3 курс / Фармакология / Эндоназальные кортикостероиды

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

41

Для практикующих врачей отоларингологов

Лечение острого синуита с включением ЭКС антибиотик на протяжении

10 дней + ЭКС Фликсоназе по 1 спрею дважды в день на курс 3 недели)

сти, при отсутствии эффекта или ухудшении течения острого синуита данные пре-

параты можно комбинировать с антибиотиками (Meltzer E., 2004; Fokkens W., 2004). При симптомах синусита, продолжающихся более 10–14 дней, или при лихорадке до 39° С, при отсутствии отека или боли в области лица некоторые консенсусы ре-

комендуют только местные деконгестанты длительного действия (например, окси-

метазолин), промывание носа физраствором натрия хлорида и ЭКС (Foggia D. et al.,

2004). Другие авторы также считают ЭКС полезным дополнением к антибиотикоте-

рапии при остром синуите (Lim R., 1998).

Современная схема лечения острого бактериального синуита включает антибиотик (согласно современным тенденциям антибактериальной терапии (White А. R. et al., 2004) — лучше амоксициллин/клавуланат на протяжении 10 дней) и ЭКС (например, флутиказона пропионат по 1 спрею в каждую ноздрю 2 раза в день). Хотя, учитывая то, в Канаде официально рекомендуемая доза ЭКС для лечения острого

синуита вдвое выше, чем для лечения аллергического ринита, а при неадекватно

контролируемых симптомах она может быть и в 4 раза выше, можно также рекомен-

довать временное повышение дозы флутиказона пропионата (например, по 2 спрея

в каждую ноздрю два раза в день для взрослых), с последующим постепенным ее

снижением при общей продолжительности курса лечения 3 недели. В связи с доказанной безопасностью и чрезвычайно низкой биодоступностью дозу для лечения

синуита у детей также можно уверенно повышать вдвое. При легком невирусном или

вирусном синуите лечение можно начать с мощных противовоспалительных препа

ратов (ЭКС), и только при отсутствии эффективности добавить антибиотик. Следовательно, ЭКС играют важную роль в лечении острого синуита либо до на-

значения антибиотикотерапии, либо в качестве дополнительного лечения (Meltzer E.,

2004).

ЭКС при хроническом синуите

Хронический синуит — более сложная проблема. Целью медикаментозного лечения хронического синуита является: 1) эрадикация бактерий в полостях пазух во время обострения, 2) устранение обструкции остиомеатального комплекса, 3) вос-

становление вентиляции и дренирования, 4) уменьшение активности воспалитель-

ного процесса, 5) устранение симптомов, таких как боль и заложенность в носу. С

помощью ЭКС практически все перечисленные задачи решаются. Сегодня получе-

ны клинические доказательства, что ЭКС оказывают благоприятное воздействие при хроническом синуите и способны уменьшать назальные симптомы, включая заложенность носа и головную боль, более эффективно, чем монотерапия антибиотика-

ìè (Bachert C., 2004).

При лечении хронического синуита медикаментозное лечение рассматривается как первый шаг, а поскольку воспаление играет ключевую роль, то основными пре-

паратами являются ЭКС (Lund V., 2004). Данные препараты уменьшают отек и об-

струкцию в носу, поэтому американский консенсус (Brook И. et al., 2000) 2000 года

рекомендует назначать их при хроническом синуите. Хронический синуит может возникать вторично на фоне аллергического ринита, поэтому в данном случае назначе-

ние ЭКС позволит убить сразу двух зайцев — устранить симптомы аллергии и вос-

палительный процесс одновременно (Calhoun К. H., 1997).

42 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Интересно, что в некоторых современных обзорах хронический синуит не счи- тается показанием к антибиотикотерапии, а в качестве средств первой линии при

лечении данной патологии рекомендуются ЭКС (Bachert C. et al., 2003). Немецкий

консенсус также полагает, что при хроническом синуите роль антибиотикотера-

пии сомнительна, а единственным доказанным методом лечения считаются ЭКС (Bachert C. et al., 2004).

Однако при обострении хронического синуита с длительными обильными гнойными выделениями из носа необходимо назначить антибиотик на основании результатов бактериологического исследования.

