6 курс / Эндокринология / Персонализированная_эндокринология_в_клинических_примерах_И_И_Дедова

неактивные

опухоли

Диагностика НЭО не должна ограничиваться только поисками опухоли и ее метастазов. Крайне важным является вопрос: «Является ли опухоль частью синдрома МЭН 1-го типа или самостоятельным заболеванием?» Приблизительно в 5% случаев инсулинома сочетается с опухолевыми процессами других органов в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1, или синдром Вермера). Заболеваемость синдромом составляет 2- 3 на 100 000 населения. Синдром МЭН-1 обусловлен мутацией гена МЭН-1 в перицентрической области хромосомы 11 (11q13) и наследуется по аутосомно-доминант-ному типу.

Компонентами синдрома МЭН-1 являются опухоли или гиперплазия паращитовидных желез, островково-клеточные опухоли (инсули-нома, глюкагонома, гастринома, випома и др.), опухоли гипофиза

(пролактинома, соматостатинома, кортикотропинома и др.). Параметры лабораторных исследований при МЭН-1 суммированы в табл. 7.3.

Таблица 7.3

Лабораторные исследования при синдроме множественной эндокринной

неоплазии 1-го типа

Параметр	Первичное исследование	Углубленное исследование
Кальций, ммоль/л	>2,6	Интактный ПТГ
Гастрин, пг/мл	>100	Тест с секретином
Глюкоза натощак, ммоль/л	<2,2	Проба с голоданием
ПРЛ, пг/мл	>20	МРТ гипофиза
СТГ, нг/мл	>5	Проба с глюкозой, соматомедином-С
Хромогранин А, нмоль/л	>10	КТ органов брюшной полости и забрюшинного
		пространства

Перед врачами, занимающимися проблемами диагностики и лечения НЭО, стоят три последовательно решаемые задачи:

1)проведение лабораторной диагностики;

2)проведение топической диагностики;

3)определение тактики лечения.

Клинический случай

Пациентка Л., 22 года, находилась на обследовании в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с 31.10.2007 по 26.11.2007 с жалобами на эпизоды потери сознания, сопровождающиеся судорогами, до 1-4 раз в сутки, предвестниками которых являются головокружение, помутнение зрения, повышенная потливость.

С апреля 2007 г. впервые стала отмечать головокружение, слабость. С июня 2007 г. появились эпизоды потери сознания с судорогами. При обследовании по месту жительства выявлена тенденция к гипогликемии (1,8 ммоль/л), С-пептид - 8,0 нг/мл (норма - 0,5-3,2 нг/мл). ИРИ не исследовали, адекватную пробу с голоданием не проводили. По данным КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства нельзя исключить множественные очаговые поражения печени размером до25 мм, объемное поражение поджелудочной железы

в области головки. По данным КТ головного мозга - без клинически значимой патологии. Выполнена биопсия образования правой доли печени - данных об онкопатологии не найдено. Для дальнейшего обследования больная направлена в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, сотрясение головного мозга, острый фолликулярный тонзиллит, хронический гипертрофический зернистый рефлюкс - гастрит, пилорит, бульбит. Хронический ишемический очаговый колит, баугинит.

Наследственность отягощена по гипертонической болезни, раку легких, сахарному диабету 2- го типа.

При осмотре: кожный покров обычного цвета, ПЖК развита избыточно, распределена равномерно. Рост - 158 см, масса тела - 64,4 кг, ИМТ - 25,7 кг/м2. По другим органам и системам - без особенностей.

Данные лабораторных исследований и диагностических тестов. В гемограмме - повышенная скорость оседания эритроцитов (36 мм/ч), нейтрофилия (69,3%). В биохимическом анализе крови: АЛТ - 43,6 Ед/л (норма - 4-41 Ед/л). В коагулограмме - гиперфибриногене-мия. В общем анализе мочи отклонений не выявлено.

Гликемический профиль: 8.30 - 3,2 ммоль/л, 12.00 - 3,4 ммоль/л, 13.20 - 2,9 ммоль/л, 17.30 - 4,6 ммоль/л, 21.00 - не определяется (внутривенно введен раствор глюкозы), 0.00 - 3,6 ммоль/л, 3.00 - 2,4 ммоль/л, 6.00 - 3,1 ммоль/л, 8.30 - не определяется.

