6 курс / Эндокринология / Курс_лекций_по_клинической_эндокринологии_Никонова_Л_В_и_др_
.pdfМинистерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский
университет»
Кафедра дерматовенерологии с курсом эндокринологии
Л.В. НИКОНОВА С.В. ТИШКОВСКИЙ
Курс лекций по клинической эндокринологии
Пособие для студентов лечебного, медико-психологического факультетов и врачей
2-е издание
Гродно
ГрГМУ
2010
УДК 616.43(07) ББК 54.151я73
Н63
Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО
«ГрГМУ» (протокол № 7 от 30.06.2008).
Авторы: зав. курсом эндокринологии, доц., канд. мед. наук Л.В. Никонова; ассист. курса эндокринологии, канд. мед. наук С.В. Тишковский.
Рецензент: зав. каф. госпитальной терапии, доц., д-р мед. наук В.М. Пырочкин.
Никонова, Л.В.
Н63 Курс лекций по клинической эндокринологии: пособие для студентов лечебного, медико-психологического факультетов и врачей / Л.В. Никонова, С.В. Тишковский. – 2-е изд. – Гродно :
ГрГМУ, 2010. – 236 с. ISBN 978-985-496-598-7
В пособии изложены современные данные об эндокринных заболеваниях. Дана подробная характеристика этиологии, патогенеза, клиники и современных методов лечения эндокринной патологии.
Данное пособие предназначено для студентов лечебного, медикопсихологического факультетов и врачей.
УДК 616.43(07) ББК 54.151я73
ISBN 978-985-496-598-7 |
© Никонова Л.В., Тишковский С.В., 2008 |
|
© УО «ГрГМУ», 2010 |
2
ПРИНЦИПЫ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ
Введение
Эндокринология (от греческого endon – внутри, krino – выделять, logos – ученик) – наука о железах внутренней секреции и выделяемых ими непосредственно в кровь гормонах (от греческого hormao – привожу в движение, возбуждаю). Эта наука занимается изучением механизмов регуляции и интеграции функций.
Эндокринная патология является заболеванием всего организма.
Вразвитии эндокринологии можно выделить 4 этапа:
1.Описательный.
2.Экспериментальный.
3.Выделение гормонов в чистом виде и расшифровка их химической структуры.
4.Синтез гомонов.
Определение
Возникновение эндокринологии как науки относится к середине ХIХ века, когда в 1849 г. Бертольд показал, что подсадка семенников в брюшную полость петухам после их кастрации предотвращает у них развитие послекастрационого синдрома. В 1849 г. Броун-Секар доказал жизненно важную роль надпочечников. В1854 г. Шифф впервые отметил гибель животных после тиреоидотомии.
В1855 г. Клод Бернар путем укола в дно IV желудочка мозга вызвал глюкозурию и гипергликемию и установил регулирующее воздействие нервной системы на функцию эндокринных желез. Клод Бернар ввел термин «внутренняя секреция».
В1889 г. Минковский и Меринг экспериментально доказали связь между функцией поджелудочной железы и сахарным диабетом.
Начало и середина ХХ века были ознаменованы выделением из эндокринных органов ряда гормонов:
1. Адреналин (Такамине и Олдрич в 1901 г.).
3
2.Тироксин (Кендал в 1915 г.).
3.Инсулин (Бантинг и Бест в 1921 г.).
4.Прогестерон (Бутенандит в 1934 г.).
5.Адренокортикотропный гормон (Ли и Сайерс в 1943 г.).
6.Трийодтиреонин (Гросс и Лемблонд в1950 г.).
7.Эстрадиол (Дайзи в 1935 г.).
8.Альдостерон (Симсон и Тайт в 1954 г.)
9.Тиреокальцитонин (Коип в 1963 г.).
В 1957-1964 гг. Беритрели и Ван-Дори выделили в кристаллическом виде, установили химическую структуру и осуществили биосинтез ряда простагландинов.
Большим событием в эндокринологии было выделение из гипоталамуса релизинг-гормонов и определение их регулирующих функций.
Одно из достижений современной эндокринологии – открытие иммунологических и радиологических методов определения уровня гормонов в крови и моче. Благодаря использованию этих методов, представилась возможность более точно выявить изменение секреции, метаболизма и выделение белковых гормонов из организма.
Большое внимание в настоящее время уделяется развитию нейроэндокринологии. Она изучает взаимодействие ЦНС и эндокринной системы в регуляции процессов жизнедеятельности.