Исследования ЭКС при хроническом синуите

До сегодняшнего дня было проведено пять рандомизированных контролирован-

ных исследований ЭКС при хроническом синуите, в четырех из которых засвидетельствовано существенное улучшение (Lund V., 2004).

Одно из современных рандомизированных исследований флутиказона пропи-

оната при хроническом синуите подтверждает его высокую эффективность при ис-

пользовании на протяжении 16 недель и свидетельствует, что такое лечение прод-

левает ремиссию и подавляет хронический процесс в пазухах, препятствуя обостре-

íèþ (Parikh À. et al., 2001).

Французские ученые (Cuenant G. et al., 1986) изучали эффективность назальной ирригации кортикостероидом тиксокортола ацетатом в комбинации с неомици-

ном по сравнению с эффективностью таковой с использованием только неомицина.

В данном двойном слепом, рандомизированном исследовании участвовало 60 па-

циентов с хроническим синуитом. Продолжительность лечения составляла 11 дней.

Добавление тиксокортола уменьшало заложенность носа на 36–69%.

Qvarnberg и сотр. (Qvarnberg В. et al., 1992) в двойном слепом, рандомизиро-

ванном исследовании оценивали назальный аэрозоль будесонид на протяжении 3 месяцев по сравнению с плацебо в качестве дополнения к промываниям носа и

терапии эритромицином у 40 пациентов с хроническим или рецидивирующим сину-

итом. В группе будесонида назальные симптомы были менее тяжелыми, к тому же болевой синдром разрешался быстрее.

Meltzer и сотр. оценивали эффективность ингаляционного кортикостероида

флунизолида в виде спрея у взрослых, страдающих острым и хроническим синуи-

том. Согласно схеме данного двойного слепого, рандомизированного исследования

пациенты с хроническим синуитом получали амоксициллин/клавуланат на протяже-

нии 3 недель и флунизолид 100 мкг либо плацебо на протяжении 3 недель. После отмены антибиотика использование флунизолида или плацебо продолжалось еще 4 недели. Было засвидетельствовано, что добавление ЭКС к антибактериально-

му препарату значительно уменьшает отек носовых раковин, а также существенно

улучшает общую оценку пациентом своего состояния, если сравнивать с плацебо.

Лечение с использованием ЭКС сопровождалось существенным уменьшением ко-

личества воспалительных клеток в цитограмме, быстрее приводило к нормализации

УЗ картины пазух и ускоряло регресс рентгенологических признаков в противовес

плацебо (Meltzer E. О. et al., 1993).

Для практикующих врачей отоларингологов

Для лечения хронического синуита доза ЭКС является традиционной

Фликсоназе по 1 спрею два раза в день) на курс 1-3 месяца В начале дозу можно повысить вдвое Фликсоназе по 2 спрея дважды в день) на 7 10 дней

без какого либо риска

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

43

Современное двойное слепое, контролированное исследование (Scadding G. К. et al., 1998) лечения хронического риносинуита при помощи ФП по 200 мкг дважды в день засвидетельствовало отсутствие возрастания частоты острых бактериальных

инфекций в группе ФП.

Исследование лечения хронического синуита на протяжении 1 месяца с

помощью ЭКС, антибиотиков, местных деконгестантов и промывание носа засвиде-

тельстовало, что такое лечение в дальнейшем ассоциировалось с очень низкой ча-

стотой операций на околоносовых пазухах — только в 6% случаев (McNally P. А. et al.,

1997). Следовательно, можно сделать вывод, что комбинированное лечение предотвращает необходимость оперативных вмешательств на околоносовых пазухах.

Можно рекомендовать ЭКС в качестве монотерапии хронического синуита, при

котором на первый план выступают симптомы заложенности в носу, головная боль и боль в области лица. При хроническом синуите рекомендуется продолжительное

применение ЭКС (Lim R., 1998). Курс лечения — как минимум 1 месяц, оптимально

— до 3 месяцев (по данным Lund, 2004 — 5 месяцев). Доза препарата — как и для

лечения аллергического ринита или острого синуита, но в начале допускается дву-

кратное повышение дозы на протяжении 7–10 дней для ускорения эффекта.