Проба с голоданием:

•исходно: глюкоза - 3,0 ммоль/л, С-пептид - 3,1 нг/мл (норма - 1,1-4,4 нг/мл), ИРИ -30,6 мЕД/мл (норма - 2,3-26,4 мЕД/мл);

•на 3-м часу проба прекращена в связи с появлением неврологических симптомов гипогликемии: психической заторможенности, судорожных подергиваний мышц лица. Глюкоза - 3,6 ммоль/л, С-пептид - 3,8 нг/мл (норма - 1,1-4,4 нг/мл), ИРИ - 62,7 мЕД/мл (норма

- 2,3-26,4 мЕД/мл).

Повторная проба с голоданием (рис. 7.1, 7.2):

•исходно: глюкоза - 0,7 ммоль/л (норма - 3,05-6,38 ммоль/л), признаков гипогликемии не наблюдалось, С-пептид - 2,6 нг/мл (норма - 1,1-4,4 нг/мл), ИРИ - 16,3 мЕД/мл (норма - 2,3-26,4 мЕД/мл);

•на 22-м часу проба прекращена (пациентка без сознания): глюкоза - 1,8 ммоль/л (норма - 3,05-6,38 ммоль/л), С-пептид - 2,4 нг/мл (норма - 1,1-4,4 нг/мл), ИРИ - 20,2 мЕД/мл (норма - 2,3-26,4 мЕД/мл).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 7.1. Колебания гликемии в течение пробы с голоданием

Рис. 7.2. Колебания уровня инсулина и С-пептида в зависимости от приема пищи

При УЗИ органов брюшной полости: эхографические признаки множественных гипоэхогенных образований правой доли печени без четких контуров, диаметром 1,1-2,4 см, хронического панкреатита.

МСКТ-исследование брюшной полости и забрюшинного пространства: гиперплазия вилочковой железы с явлениями фиброза. В хвосте поджелудочной железы, вплотную к воротам селезенки, определяется образование размером 9-10 мм. Печень не увеличена, структура неоднородная, с наличием множественных очагов различной формы и величины, наибольший размер - 2,66×2,75 см.

По результатам УЗИ щитовидной железы и ОЩЖ патологических образований не выявлено. При эндоскопическом УЗИ выявлены неспецифические очаговые изменения паренхимы поджелудочной железы. Регионарная лимфаденопатия. Образование ворот селезенки может соответствовать как добавочной дольке селезенки, так и лимфатическим узлам.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

С диагнозом: «Органический гиперинсулинизм, гипогликемиче-ский синдром. Инсулинпродуцирующая опухоль хвоста поджелудочной железы. Множественные метастазы в печень?» - переведена в хирургическое отделение ММА им. И.М. Сеченова. 10.12.2007 выполнены дистальная резекция поджелудочной железы, лимфаденэктомия, биопсия метастазов печени, спленэктомия. При ревизии: асцита нет, в обеих долях печени определяются множественные метастазы от 0,5 до 3 см в диаметре. В дистальном отделе хвоста поджелудочной железы имеется опухолевое образование плотной (каменистой) консистенции, прилежащее непосредственно к воротам селезенки. В головке и теле железы пальпаторно опухоль не обнаруживается. Отмечаются увеличенные лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, общей печеночной артерии, а также ретродуоденальный узел размерами 0,5x0,8 см (рис. 7.3).

При интраоперационном УЗИ: диффузная неоднородность ткани поджелудочной железы, в дистальном отделе поджелудочной железы определяется солидное образование размерами 0,9x1,2 см, прилежащее к ткани селезенки. В обеих долях печени - множественные метастазы. Надпочечники не изменены. Парааортальные лимфатические узлы не увеличены.

Гистологическое исследование: злокачественная инсулинома с инвазией в ткань поджелудочной железы, метастазами в лимфатических узлах и печени.

Иммуногистохимическое исследование: клетки опухоли дают положительную реакцию с маркерами нейроэндокринной дифференциров-ки - хромогранином А, синаптофизином и CD56, а также интенсивную реакцию с инсулином. В лимфатических узлах при иммуногистохими-ческом исследовании с синаптофизином, хромогранином А и инсули-

Рис. 7.3. Ход операции: метастатическое поражение печени. Энуклеация опухоли хвоста поджелудочной железы (фотографии выполнены и предоставлены Егоровым А.В. и Васильевым И.А.)

