Основ. принципыые |
антикоагулянтнойтерапии |
Внастоящеевремя |
|
|
|
опубликованыотечественные |
рекомендации и |
|
зарубежные гайдлайны( |
таблица1.2.) |
поданнойпроблеме,согласнокоторым |
|
|||
антикоагултерапивенозныхтромбозявляетсятнаяоснов, ополагающей |
|
|
||||
патогенетичобоснованпоказавсембольнымскидоверификацииой |
|
|
||||
диагнозаприпод |
озрениинанеговслучаетсутспротивопоказавия |
ний(JCS, |
||||
2010; ACCP (CHEST), 2012, 2016; ESC, 2014; NICE, 2014; ASCO, 2015; |
||||||
Российсклиническиере омендацииподиагностпрофилактике,л чен ю |
|
|
||||
венозныхтромбоэмболич |
|
|
|
ескихосложнений, 2015). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица1.2. |
Отечрественныекомендациизарубежныегай |
|
|
длайныподиагностике |
|||
лечениюВТЭО |
|
|
|
|
|
|
страна |
|
|
|
|
рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
Россия |
|
|
Российсклиническиере омендации, 2015 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
США |
|
|
CHEST Guidelines, 2012, 2016; ASCO Guidelines, 2015 |
|||
|
|
|
|
|
||
Франция |
|
|
ESC Guidelines, 2014 |
|
||
|
|
|
|
|
||
Германия |
|
|
ESC Guidelines, 2014 |
|
||
|
|
|
|
|
||
Италия |
|
|
ESC Guidelines, 2014 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Испания |
|
|
ESC Guidelines2014 |
|
|
|
|
|
|
||||
Великобритания |
ESC Guidelines, 2014; NICE Guidelines, 2014 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Япония |
|
|
JCS Guidelines, 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: CHEST (American College of Chest Physicians); ASCO (American Society of Clinical Oncology); ESC (European Society of Cardiology); JCS (Japanese Circulation Society); NICE (National Institute for Health and Care Excellence)
1.MacLean S, et al. American College of Chest Physicians. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e1S–23S.
2.Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. NICE clinical guideline 144. Guidance.nice.org.uk/cg144. Accessed March 31, 2014.
3.Konstantinides S, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2014; Epub ahead of print.