Выводы

Сочетание высокой эффективности и минимальных побочных эффектов ставит

эндоназальные кортикостероиды в основу медикаментозной терапии как для крат-

ковременного, так и длительного лечения при синуите. ЭКС купируют симптомати-

ку синуита и других сопутствующих состояний, таких как аллергия, которая может

играть ведущую роль в развитии синуита (Lund V., 2004). По нашему мнению, вскоре

после проведения большего количества исследований ЭКС займут значимое место

в лечении острого и хронического синуита

44 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В настоящее время ЭКС применяются для лечения некоторых других заболеваний.

Астма

Сегодня АР считается важнейшим фактором риска развития бронхиальной

астмы (Wright А. L. et al., 1994). АР увеличивает риск астмы в 3 раза (ISAAC, 1998).

Лечение АР с помощью ЭКС существенно облегчает течение сопутствующей брон-

хиальной астмы (Watson W. T. А. et al., 1993).

Считается, что у 80% астматиков также присутствует и ринит (Grossman J., 1997). В 50% случаев АР начинается перед астмой, в 30% — одновременно с астмой (Brydon M., 1993). Другие исследования свидетельствуют, что ринит является фак-

тором риска развития астмы (Settipane R. J. et al., 1998). Гистологически оба заболевания очень похожи. Обострению астмы, как правило, предшествует ринит, часто

имеющий вирусное происхождение. Влияние ЭКС на уменьшение экспрессии межклеточной адгезивной молекулы ICAM-1, являющейся риновирусным рецептором,

может объяснить положительное воздействие успешного лечения ринита на течение

астмы. Однако маловероятно, что это является механизмом также при сезонной

астме, когда лечение ринита также приводит к уменьшению симптомов со стороны

нижних дыхательных путей (Welsh P. W. et al., 1987).

Интересно, что ЭКС улучшают состояние нижних дыхательных путей. ЭКС умень-

шают гиперреактивность бронхов во время провокационной пробы с аллергеном

(Watson W. T. А. et al., 1993). В частности, было засвидетельствовано, что ФП умень-

шает гиперреактивность бронхов во время сезона пыльцевания у лиц с аллергиче-

ским ринитом (Foresi А. et al., 1996). Лечение аллергического воспаления верхних

дыхательных путей уменьшает симптоматику сопутствующей астмы и снижает ги-

перреактивность бронхов (Watson W. T. А. et al., 1993). Интересно, что эндоназальный беклометазон в дозе 400 мкг более эффективно подавляет бронхиальную гиперреак-

тивность, чем аналогичная ингаляционная доза данного препарата (Aubier M. et al.,

1992). Лечение ЭКС уменьшает частоту приступов сопутствующей астмы (Corren J. et al., 2004) и снижает вероятность ургентных вызовов по поводу астмы вдвое при ко-

личестве курсов лечения три и больше в год (Adams R. J. et al., 2002). Игнорирование воспаления верхних дыхательных путей может привести к субоптимальным резуль-

татам лечения астмы (Watson W. T. А. et al., 1993).

Почему успешное лечение ринита улучшает течение астмы? До конца не ясно.

Вероятно, при рините ухудшаются функции слизистой полости носа относительно

увлажнения, согревания и очистки вдыхаемого воздуха. Другим вероятным объяснением служит наличие назо-бронхиальных рефлексов или проникновение цитокинов, медиаторов или инфекции из носа в бронхи. Вероятным объяснением является то, что оксид азота в бактерицидных концентрациях содержится в околоносовых пазухах, в меньшем количестве — в носу и лишь в небольшом количестве — в

легких. То есть исключение данной функции околоносовых пазух ухудшает состояние

нижних дыхательных путей (Scadding G. К., 2000). А при разблокировании выходных отверстий пазух с помощью различных препаратов (в частности, ЭКС) бактерицид-

ная функция околоносовых пазух восстанавливается. Все данные утверждения явля-

ются теорией, но, тем не менее, клинические данные свидетельствуют, что успешное

лечение ринита и синуита облегчает течение сопутствующей астмы.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

