3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

множественная
эндокринная
неоплазия 1-го
типа,
адренокортикальн
ый рак. Опухоли,
продуцирующие
альдостерон
(яичника, почки)
Обструктивное	Резистентная	Ожирение,	Уменьшени	Опросники	Полисомнограф
ночное апноэ	АГ. Храп,	класс III-IV	е	Berlin, Epworth	ия
(25-50%)	прерывистый,	по шкале	нормальног	Sleepiness.
	беспокойный	Mallampati	о ночного	Ночная окси-
	сон, дневная		снижения	метрия
	сонливость,		АД
	остановки
	дыхания во
	сне
АГ, вызванная	Факт приема	Мелкий		Тест на	Хороший ответ
лекарственными	определенного	тремор,		содержание	на отмену
препаратами,	вещества	тахикардия,		наркотиков в	подозреваемого
алкоголем,		потливость		моче	препарата
наркотиками		[кокаин,
(2-4%)		эфедрин,
		ингибиторы
		моно-
		аминоксидаз
		ы (МАО)],
		острая боль в
		животе
		(кокаин)
Форма	Анамнез	Физикальное	Результаты	Обследование	Дополнительные
(распространеннос		обследование	скринингов	первой линии	/
ть), основные			ого		подтверждающи
причины			обследован		е методы
			ия,		обследования
			наблюдени
			я
Редкие причины
Гипотиреоз (<1%)	Сухая кожа,	Замедленный		Тиреотроп-ный	Нет
Первичный (99%):	непереносимос	ахиллов		гормон (ТТГ),
	ть холода,	рефлекс,		свободный
хронический
	запоры,	периорбиталь		тироксин (свТ4)
аутоиммунный	охриплость	-ный отек,
тиреоидит
	голоса,	грубая,
(ХАИТ), реже -
	увеличение	холодная
резекция
	массы тела	кожа,
щитовидной
		замедленные
железы (ЩЖ),
		движения,
терапия
		зоб
радиоактивным
йодом. Вторичный
(<1%):
деструктивные
процессы в
гипоталамо-
гипофизарной
области,
оперативные
вмешательства или
облучение по
поводу этих
					131

Источник KingMed.info

	заболеваний. Тран-
	зиторный:
	подострый,
	послеродовой,
	цитокин-
	индуцированный
	тиреоидит,
	избыточные дозы
	йода, тиреостатики
	Гипертиреоз (<1%)	Теплая,	Глазные		ТТГ, свТ4	Сцинтиграфия с
	Диффузный	влажная кожа,	симптомы,			радиоактивным
		непереносимос	мелкоразмаш			йодом
	токсический зоб
		ть жары,	истый тремор
	(ДТЗ), узловой
		раздражительн
	токсический зоб,
		ость, тремор,
	единичный
		бессонница,
	автономный узел,
		потеря веса,
	аденома гипофиза,
		диарея,
	продуцирующая
		слабость в
	ТТГ тиреоидит
		проксимальны
	(послеродовый,
		х группах
	подострый де
		мышц
	Кервена,
	Хашимото),
	амиодарон-
	индуцирован-ный
	гипертиреоз, йод-
	индуцированный
	гипертиреоз,
	передозировка
	тироксина (Т4), рак
	ЩЖ,
	тиреотоксикоз
	беременных,
	хорионэпителиома
	, струма яичника
	Феохромоцитома	Резистентная	Кожные	Случайное	Определение	КТ/МРТ
	(ФХЦ)/парагангли	АГ.	проявления	обнаружен	фракции	брюшной
	ома (ПГ)	Пароксизмаль	нейрофи-	ие	метанефри-нов	полости и таза;
	(0,1-0,6%)	ная АГ или	броматоза	образовани	в суточной	ПЭТ/ОФЭКТ
		кризы на фоне	(пятна цвета	я в	моче или	сцин-тиграфия
		постоянной	«кофе с	надпочечни	свободных	с 123I-мета-
		АГ, приливы	молоком»,	ке (или вне	метанефри-нов	йодобензил-
		жара, ГБ,	нейро-	надпочечни	в плазме,	гуанидином;
		потливость,	фибромы)	ков).	взятых в	генетический
		сердцебиение,		Ортостатич	стандартизован	скрининг на
		бледность;		е-ская	-ных условиях	патологические
		ФХЦ/ПГ у		гипотензия		мутации
		родственников
	Форма	Анамнез	Физикальное	Результаты	Обследование	Дополнительные
	(распространеннос		обследование	скринингов	первой линии	/
	ть), основные			ого		подтверждающи
	причины			обследован		е методы
				ия,		обследования
				наблюдени
				я
	Гиперкортицизм:	Быстрая	«Лунообразн	Гиперглике	Тест	Суточная
	болезнь и синдром	прибавка	ое» лицо,	мия	подавления с	экскреция
	Иценко-Кушинга	массы тела,	центральное		декса-	свободного
	(<0,1%)	поли-урия,	ожирение,		метазоном (1	кортизола с
	Опухоль гипофиза,	полидипсия,	матронизм,		мг per os в	мочой
		психические	«климактерич		23:00, в 8:00	(неоднократно).
	аденома,
						132