ном, кроме видимых светооптически, выявляются множественные микрометастазы, преимущественно расположенные под капсулой. Имеется также выраженная положительная реакция клеток опухоли с маркерами экзокринной дифференцировки - цитокератином 19 и

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

эпителиальным мембранным антигеном, а также с муцином 1-го типа. Индекс пролиферации опухолевых клеток Ki-67 равен 18-21%. С другими исследованными гормонами [U1] (глюкагоном, соматостатином, гастрином, панкреатическим полипептидом, АКТГ, адренокортико-тропным гормоном, серотонином и кальцитонином) - реакция отрицательная. Определение статуса рецепторов к соматостатину 2-го и 5-го типа: рецепторы к соматостатину 2-го типа практически отсутствуют, рецепторы к соматостатину 5-го типа - умеренно выраженная экспрессия. Заключение: иммунофенотип опухоли соответствует злокачественной (высокой степени злокачественности) инсулинпродуциру-ющей экзо-, эндокринной карциноме.

Послеоперационный период осложнился абсцессом левого подди-афрагмального пространства, который был дренирован под контролем УЗИ. В послеоперационном периоде 4 раза возникали умеренные приступы гипогликемии со снижением уровня глюкозы в крови до 2 ммоль/л [преимущественно до первой инъекции октреотида (Ок-треотида-депо*)]. В остальном - без особенностей. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. 19.12.2007, 23.01.2008 и 21.02.2008 пациентке сделаны инъекции октреотида (Октреотида-депо*) по 30 мг. Также проведены три курса химиотерапии по схеме: арабинопирано-зилметил нитрозомочевина (Араноза*) по 1 г в 1-й и 2-й дни, капецита-бин (Кселода*) по 2 г/м2 в сутки (1 г/м2 2 раза в сутки) в 1-14-й дни, перерыв 1 нед. Осложнений не было. В лабораторных анализах: ПТГ - 2,8 пмоль/л (норма - 1,3-6,8 пмоль/л); С-пептид - 923 пмоль/л (норма - 2981324 пмоль/л); инсулин - 19 мкМЕ/мл (норма - 6-27 мкМЕ/мл); ИФР-1 -118 нг/мл (норма - 87-

238 нг/мл)

Контрольные обследования в динамике

При контрольном обследовании 28.04.2008 сделана четвертая инъекция 30 мг октреотида (Октреотида-депо*).

20.06.2008 - по данным КТ отмечается положительная динамика (уменьшение метастазов печени в размерах). Приступов гипогликемии не было. Дечение проводилось только октреотидом (Октреотидом-де-по*). Было рекомендовано проведение 4, 5, 6-го курса химиотерапии: арабинопиранозилметил нитрозомочевина (Араноза*) по 1 г в 1-й и 2-й дни, капецитабин (Кселода*) по 2 г/м2 в сутки (1 г/м2 2 раза в сутки) в 1-14-й дни, перерыв 1 нед. Октреотид (Октреотид-депо*) по 30 мг каждые 28 дней.

21.10.2008 - состояние больной удовлетворительное, жалобы на общую слабость. По данным КТ - уменьшение размеров метастазов. Пациентке проведены 4-й и 5-й курсы химиотерапии, биотерапия ок-треотидом (Октреотидом-депо*). Рекомендовано проведение 6, 7, 8-го курса химиотерапии: арабинопиранозилметил нитрозомочевина (Араноза*) по 1 г в 1-й и 2-й дни, капецитабин (Кселода*) по 2 г/м2 в сутки (1 г/м2 2 раза в сутки) в 1-14-й дни, перерыв 1 нед. Октреотид (Октрео-тид-депо*) по 30 мг каждые 28 дней. Контрольное обследование - в марте 2009 г.

Таким образом, в описанном наблюдении мы столкнулись с агрессивными клиническими симптомами инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы, трудностями в лабораторной и визуализирующей диагностике.

1. При уровне глюкозы в крови 0,7 ммоль/л неврологической симптоматики не наблюдалось, сознание сохранено, а при уровне

глюкозы 3,6 ммоль/л у пациентки возникали судороги с помутнением сознания.

2. При проведении пробы с голоданием на 3 ч глюкоза в крови по глюкометру не определялась, симптомов нейрогликопении не наблюдалось, сознание сохранено. Через 15 мин гликемия спонтанно стала повышаться - 1,9 ммоль/л. Через 45 мин уровень глюкозы в крови составлял 3,5 ммоль/л.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

3.Купирование приступа приемом белковой пищи.

4.Гипогликемия (в том числе тяжелая) - только в течение дня (ночью - эугликемия без приема пищи).