Сравнительно недавно было установлено, что, помимо центральной (нервной) и эндокринной регуляции, существует еще и клеточная нейроэндокринная регуляция. В 1969 г. английский ученый А. Пирс сформулировал теорию, согласно которой в организме имеется функционально активная система, объединяющая эндокринные клетки, имеющие ряд общих свойств и общее происхождение с нервными клетками и продуцирующие белковые гормоны. А также биогенные амины, выполняющие функцию как гомона, так и нейромедиатора. Эта система получила название «АПУД-система». Клетки этой системы называются «апудоциты». Например: апудоциты имеются в ЖКТ и синтезируют следующие гормоны:
1.Гастерин.
2.Холецистокинин.
3.Панкреозимин.
4
4.Мотилин.
5.Гастроингибирующий пептид (ГИП).
6.Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).
7.Субстанция Р.
8.Болетезин.
9.Нейротизин.
10.Энкефалин.
11.Соматостатин.
12.Серотонин и мелатонин.
Железы внутренней секреции и их гормоны
Железы внутренней секреции представляют собой специализированные органы, имеющие железистое строение. В отличие от желез внешней секреции, они не имеют выводных протоков и выделяют продуцируемые ими вещества (гормоны) непосредственно в кровь или лимфу. Эти железы и их гормоны регулируют работу, обменные процессы, а также поддерживают состояние равновесия (гомеостаз) в организме.
|
Железы внутренней |
Гормоны |
|
|
|
секреции |
|
|
|
1. |
Гипоталамус |
Релизинг-факторы, кортиколиберны, |
||
|
|
фоллиберны, гонадолиберин, мела- |
||
|
|
нолиберин, пролактолиберин, про- |
||
|
|
лактостатин, соматостатин, тиреоли- |
||
|
|
берин |
|
|
2. Передний гипоталамус |
Антидиуретический |
(вазопрессин) |
||
|
|
окситоцин |
|
|
3. |
Гипофиз. Передняя до- |
Адренокортикотропный, |
сомато- |
|
ля |
|
тропный, лактотропный, (пролакти- |
||
|
|
ны), липотропный, тиреотропный, |
||
|
|
фолликулостимулирующий, |
лютеи- |
|
|
|
низирующий |
|
|
4. |
Гипофиз. Промежуточ- |
Меланоцитстимулирующий |
|
|
ная часть |
|
|
|
|
5. |
Щитовидная железа |
Тироксин, трийодтиреонин, тирео- |
||
|
|
кальцитонин |
|
|
5
|
Железы внутренней |
Гормоны |
|
секреции |
|
6. |
Околощитовидные (па- |
Паратгормон |
ращитовидные) железы |
|
|
7. |
Поджелудочная железа |
Инсулин, соматостатин, глюкагон |
8. |
Надпочечники. Корко- |
Кортизол, кортизон, (гидрокортизон), |
вое в-во |
кортикостерон, андрогены, эстроге- |
|
|
|
ны, прогестерон |
9. Мозговое в-во |
Адреналин, норадреналин |
|
10. Яичники |
Эстрадиол, прогестерон |
|
11. Яичники (семенники) |
Тестостерон, эстрогены |
Железы внутренней секреции разделяют на две группы: железы со смешанной функцией, осуществляющие внутреннюю и внешнюю секрецию (половые железы, поджелудочная железа) и железы, осуществляющие только внутреннюю секрецию (гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники).
Деятельность всех желез внутренней секреции регулируется гипофизом (его тропными гормонами) по принципу обратной связи.
Принцип обратной связи состоит в том, что при увеличении уровня периферического гормона происходит торможение секреции тропного гормона и наоборот («плюс-минус» взаимодействие).
Например: ДТЗ – много Т3 иТ4 – уменьшается синтез ТТГ. Вторичный гипотиреоз (мало ТТГ – гиперплазия щитовид-
ной железы), чтобы больше вырабатывалось Т3 и Т4. Деятельность гипофиза находится под контролем гипотала-
муса. В регуляции тропных гормонов гипофиза участвуют в основном 2 зоны гипоталамуса – передний гипоталамус и область медиально-базального гипоталамуса, которую называют гипофизнотропной. Релизинг-гормоны передаются из гипоталамуса в аденофиз по специальной воротной системе сосудов и оказывают влияние на секреторные клетки гипофиза.
Синтез и выделение релизинг-гормонов находится под контролем области переднего гипоталамуса, особенно его преоптических и супрахиазматических отделов.
6
Гипоталамус может осуществить регуляцию периферических эндокринных желез и парагипофизарно (т.е., помимо гипофиза) – непосредственно по вегетативно-нервным путям. В этом случае связь гипоталамуса реализуется через медиаторы. Медиаторы образуются при раздражении симпатического и блуждающего нервов, иннервирующих железы внутренней секреции.
Нарушение гормонообразовательной деятельности эндокринных желез приводит к развитию эндокринных заболеваний.
Акромегалия
Заболевание, обусловленное избыточной секрецией соматотропина клетками аденогипофиза или повышением чувствительности к соматотропину периферических тканей у взрослых. У детей и подростков развивается гигантизм.