Источник KingMed.info

	гиперплазия или	нарушения,	еский		определяют	Исследование
	карцинома	слабость в	горбик»,		концентрацию	кор-тизола в
	надпочечника,	проксимальны	надключично		кортизола в	слюне в полночь
	прием ГК. Редко -	х группах	е отложение		сыворотке)
	гиперпродукция	мышц,	жира,
	адренокор-	депрессия	широкие
	тикотропного		багровые
	гормона (АКТГ)		стрии,
	раком легкого,		гирсутизм
	опухолью
	средостения,
	яичников,
	поджелудочной
	железы или почек
	Врожденная	Вирилизация	Признаки	Гипокалие	Низкий или	Дефицит 11-β-
	гиперплазия коры	(дефицит 11-β-	вирилизации	мия	нормальный	гид-роксилазы:
	надпочечников	гидроксилазы),	или неполной		уровень аль-	повышение
	(редко)	неполная	маскулинизац		достерона и	дезокси-
		маскулинизаци	ии		ренина	кортикостерона,
		я у мужчин,				11-
		первичная				дезоксикорти-
		аменорея у				зола,
		женщин				андрогенов.
		(дефицит 17-α-				Дефицит 17-α-
		гидроксилазы)				гид-роксилазы:
						снижение уровня
						андро-генов и
						эстрогена,
						повышение
						дезок-
						сикортикостерон
						а,
						кортикостерона
	Избыток	АГ в молодом	Аритмии при	Гипокалие	Низкое	Определение
	минералокортикои	возрасте,	гипокалиеми	мия,	соотношение	концентрации
	дов, не связанный	резистентная	и	алкалоз.	альдостерона и	метаболитов
	с ПГА (редко)	АГ			ренина	кортизола в
	Синдром	Полидипсия,		Гиперкалие		моче,
		полиурия.				генетическое
				мия
	кажущегося
		Употребление				тестирование
	избытка мине-
		лакрицы
	ралокортикоидов,
		(глицирри-
	синдромы Геллера,
		зиновая
	Лиддла, Гордона
		кислота)
	Акромегалия	ГБ, нарушения	Гигантизм:	Гиперглике	Повышение	Повышение
	(редко)	зрения, низкий	высокий рост,	мия,	уровня сомато-	уровня
	СТГ-	грубый голос,	большие	увеличение	тропного горо-	инсулиноподоб-
		боли в	кисти и	узлов ЩЖ;	на >1 нг/мл при	ного фактора
	секретирующая
		суставах и	стопы,	синдром	пероральной	роста-1. МРТ
	опухоль гипофиза,
		позвоночнике,	укрупнение	карпаль-	нагрузке	зоны гипофиза
	поджелудочной
		СД,	надбровных	ного канала	глюкозой
	железы, легких,
		устойчивый к	дуг, носа, губ,
	средостения,
		инсулинотерап	языка,
	яичника.
		ии;
	Повышенная
	секреция
	соматолибе-рина
	(опухоль
	гипоталамуса,
	легких,