45

Для практикующих врачей отоларингологов

Для лечения секреторного отита можно порекомендовать два подхода:

1. Перед продуванием ушей по Политцеру в полость носа вводится

Фликсоназе затем при продувании грушей Политцера определенная часть ЭКС

попадает в слуховую трубу и среднее ухо

2. Фликсоназе можно вводить в слуховую трубу и среднее ухо после катете-

ризации носоглоточного отверстия слуховой трубы через полость носа

Секреторный отит

Данная патология детского возраста часто связана с патологией носа и носо-

глотки. Объяснить такую взаимосвязь четко и полностью пока не удавалось. Может иметь место дисфункция слуховой трубы и нарушения регуляции IСАМ-1, что при-

водит к возрастанию частоты вирусных инфекций.

Влияние лечения ринита на течение секреторного отита сейчас в процессе дис-

куссии. Мета-анализ исследований пероральных стероидов засвидетельствовал тен-

денцию к ремиссии секреторного отита (Rodenfeld R. M. et al., 1991). Было проведе-

но несколько исследований с ЭКС, однако ни одно из них не стало убедительным

(Tracy J. M. et al., 1998; Schwartz R. H. et al., 1980). В частности, в 1980 году Schwartz

и сотр. сообщили о 48% частоте выздоровления больных с секреторным отитом при лечении эндоназальным беклометазоном на протяжении 5 недель без использования антибиотиков (Schwartz R. H. et al., 1980). Лечение беклометазоном 336 мг/день

детей в возрасте 3–11 лет с секреторным отитом на протяжении 12 недель приводило к определенным положительным эффектам (Tracy J. M. et al., 1998). Еще в

одном исследовании беклометазон 100 мкг в день наполовину уменьшал необходимость установки или повторной установки тимпаностомных трубок, а также ассоциировался с улучшением общего состояния детей (70% снижение частоты простудных заболеваний, визитов к врачу и необходимости назначения антибиотиков)

(Scadding G. К., 2000). Следовательно, несмотря на то, что данное направление ис-

пользования ЭКС требует более глубокого изучения, можно сделать вывод, что ука-

занные препараты предотвращают развитие и купируют симптоматику секреторного

отита у детей (Hurst D. S., 1990).

Обструктивный синдром апноэ во сне

Приблизительно 80% эндоназальных лекарств попадает в носоглотку, что может приводить к уменьшению объема лимфоидных разрастаний. Небольшое пилотное исследование ФП свидетельствует о положительном влиянии данного препарата у 4 из

6 пролеченных детей с гипертрофией носоглоточной миндалины (Brouillette R. T. et al., 1998).

В 4-недельном двойном слепом, плацебо-контролированном исследовании 23 взрослых лиц, страдающих храпом и затрудненным носовым дыханием, ФП обуслав-

ливал снижение индекса апноэ/гипопноэ и резистентности носовых путей, уменьшал

заложенность носа и симптомы вялости днем (Kiely J. L. et al., 1998).

Хронический ринит с эозинофилией (NARES)

Данное заболевание представляет собой разновидность хронического ринита, его симптомы подобны таковым при аллергическом рините. Характеризуется выра-

женной эозинофилией при цитологическом исследовании мазка из носа. Лечится

так же, как и круглогодичный АР, — с помощью ЭКС.

46 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит обусловлен привыканием к сосудосуживающим каплям.

Основной момент лечения — отмена сосудосуживающих капель. Исследование

(Hallen H. et al., 1997) засвидетельствовало, что ФП по 2 спрея в каждую половину носа 1 раз в день обеспечивает быстрое начало действия и через 14 дней эффект такой терапии лучше, чем плацебо.

Хронический катаральный ринит

Часто это круглогодичный АР, однако при отсутствии адекватного аллергологи-

ческого обследования данный диагноз часто устанавливается практическим врачом.

ФП эффективен при хроническом рините, независимо от того, сопровождается он

эозинофилией или нет (Webb D. R. et al., 2002). Исследование Мельтцера (Meltzer E. О., 1994) засвидетельствовало также положительный эффект ФП при данном

виде ринита. Схема лечения такая же, как и для круглогодичного АР.

Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит традиционно лечится при помощи малоинвазивных хирургических методик (электрокоагуляция, криодеструкция, ультразву-

ковая деструкция, резекция носовых раковин, подслизистая вазотомия) или подслизистым введением кортикостероидов. Первая группа методов часто нарушает нор-

мальную внутреннюю архитектуру носа, ухудшая физиологический турбулентный пассаж воздуха через носовые ходы (особенно резекция носовых раковин). Второй метод сопряжен с риском системных побочных эффектов кортикостероидов. Схема

лечения — ФП по 2 спрея 2 раза в день на протяжении 7–10 дней, затем по 1 спрею

2 раза в день 1–2 месяца, в случае эффективности — продолжить лечение, при не-

эффективности — выбрать максимально щадящее хирургическое вмешательство.

Хронический назофарингит (хронический аденоидит у детей)

У взрослых данная патология встречается редко. Чаще она представляет собой

недиагностированный синуит (задний этмоидит или сфеноидит).

При хроническом воспалении в носоглотке с отеком аденоидных миндалин и

наличием слизи предпочтение отдается ЭКС. В случае хронического аденоидита

данные препараты снимают отек аденоидных миндалин, тем самым уменьшая их

объем и улучшая носовое дыхание. Они подавляют образование слизи — уменьша-

ют количество выделений из носа и стекание слизи в носоглотку. Рекомендуемые

дозы для детей — сначала по 1 спрею 2 раза в день на протяжении 7–10 дней, а

затем по 1 спрею 1 раз в день. При недостаточной эффективности или нестойком эффекте выполняется аденотомия.

Исследования ЭКС при гипертрофии аденоидов также проводились (Demain J. C. et al., 1995). Хотя при наличии абсолютных показаний (рецидивирующие средние

отиты, секреторные отиты, деформация лицевого скелета, изменения прикуса,

синдром остановок дыхания во сне) следует обязательно выполнять аденотомию.

Синдром постназального стекания

Синдром постназального стекания (СПС) (англ. postnasal drip syndrome) не яв-

ляется самостоятельным заболеванием, а связан со стеканием патологического со-

держимого из носа/носоглотки в глотку и расположенные ниже дыхательные пути

при различной патологии. Основное его проявление — кашель. На основании мно-

гочисленных исследований у взрослых было доказано, что СПС вследствие много- численных заболеваний верхних дыхательных путей также является одной из самых

частых причин хронического кашля (по различным данным, от 8 до 87%) (ACCP,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

47

1998). Лечение специфической причины СПС (синуита, АР) с помощью ЭКС подавля-

ет секрецию и, соответственно, уменьшает стекание и связанный с этим кашель.

Выводы

Нос является воротами дыхательных путей и связанных с ними органов. Многие

воспалительные заболевания верхних дыхательных путей требуют эффективного

лечения. В настоящее время доступны очень эффективные местные кортикостеро-

иды, такие как ФП, которые можно безопасно использовать в небольших дозах на протяжении длительного периода. Современные ЭКС, такие как ФП, скоро станут

ведущим методом лечения других заболеваний верхних дыхательных путей (van

Cauwenberge P., 2000).

ИТОГИ

Нос является небольшим органом. Площадь поверхности слизистой носа со-

ставляет около 200 см2 . При средней толщине слизистой 3 мм пораженной ткани

имеет объем приблизительно 60 см3 и весит 60 г. Это составляет 0,1% от общей массы тела. Если такой небольшой объем больной ткани можно лечить местно, то

это, в принципе, лучше, чем лечить оставшиеся 60 кг полностью здоровых тканей.