Этиология и патогенез
Предрасполагающие факторы:
Травма зрения, хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа, опухоли гипоталамуса или гипофиза, патологическая беременность.
В основе заболевания – эозинофильная аденома гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона (СТГ).
СТГ – это гормон белковой природы, обладающий анаболическим действием.
Его действие реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов.
Клиническая картина
Ранние признаки:
1.Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные
сраздражением лицевого нерва.
2.Светобоязнь, дилогия, обусловленные поражением глазодвигательного нерва.
3.Потеря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах, вызванные расстройствами слухового нерва.
Стадия явной клинической картины характеризуется изменением внешности: увеличение окружности головы, орбитальная часть лобной кости выступает вперед, скуловая кость расширяется. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит к увеличению
7
размеров носа, ушей, губ, языка. Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются. В результате гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка увеличивается в переднее-заднем направлении, межреберные пространства расширяются. Суставы деформируются за счет разрастания хрящевой ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение. Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия).
Нарушения со стороны эндокринной системы:
1.Гипертрофия щитовидной железы – избыток ТТГ.
2.Снижение потенции и дисменореи – избыток фоллитропина и лютропина.
3.Галакторея – повышение секреции пролактина.
4.Гипертрихоз, кистозные изменения в яичниках – избыток АКТГ (может развиться болезнь Иценко-Кушинга).
Поздняя стадия заболевания:
Повышение внутричерепного давления, снижение остроты зрения, снижение полей зрения.
Гигантизм
Диагноз и дифдиагноз
Встадии явной клинической симптоматики не представляет трудностей.
Вначальной стадии подтверждением диагноза служат:
1.Увеличение содержания СТГ в крови (норма 0.5-5.0 мг/мл).
2.Повышение содержания соматомидина С (норма 0.3-1.4 ед/мл ).
3.Увеличение размеров турецкого седла (Rg, компьютерная томография, МЯР).
4.Нарушение толерантности к глюкозе. Дополнительные критерии:
1.Гиперкальциемия (- 3.0 ммоль/л ).
2.Гиперфосфатемия (- 1.6 ммоль/л).
3.Сужение полей зрения.
4.Застойные соски зрительных нервов.
8
Дифференциальный диагноз
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ.
Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа. Отличие: кистозные изменения костной ткани, спонтанные
переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (деформирующий остеоартроз). Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
Отличие: нет разрастания мягких тканей, нет висцеромегалии, не увеличены размеры турецкого седла.
ГИПОТИРЕОЗ:
Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубление голоса, снижение потенции.
Отличие: брадикардия, повышение АД, сухость кожи, гипотермия, запоры, боли в области сердца, отеки, снижение уровня Т3 иТ4 в крови.
У подростков необходимо дифференцировать с наследст- венно-конституциональным высоким ростом.
Общее: высокорослость, интенсивный темп роста. Отличие: высокий рост родителей, нормальный уровень
СТГ в крови, нормальный физиологический ритм секреции СТГ. Лечение направлено на устранение избыточного синтеза и
секреции СТГ:
1.Бромкриптин, парлодел.
2.Лучевая терапия на область гипофиза, пучками протонов, телегамматерапия.
3.Имплантация радиоактивного иттрия-90 или золота-198 в гипофиз.
4.Хирургическое лечение.
Прогноз благоприятный для жизни больного.
Несахарный диабет
Заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона.
9
Этиология и патогенез
Предрасполагающие факторы: инфекционные заболевания (особенно вирусной природы), травмы черепа, сотрясение головного мозга (краниофарингиома, менингиома), метастазы рака молочной железы в гипоталамус.
В основе заболевания лежит недостаточность выработки антидиуретического гормона, который синтезируется в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, попадает в заднюю долю гипофиза, затем выделяется в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов.
Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев.
Механизм его действия заключается в регуляции осмотического давления и плазмы.
При недостаточности АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости, повышению осмотического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и развитию полидипсии и полиурии.
Клиническая картина
Ранние признаки: полиурия (диурез больше 5-10 л), полидипсия, утомляемость.
Стадия выраженных клинических проявлений: похудание, сухость кожи, головная боль, тахикардия, снижение АД, резкая сухость во рту, жажда, полиурия, развивается синдром дегидратации.
Диагностика и дифдиагностика
Диурез 5-10 л в сутки и более, уд. вес мочи 1000.0-1003.0. Признаки сгущения крови: эритроцитоз, высокий гематок-
рит. Уменьшение уровня АДГ в крови (норма 0.6-4.0 мг/л). Повышение осмолярности плазмы (норма 285 ммоль/л).
Дифдиагностика
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Общее: обильный диурез, жажда.
10