133

Источник KingMed.info

	Форма	Анамнез	Физикальное	Результат	Обследов	Дополнительные/
	(распространеннос		обследование	ы	ание	подтверждающие
	ть), основные			скрининго	первой	методы обследования
	причины			вого	линии
				обследова
				ния,
				наблюден
				ия
	поджелудочной	обструктивное	кифосколиоз,
	железы или	ночное апноэ;	утолщение и
	арахноидит).	утомляемость,	складчатость
	Синдром	слабость	кожи,
			диастема,
	множественной
			прогнатизм,
	эндокринной
			гирсутизм
	неоплазии 1-го
	типа
	Первичный	Слабость,	Деформация	Гиперкаль	Уровень	Уровень
	гиперпаратиреоз	депрессия,	позвоночник	цие-мия (в	кальция в	паратиреоидного
	(<1%)	костно-	а. Эпулисы	том числе	сыворотк
						гормона (ПТГ) в
		суставные	(опухоль	ЭКГ-	е
	Единичная					сыворотке. УЗИ, КТ
		боли, почечная	десны)	признаки),
	аденома (85%),					паращитовидных желез,
		колика,		гипофосфа
	множественные
		полиурия или		те-мия.		сцинтиграфия с 99mTc-
	аденомы или
		симптомы		Повышени		сестамиби, позитронно-
	гипертрофия
		ХБП. Боли в		е уровня
						эмиссионная
	паращитовидных
		позвоночнике,		щелочной
						томография (ПЭТ) с
	желез (15%), рак
		суставах и		фосфатазы
						метионином,
	паращито-видных
		трубчатых		(ЩФ).
						меченным 11C
	желез (<1%).
		костях,		Истончени
	Редко встречается
		патологически		е костей
	(≈5%)
		е переломы		или
	наследственно
		ребер,		очаговые
	обусловленный [в
		позвонков или		дефекты
	составе синдрома
		других костей,		(фиброзно
	множественных
		трудности при		-
	эндокринных
		ходьбе		кистозный
	неоплазий 1-го, 2-
				остеит)
	го типа или
				при
	синдрома
				рентгеног
	гиперпаратиреоза
				рафии.
	с опухолью
				Остеопени
	верхней или
				я или
	нижней челюсти,
				остеопоро
	или вследствие
				з при
	мутации,
				денситоме
	инактивирующей
				трии.
	ген, кодирующий
				Кальцийур
	кальций-
				ия,
	чувствительный
				фосфатури
	рецептор (CASR)]
				я
	Коарктация аорты	АГ в молодом	АД на руках	Узурация	ЭхоКГ	КТ/МРТ-
	- недиагности-	возрасте	выше, чем на	ребер на		ангиография грудной и
	рованная или	(младше 30	ногах (на 15-	рентгеног
						брюшной полости
	после	лет). Хорошо	20 мм рт.ст.).	рамме
	хирургического	развитая,	Отсутствует	грудной
	лечения (0,1%)	полнокровная	или ослаблен	клетки
		верхняя	пульс на
		половина	бедренных
		туловища и	артериях.
		руки,	Продолжител
		гипотрофия и	ьный шум,
		бледность	выслушиваем
						134

Источник KingMed.info

	нижних	ый на спине,
	конечностей	груди,
		животе

Любое из них, существуя на протяжении >3 мес и проявляясь н или функции почек, определяется как ХБП. Ее основными марке снижение СКФ, рассчитываемой по -EPIформуле(Chronic KidneyCKD Disease Epidemiology Collaboration) на основании сывороточного креа расы пациента, микроальбуминурия. Подходы к замедлению их п (нефропротекции) и коррекции АГ как способа-сосудистогоул чшения серде прогноза (т.е-диопротекции). кар достаточно универсальны: достижени значений АД за счет прежде всего блокады РАС.