Правильность данного принципа была продемонстрирована несколько лет назад, когда было засвидетельствовано, что некоторые пероральные антигистаминные препараты (терфенадин и астемизол) могут вызывать серьезные побочные эффекты со

стороны сердца или даже смерть при одновременном их использовании с опреде

ленными лекарствами (например, с кетоконазолом). Кстати, терфенадин многие

годы успешно продавался во всем мире и считался вполне безопасным. Внедрение в 1973 году ЭКС, не оказывающих нежелательных побочных систем-

ных эффектов, стало революционным шагом в лечении аллергического ринита, кру-

глогодичного неаллергического ринита и полипоза носа. ЭКС вначале считались

препаратами второй линии, однако сейчас их роль изменилась — в большинстве случаев они становятся препаратами выбора. В настоящее время данные средства

успешно применяются для лечения хронического синуита. Сегодня они активно ис-

следуются как метод лечения острого синуита. В лечении данных заболеваний эндоназальные КС в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами.

Они не только не вызывают нежелательных системных эффектов, но и настолько же

эффективны, как их аналоги — системные кортикостероиды (а иногда даже более

эффективны).

Следовательно, ЭКС представляют собой мощный и безопасный инструмент в руках врача, и этот инструмент эффективнее, быстрее и надежнее всего помогает больному. Хотя до завершения истории развития ЭКС еще далеко, все же можно утверждать, что данные препараты заняли важное место в лечении заболеваний

верхних дыхательных путей.

ЛИТЕРАТУРА

1.AAAAI. (2000) American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Allergic Disorders: Promoting Best Practices—The Allergy Report. 2000. Available at: http:// TheAllergyReport.com/main.html. Accessed March 30, 2001.

2.Abuektish F.J., Kirkpatrick N., Russel G. (1995) Posterior subcapsular cataracts and inhaled corticosteroid therapy. Thorax 1995;50:674-676.

3.ACCP Consensus Statement (1998). Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom. CHEST 114(2; suppl 2), 1998.

4.Adams R.J., et al. (2002) J Allergy Clin Immunol. 2002;109:636–642.

5.Adcock I. (2002) Clin Exp All Rev. 2002;2:85-88.

6.Allen D. B. (2000) Do intranasal corticosteroids affect childhood growth? Allergy 2000: 62: 15-18.

7.ASCIA (2004) Management of allergic rhinitis, information for health professionals, 2004. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA). ASCIA Education Resources. Assessed in Internet: “Management_of_Allergic_Rhinitis.pdf”.

8.Aubier M., Levy J., Clerici C., Neukirch F., Herman D. (1992) Different effects of nasal and bronchial glucocorticosteroid administration on bronchial hyperresponsiveness in patients with allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis 1992;146:122-126.

9.Auphan N. et al. (1995) Immunosuppression by glucocorticoids: inhibition of NF-kB in mediation of immunosuppression by glucocorticoids, Science 270, 286.

10.Austin R.J.H. et al. (2002) Mometasone furoate is a less specific glucocorticoid than fluticasone propionate. Eur Respir J 2002; 20: 13861392.

11.Bachert C., Riechelmann H, Moesges R et al. (2004) Sinusitis and nasal polyposis: evidence based guidelines for treatment. Abstract Book EAACI Congress June 2004. Assessed in Internet: “j.1398-9995.57.s73.133.x.pdf”.

12.Bachert C. (2004) Polyposis and chronic rhinosinusitis: the disease challenge. “Responding to challenge of polyposis and rhinosinusitis. EAACI Congress, Amsterdam, June 13, 2004. The abstract book”. p. 4-8.

13.Bachert C., Hormann K., Mosges R. et al. (2003) Diagnosis and management of sinusitis and nasal polyposis Allergy 2003; 58: 176—191.

14.Bachert C., Wagemann M., Hauser U., Rudack C. (1997) IL-5 synthesis is upregulated in human nasal polyp tissue. J Allergy Clin Immunol 1997; 99, 837-842.

15.Bamberger C.N. et al. (1995). Glucocorticoid receptor beta, a potential endogenous inhibitor of glucocorticoid action in humans. J. Clin. Invest. 95, 2435.

16.Banov C.H., Woehler T.R., LaForce C.F. et al. (1994) Once daily intranasal fluticasone propionate is effective for perennial allergic rhinitis. Ann Allergy 1994;73:240-246.

17.Barlan I.B., Erkan E., Bakir M., Berrak S., Basaran M.M. (1997) Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitus in children. Ann

Allergy Asthma Immunol 1997;78:598-601.