Пациентам с ХБП антигипертензивная фармакотерапия должна на превышающем 140/90 мм рт.ст. (для пациентов160/90старшемм рт80.стлет.). Европейские эксперты рекомендуют снижать АД у пациентов с Х 130-139/70-79 мм рт.ст., а американскиеещ экспболеертыв раженно, до значений <130/80 мм рт.ст. Нефрологи считают целевыми значе пациентов с ХБПАГ: иу больных с оптимальной степенью альбуминур- <140/<90 мм рт.ст.; при более высокой степени альбуминурии протеинурии - (ПУ)<130/<80 мм рт.ст.: антигипертензивная терапия индивидуализирована, а сниженияртСАД.ст.<120следуетмм избегать.

У пациентов с ХБП и АГ в качестве препаратов первой линии и компонента комбинированного лечения следует назначать ИАПФ применение не противопоказано. Более того, даже при отсутст ХБП и индексами альбуминурии/ПУ-А3 (например,А2 вследствие диабетиче нефропатии) ИАПФ/АРАII также следует назначать с целью сниж ПУ.

При назначении больным -скаторовХБП блоРАС рекомендуют соблюдение низкосолевой диеты (<3 СКФг/сут<30).мл/минПри требуется коррекция до препарата. Терапию ИАПФ/АРАII следует прекратить при повыше более 6,0 ммоль/л или уровнятинина креаболее чем на 50%, или более 3 ммоль/л). Умеренная почечная недостаточностькреатинин(сывороточныйне более мг/дл, или 265 ммоль/л), легкая гиперкалиемия (<6,0 ммоль/л (снижение САД до 90 мм рт.ст.) не являются противопоказания ИАПФ/АРАII, однако в таких случаях проводить его следует по почекКомбинация. двух блокаторов РАС не рекомендуется.

ИАПФ/АРАII, широко применяющиеся для лечения АГ, ХСН, ИБС у (особенно пожилых, с распространенным атеросклерозом) пацие способны вызвать резкое снижение функции почек,аниченииособенно пр потребления воды или бесконтрольном приеме мочегонных препа снижение АД ведет к уменьшению перфузионного давления в поч анти-гипертензивной терапии возможно снижение-20%. ВСКФсвязина 10с этим уровень СКФектролитовэл необходимо тщательно контролировать, должен быть слишком обеспокоен ожидаемым снижением СКФ при Если снижение СКФ продолжается или значительно, лечение нео а пациента обследовать для еноваскулисключениярного заболевания. Противопоказаниями к назначению ИАПФ/АРАII являются двустор или стеноз артерии единственной почки, состояние после тран системные заболевания соединительной ткани [склеродермия, с волчанка (СКВ), являющиеся причинами ХБП]. Необходимо соблю осторожность при одновременном применении аллопуринола, про калийсберегающих диуретиков, препаратов калия. При необходи

135

Источник KingMed.info

рентгеновского исследованиям контраставведение-4 задня2 целесообразно заменить ИАПФ/АРАII на другие классы гипотензивных препарат пациенту адекватную гидратацию за 12 ч до и после процедуры

У пациентов с ХБП часто наблюдаются резистентная АГ, маскир гипертензия, что значизательруднояет лечение и обычно требует комбинированной терапии (ингибитор РАС с блокатором кальцие диуретиком). Для достижения целевого АД большинству пациент диуретики. Больным с СКФ >30 2мл/мин/1,73показано назначением тиазидных диуретиков (обычно однократный прием утром), при снижении С м2 следует заменитьидныйтиаздиуретик петлевымид,(футорасемо )ид1-2 р/сут. При наличии отеков может быть назначена комбинация т диуретиков.