18.Beck L.A. et al. (1996). Detection of the chemokine RANTES and endothelial adhesion molecule in nasal polyps. J. Allergy Clin. Immunol. 98, 766.

19.Begany T. (2002) New insight into rhinosinusitis. Information from 60th Annual Meeting of the American College of Allergy, Asthma and Immunology; November 1520, 2002; San Antonio, Tex. Accessed in: RespiratoryReviews.com.

20.Berka C., Chin W. (1994) Fluticasone propionate intranasal steroid: cost-effectiven- ess vs antihistamines. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 165.

21.Bjerrum P, Illum P. (1985) Treatment of seasonal allergic rhinitis with budesonide and disodium cromoglycate. Allergy 1985; 40: 65-69.

22.Bousquet J., Chanal I., Alquie M.C. et al. (1993) Prevention of pollen rhinitis symptoms — comparison of fluticasone proprionate and disodium cromoglycate nasal spray

— a multicentre double blind, double dummy, parallel study. Allergy 1993; 48: 327333.

23.Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. (2001); Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5 suppl):S147-S334.

24.Braat J., Ainge G., Rijntjes E. (1994) Poster presented at EAACI/ICACI Stockholm. June 1994.

25.Bronsky E.A., Dockhorn R.J., Meltzer E.O. et al. (1996) Fluticasone propionate aqueous nasal spray compared with terfenadine tablets in the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:915-921.

26.Brook I. et al. (2000) Medical management of acute bacterial sinusitis. Recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 109:2000.

27.Brouillette R.T., Manoukian J.J., Ducharme F.M., Oudiane K., Earle L. (1998) Fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnoea (OSA) due to adenotonsillary hypertrophy. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:A283.

28.Bruner K. L., et al. (1997) The unliganded mineralocorticoid receptor is associated with heat shock proteins 70 and 90 and the immunophilin FKBP-52. Recept. Signal Transduct., 7, 85-98 (1997).

29.Brydon M. (1993) Look up more noses. Paper presented at: Astma plus Rhinitis Meeting, London, December 1993.

30.Buck M.L. (2001) Intranasal Steroids for Children With Allergic Rhinitis. Pediatric Pharmacotherapy (7)5, 2001.

31.Calhoun K. H. (1997) Chronic Rhinosinusitis: Cost-Effective Work-Up, Guidelines for Treatment. Consultant 1997; (Dec.): 3112 — 3122.

32.Charlton R., Mackay I., Wilson R. (1985) Double blind, placebo controlled trial of betamethasone nasal drops for nasal polyposis. BMJ 1985;291:788.

33.Corren J., Manning B.E., Thompson S.F. et al. (2004) Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case-control study. J Allergy Clin Immunol. 20- 04;113:415-419.

34.Cuenant G., Stipon J.P., Plante-Longchamp G., Baudoin C., Guerrier Y. (1986) Efficacy of endonasal neomycin-tixocortol pivalate irrigation in the treatment of chronic allergic and bacterial sinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1986;48:226-32.

35.Demain J.C., Goetz D.W. (1995) Pediatric adenoidal hypertrophy and nasal airways obstruction: reduction with aqueous nasal beclomethasone //Pediatrics. 1995. Vol. 95. N3. P. 355-364.

36.Denburg J.A. (1997) Cytokines and inflammatory cells In: Nasal Polyposis. An Inflammatory Disease and Its Treatment, Munksgaard, Copenhagen 1997, 78-87.

37.Dingsor G., Kramer J., Olsholt R., Soderstrom T. (1985) Flunisolide nasal spray 0.025% in the prophylactic treatment of nasal polyposis after polypectomy. A randomized, double-blind, parallel, placebo-controlled study. Rhinology 1985;23:49-58.

38.Dolor R. J., Witsell D. L., Helkamp A. S. et al. (2001), for the Ceftin and Flonase for Sinusitis (CAFFS) Investigators. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001 Dec 6;286:3097–3105.

39.Drake-Lee A.B. (1989) Nasal polyps. In: Rhinitis mechanisms and management. Mackay I. (red.) Royal Society Med. Serv. Ltd. 141-152.