Поликистозная болезнь почек - генетически обусловленное образование и прогрессия кист в почках, происходящих из эпителиоцитов кан собирательных трубочек, заболевание представленоаутосомнодвумятипа доминантным и аутосомно-рецессивным, для которого АГ менее характе

В первом случае АГ может длительное время оставаться единст заболевания,-75%в 60случаевобнаруживаютее задолго до развития суще дисфункции почек. Тяжесть АГ, вероятно, обусловленной локал почек, коррелирует с размерами почек и количеством кист. Та проводить скрининг основных экстраренальныхенийболезни,проявлвключая кис других органах (печень, поджелудочная железа, яичник, селез конкременты в мочевыделительной системе-15%и гематуриибольныхвыявляют.У 8 аневризмы внутричерепных артерий; их вероятность в 4 раза в заболевания у родственников. Разрыв аневризмы сосудов-одна изголов самых частых причин смерти этой категории пациентов, а ее р диаметра поражения (высокий>1 cм). Нередки при нпойликистозболезни почек состояния, связанныешниемс нарусосудистой стенки: артериальные ди включая аорту, шейные и интракраниальные сосуды, а также ан артерий (КА).

Методы этиологического и патогенетического лечения поликист не разработаны; основойполикистознойлечения болезни почек является симптоматическая терапия, направленная на замедление прогре дисфункции почек, контроль над АГ, снижение ПУ; симптоматич связанных с заболеванием изменений мочевыделитболевогольнго тракт синдрома, гематурии, обструкции. Лечение прогрессирующей дисф следует проводить в соответствии с международными и отечест рекомендациями по ХБП. ИАПФ/АРАII имеют преимущества перед БКК в отношении снижения экскрециичойальбуминапрогрессированиямо дисфункции почек и могут рассматриваться как препараты выбо больных поликистозной болезнью почек.

Помимо разобранных выше подходов к ведению больных с АГ и Х поликистозной болезни почек могут бытьантагонистыэффективны-рецептораV2 вазопрессина (толваптан снижает темп роста кист и -снижениятин (ингибитор аденилатциклазы и его аналоги, возможно, замедля почек), ингибиторы mTOR-мус(эверолиприводит к некоторому снижению р объема почек, однако не оказывая существенного позитивного- в летнем наблюдении). Ограничивает применение этих препаратов побочных эффектов (в частности, гепатотоксичность, рост ПУ)

Реноваскулярная АГ - стенозиру-ющее заболевание ПА, приводящее к поврежде почечных механизмов регуляции гемодинамики и характеризующе

136

Источник KingMed.info

стойким повышением АД ≥140/90 мм рт.ст.езньИшемическаяпочек (ишемическбол нефропатия) представляет собой опосредованное ишемией хрониче повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза одностороннего стеноза ПА единственной почки, проявляющееся СКФ <60 мл/мин/1,732. Снижением СКФ регистрируется примерно в пол стенозирующих поражений ПА.

Нефросцинтиграфия с каптоприлом, так же как и определениев ак почечной и кубитальной вене,-топриловыйа также каптест с ренином (опред активности ренина плазмы до и после применения каптоприла), качестве скрининговоготеста,но могут быть рекомендованы больным, имеются диагностические сложности или противопоказания для визуализирующих методов (УЗИ,-ангиография)КТ, МРТ перед ангиографическ исследованием.

При определении целевых значенийствуютсяАД руководрекомендациями для больных с АГ и ХБП. Отдельно исследований по данной проблем реноваскулярной гипертензии не проводилось. Важнейшими усло эффективности и безопасности гипотензивной терапии у таких стабильность достигнутых результатов, исключение резких колебаний ортостатической и ночной гипотонии, повышения креатинина кр Добиваться снижения САД до уровня <120 мм рт.ст. не рекомен

ИАПФ, АРАII эффективно снижают АД, нользоватьсяне могутприисподвусторон стенозе ПА. Для ББ, БКК, препаратов центрального действия и ограничений нет. При атеросклеротическом генезе стеноза гип необходимо дополнять гиполипидемической [статины,- эзетимпри ,ибнеобх ингибиторы PCSK9 (пропротеинконвертаза-зин/кексинсубтилипа 9)].

Эффективный медикаментозный контроль при реноваскулярной АГ своей эффективности в плане прогноза сохранения почечной функц смертности больных методам хирургической коррекции и даже я предпочтительным. В связи с этим предпочтение хирургическим следует отдавать в следующих случаях.

■Бессимптомный стеноз. Чрескожная реваскуляризация может применят бессимптомном гемодинамически значимом одноили двустороннем Проведение реваскуляризации в этом случае с целью сохранени поддержания жизнеспособностив настоящееоргана время не имеет достато доказательной базы.

■АГ. Чрескожная реваскуляризация имеет преимущества перед мед терапией и показана больным с АГ и гемодинамически значимым двусторонним стенозом и при внезапномениистойкомтеченияухудшранее контролируемой АГ, рефрактерной АГ, злокачественной АГ; ост почечной функции в ответ на применение-ангиотензинблокаторов-альдоренин- стероновой системы (РААС); необъяснимом уменьшении размера между длинамипочек более 15 мм.

■Сохранная почечная функция. Чре-скожная реваскуляризация может быть выполнена при двустороннем-мическиг модиназначимом стенозе ПА, а так одностороннем стенозе нормально функционирующей почки и про ХБП. Возможностьроведенияп чрескожной реваскуляризации может бы рассмотрена в случае развития ХПН при длине почки более 7 с недостаточна).

■Застойная СН и нестабильная стенокардия. Чрескожная реваскуляризация показана больным со стенозомиемПА рецидивирующихразвит обострений ХС

137

Источник KingMed.info

также необъяснимым ее генезом или внезапным необъяснимым от Чрескожная реваскуляризация гемодинамически значимого стено выполнена больным с нестабильной стенокардией.

ПГА - одна из наиболееастыхч причин вторичнойэтоАГ.совокупностьПГА нарушений, при которых производство альдостерона значительн

относительно автономно от основных регуляторов РАС и не под натрием. Повышение уровня альдостерона являетсясердечно-сосудистыхпричиной расстройств (в первую очередь АГ), задержки натрия, супресс и увеличения экскреции калия, которая может привести к гипо Ранее распространенность ПГА оценивалась как менее 1% пацие среднетяжелой предполагалось,АГ,и -чтокалиемиягипо является непременным условием для постановки диагноза. Последние исследования пр что ПГА встречается-10% пациентову5 с АГ, а гипокалиемия имеется-37% т пациентов с ПГА.

В качестве первичногостадиагностиките ПГА у пациентов указанных г рекомендовано определение альдостерон-рени-нового соотношения (АРС). При сочетании спонтанной гипокалиемии, неопределяемого уровня р активности ренина плазмы, плазменной концентрацииее20альдостернг/дл (550 пмоль/л) диагноз ПГА считается установленным без дальн подтверждающего тестирования. У пациентов с положительным А дифференциальной диагностики форм ПГА рекомендовано проведе подтверждающего ПГА теста, олеедного. или б

Определение АРС производится в утренние часы, после пребыва вертикальном положении не менее 2 ч, перед забором крови па в течение-15 5мин. Перед выполнением теста пациент не должен п бессолевой диетагонисты.Ан минералокортикоидных рецепторов (АМ желательно отменить за 4 нед до исследования, а другие преп АРС (β-АБ, центральные-адреномиметики,α НПВП, диуретики, ИАПФ/АРАI дигидропиридиновые БКК, ингибиторы ренин-жащие,эстпрепараты),огенсодер- за 2 нед. Отмена антигипертензивных средств возможна у пациент

однако может быть проблематична при тяжелом ее течении. В т временно заменяют на препараты с минимальным влиянием на АР недигидропиридиновые БКК (например, пролонгированная формавера 120 мг-2 1р/сут) или блокаторы-адренорецепторовα (докс-2 азозин,мг1 р/сут1 с титрацией дозы, избегая постуральнойГидралазингипотензии)(10-12,5 мг. 2 р/сут титрацией дозы) не зарегистрирован в РФ. Если это невозможн приходится проводить на фоне приемавлияющихпрепаратов,на АРС, это необходимо учитывать при интерпреатацисслиредованиязульт.

Всем пациентам с ПГА необходимо проводить КТ надпочечников определения варианта ПГА и исключения-нокортикальногодре рака. МРТ не обладает преимуществом перед КТ в оценке форм ПГА, при этом пространственное разрешие,чемн КТ.

Если для терапии ПГА рассматривается хирургическое лечение противопоказаний и отказа пациента), то для подтверждения о гиперпродукции альдостерона рекомендовано проведение сравни селективного забора крови изчниковвен надпочеврамках учреждения, имею опыт проведения и оценки результатов данного исследования. лет с гипокалиемией (без приема диуретиков), лабораторно по односторонней аденомой надпочечника по данным КТ односторон адреналэктомия считается показанной без проведения этой про

138

Источник KingMed.info

Методом выбора в лечении подтипов ПГА с односторонней гипер альдостерона (альдостеронпродуцирую-щая аденома надпочечника или односторонняя надпочечниковая гиперплазия)апароскопическаяявляется л- адрена лэктомия, в долгосрочной перспективе она более рентабельна, консервативная терапия. При высоком риске операции или отка операции рекомендовано лечение АМКР. При высоком АРС, если противопоказания или пациент отказывается от дальнейших необходи исследований, также показано лечение АМКР.

Основная цель предоперационной подгот- новкирмализациябольногоАД и гипокалиемии с помощью -АМКРйпослеоперационный.В 1 день исследуют у калия, альдостерона и ренина, принимая во внимание, что уровень еще не измениться-.нолактСпирон и инфузия калия должны быть отмен антигипертензивная терапия сведена к возможному минимуму ил Послеоперационная инфузия состоит зотовосническиховномизсолевыхи растворов без калия хлорида, за исключением ситуаций с сохр

гипокалиемией (<3,0 ммоль/л). В редких случаях может требов терапия флудрокортизоном. Нормализация АД или максимальное АГ в типичныхслучаях наступает-6черезмеспосле1 одностороннейадренал томии при аденоме, но у части больных этот период растягива

При двусторонней гиперпродукции альдостерона (идиопатическа надпочечников, двусторонние-ронпродуцирующиеаль осте аденомы, семейный П рекомендовано длительное назначение АМКР: спиронолактона в эффективной дозе или, как альтернативы, эплеренона, возможн другими классами гипотензивных препаратов-, -адреноблокаторы)β (БКК, α .

АМКР эфективно снижают АД и обеспечивают независимую от выр снижения органную защиту от избытка минералокортикоидов. Бл минералокортикоидных рецепторов-лиоцитовэндотеи кардиомиоцитов препят развитию альдостерон-индуцированного фиброзамиокарда.

Спиронолакотноситсятон к -калийсберегающим диуретикам и более 40 лет препаратом выбора в медикаментозном лечении ПГА. При исполь спиронолактона значительной оказывается частота побочных эфф первую очередь с действием на другие виды стероидных рецепт андрогенов и прогестерона: болезненная гинекомастия (до 10% дозозависим), снижение либидочин,вагинальныеу муж кровотечения у жен ульцерогенное действие. Небольшие дозы триамтерена-рида позволяютили амил снизить дозу спироно-лактона и таким образом уменьшить его побочны РФ эти препараты не зарегистрированы.

Эплеренон- новый селективныйвАМКРотличие от предшественников не я агонистом прогестерона и не имеет антиандрогенного эффекта, побочных эффектов е,меньшчем у спиронолактона. Антиминералокорти активность эплеренона составляет около 60% активности-на. Препаратспиро назначается дважды в-заденьболееиз короткого периода полувыведения спиронолактона.

При двусторонней гиперплазииочечниковнадпначальная доза -тонаспиронолак12,5- 25 мг однократно, ежедневно. Эффективная доза титруется пос

максимальной дозы 100 мг в день. Стартовая -доза25мгдля2 р/деньэплерен. больных с III стадией ХПН при использованииэплереспиронолактон-нона риск гиперкалиемии более высок, больным с IV стадией ХПН эти пре противопоказаны.

139

Источник KingMed.info

Всем пациентам с манифестацией ПГА в возрасте до 20 лет с о семейным анамнезом по наличию ПГА или инсультов у родственн возрасте(<40 лет) рекомендовано генетическое тестирование на исключения семейного-го ПГАтипа1. У детей с ПГА рекомендовано исс мутации KCNJ5 с целью исключения семейноготипа. ПГА 3

Глюкокортикоидподавляемый, или глю-кокортикоидзависимый, гиперальдосте-

ронизм (семейный ПГА 1-го типа). Мутация, в результате которой из двух геновCYP11В1 иCYP11В2, кодирующих соответственно-β-гидроксилазу11 и альдосте-ронсинтетазу, образуется химерныйCYP11B1 /CYP11B2,ген наследуется

по аутосомно-доминантномутипу. Продукт этого гена принимает участи альдостерона, но активность гена контролируется АКТГ, а не мутации альдостерон начинает продуцироваться в пучковой зон надпочечников, где в норме синтезируются только ГК.

Клинически это пациенты с ранней (дети, подростки, молодые лю тяжелой АГ, в- высокийкрови уровень альдостерона (калий может быт лечения у больных часто развиваются нарушения мозгового кро

Лечение: минимально эффективныезысинтетическихдо ГК (дексаметаилизонпреднизолон), действующихтельнеедли гидрокортизона, для подавления секреции АКТГ. Рекомендуетсяпрепарназначтапередние сном для эффективной супрессии утреннего, физиологически повышенного оценки эффективности терапии и предотвращения передозировки определение активности ренина плазмы и концентрации альдосте неэффективности терапии в дальнейшем решается вопрос о пере и длительной продолжительности действия. Стартовая доза дек взрослых- 0,125-0,25 мг/сут.оваяСтартдоза преднизолона- 2,5-5 мг/сут. Для дете лечение назначают с гидрокортизона, доза рассчитывается исх массы тела, а показатели АД определяются возрастными и генд нормативными значениями.

При невозможности достижения целевыхнийАД изначекалиемии может быть добавлен амилорид (блокатор эпителиальных натриевых каналовлактон или БКК.

Синдром кажущегося избытка минера-локортикоидов. Аутосомно-рецессивное наследование отсутствия или сниженной-β-гидроксистероиддегидактивности 11- рогеназы-го2 типа -HSD2),(11β в результате чего кортизол действует минералокортикоид. Фермент также может ингибироваться глици кислотой, содержащейся в солодке (лакрица) и некоторых вида табака, или карбеноксолоном, используемым для лечения стоматита. Па хорошо отвечают на гипонатриевую диету и применение спироно также предотвращает связывание с минералокортикоидным рецеп альдостерона, но и кортизола(рис. 2.3).

Синдром Лиддла. Клиническая картина АГ и избытка альдостерона, о реальный уровень низкий (как и ренина) вследствие мутации- г или -субъединицуγ ENaC (SCNN1B, SCNN1G). Наследуютсяпо аутос доминантному типу. Лечение амилоридомреномилиснижаеттриамтеАД, устраня гипокалиемию и ацидоз. Амилорид предпочтителен-за большего периодаиз полувыведения, меньшего риска кристаллизации в моче с низки которая в редких случаях может приводить к необратимому туб повреждению.

Псевдогипоальдостеронизм II типа (синдром Гордона). Крайне редкие мутации в генахWNK1, WNK4, KLHL3, CUL3 приводят к развитию гиперк-залиемиисниженияз

140