5.Отсутствие четкой визуализации опухоли по данным абдоминального и эндоскопического УЗИ поджелудочной железы, выполненных специалистами экспертного уровня.

Таким образом, гипогликемический синдром, в частности злокачественная инсулинома, оказывает существенное влияние на физический и психологический статус пациентов, представляет сложности в диагностике, дифференциальной диагностике и лечении, является актуальной проблемой современной медицины и диктует необходимость проведения исследований, направленных на усовершенствование своевременной диагностики и разработку новых терапевтических мер.

Список литературы

1.Егорова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н., Кузьминов А.Е. Высокодифференци-рованные нейроэндокринные опухоли (карциноиды) и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. М., 2007.

2.Кузин Н.М., Егоров А.В. Вопросы диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы // Практическая онкология. 2005. Т. 6, № 4. С. 206212.

3.Кузин Н.М., Егоров А.В. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы: руководство для врачей. М., 2001.

4.Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

5.Caplin M.E., Pavel M., Cwikla J.B., Phan A.T. et al.; CLARINET Investigators. Lanreotide in metastatic enteropancreatic neuroendocrine tumors // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371, N 3. P. 224-

233.doi: 10.1056/NEJMoa1316158.

6.Fendrich V., Bartsch D.K., Langer P. et al. Diagnosis and surgical treatment of insulinoma - experiences in 40 cases // Dtsch. Med. Wochenschr. 2004. Vol. 129, N 17. P. 941-946.

7.Martin-Richard M., Massuti B., Pineda E., Alonso V. et al.; TTD (Tumores del Tracto Digestivo) Study Group. Antiproliferative effects of lanreotide autogel in patients with progressive, welldifferentiated neuroendocrine tumours: a Spanish,

multicentre, open-label, single arm phase II study // BMC Cancer. 2013. Vol. 13. P. 427. doi: 10.1186/1471-2407-13-427.

8.Oberg K. Chemotherapy and biotherapy in the treatment of neuroendocrine tumours // Ann. Oncol. 2001. Vol. 12, suppl. 2. P. 111-114.

9.Rinke A., Muller H.H., Schade-Brittinger C., Klose K.J. et al.; PROMID Study Group. Placebocontrolled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group // J. Clin. Oncol. 2009. Vol. 27, N 28. P. 4656-4663. doi: 10.1200/JCO.2009.22.8510.

Инсулинома может являться компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа приблизительно в 5% случаев. Генетическая детерминанта предполагает множественное (мультифокальное, дис-семинированное, первичномножественное) поражение поджелудочной железы. Известно, что визуализация инсулиномы - достаточно трудная задача. Даже при использовании нескольких топических методов успешность диагностики составляет не более 75%. При мультифокальном поражении всегда остается риск диагностировать на дооперационном этапе не все опухоли.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Более того, опухоли в ткани железы развиваются не синхронно и могут выявляться при динамическом наблюдении у нерадикально прооперированных ранее пациентов на фоне обширного спаечного процесса в области остаточной ткани поджелудочной железы. Таким образом, перед клиницистами встает вопрос: какой метод лечения рекомендовать пациенту с синдромом МЭН-1? С одной стороны, понимание того, что оперативное вмешательство на поджелудочной железе имеет крайне высокий риск осложнений, а у пациента с синдромом МЭН-1 в большинстве случаев множественный характер поражения, может склонять в сторону консервативного (медикаментозного) метода лечения, особенно когда пациент пожилого возраста, имеет тяжелые сопутствующие и психоневрологические осложнения. Для таких пациентов коррекция послеоперационного СД (инсу-линотерапия) будет крайне сложной задачей. С другой стороны, в опытных руках специалистов экспертного уровня адекватно проведенное оперативное лечение, в том числе тотальная панкреатэктомия, может полностью избавить пациента от инсулинпродуцирующей опухоли. Лечение послеоперационного СД менее затратное, чем, например, лечение аналогами сомато-статина пролонгированного действия.

Представляем клинический случай молодой пациентки с синдромом МЭН-1, тяжелой гипогликемией и множественным поражением поджелудочной железы. Полностью ознакомиться с публикацией можно в журнале «Анналы хирургической гепатологии», в нашей книге мы опишем выбор персонализированного лечения для больной.

РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ДУОДЕНОПАНКРЕАТЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ МНОЖЕСТВЕННЫХ ИНСУЛИНОМ И ГАСТРИНОМ С СИНДРОМАМИ ГИПОГЛИКЕМИИ И ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА У БОЛЬНОЙ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭНДОКРИННОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ 1-ГО ТИПА

А.Г. Кригер, Е.А. Трошина, Н.М. Платонова, М.Ю. Юкина, Г.Г. Кармазановский, Д.С. Горин, Д.В. Калинин, А.Р. Калдаров, Р. С. Дугарова, А.Н. Лебедева, В.С. Демидова

Синдром МЭН-1 является наследственным заболеванием, передаваемым по аутосомнодоминантному типу. Органами-мишенями для опухолевого поражения при синдроме МЭН-1 являются ОЩЖ, гипофиз, поджелудочная железа, реже надпочечники, щитовидная железа, двенадцатиперстная кишка, яичники, бронхи, тимус. Выраженность клинических проявлений болезни определяется степенью гормональной активности опухолей. Наиболее часто у больных МЭН-1 развивается синдром органического гиперинсулинизма, обусловленный инсулиномой поджелудочной железы, или синдром Золлингера-Эллисона при наличии гастриномы двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы. Синхронная гормональная активность опухолей встречается редко, а сочетание указанных синдромов является казуистикой. Приводим описание клинического случая синдромов органического гиперинсулиниз-ма и Золлингера-Эллисона у больной с МЭН-1.

Больная Ж., 42 года, госпитализирована в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» 22.11.2016 с жалобами на слабость, эпизоды потери сознания и головокружения, дезориентации в пространстве и времени после сна, судороги, ухудшение памяти и внимания.

Считает себя больной с 2007 г., когда появились эпизоды потери сознания, однако обследование не проводилось. В это же время была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Во время госпитализации в 2014 г. по поводу обострения язвенной болезни зафиксирована гипогликемия до 2,8 ммоль/л, однако попыток установить причину гипогликемического состояния не предпринималось. В декабре 2015 г. перенесла удаление нижней доли левого легкого по поводу карциноида (T1N0M0). В апреле 2016 г. была госпитализирована в центральную районную больницу по месту жительства в состоянии гипогликемической комы с уровнем глюкозы в крови 1,4 ммоль/л. После введения раствора глюкозы состояние улучшилось, выписана домой. Больная постоянно принимала блокаторы протонного насоса, на фоне отмены закономерно возникало обострение язвенной болезни

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

двенадцатиперстной кишки. При очередном коматозном состоянии на фоне гипогликемии в июне 2016 г. госпитализирована в эндокринологическое отделение по месту жительства, где при МРТ головного мозга заподозрена микроаденома гипофиза, а при УЗИ выявлены аденомы обеих паращитовидных желез и опухоль головки поджелудочной железы. На основании обследования у больной заподозрены синдром МЭН-1, органический гиперинсулинизм. Больная была направлена в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», где находилась с 02.11.2016 по 10.11.2016. При обследовании в анализе крови по окончании пробы с голоданием (глюкоза - 1,82 ммоль/л, инсулин - 10,23 мкЕ/мл, С-пептид - 2,16 нг/мл) подтверждено наличие автономной секреции инсулина на фоне гипогликемического синдрома. По данным УЗИ органов брюшной полости, в поджелудочной железе на границе хвоста и тела определяется жидкостное образование размерами 0,7x0,5x0,5 см, в головке - образование пониженной эхогенности, размером 0,7 см. Описание магнитно-резонансных снимков, выполненных по месту жительства: в хвосте поджелудочной железы визуализируется участок измененного магнитно-резонансного сигнала размером до 17 мм, в головке - аналогичный участок размером 8 мм, также зоны измененного магнитно-резонансного сигнала без четких контуров определяются в стенках выходного отдела желудка. На снимках МСКТ органов брюшной полости в поджелудочной железе визуализируются НЭО (Grade II?): в головке - 20×14 мм, в хвосте - 19×14 мм, также создается впечатление о наличии в хвосте гиперконтрастного участка размером 5 мм. Кроме того, определяются множественные гиперконтрастные образования экстраорганно по контуру головки поджелудочной железы, в стенке и экстраорганно по ходу двенадцатиперстной кишки, в стенке выходного отдела желудка размером до 11 мм. В анализе крови: гастрин - 1559 мЕД/мл (норма - 13-115 мЕД/мл). Рекомендовано оперативное лечение в условиях высокоспециализированного хирургического стационара. Для уменьшения частоты и выраженности гипогликемии пациентке проводились инъекции октреотида по 0,2 мг 3 раза в сутки, разъяснена необходимость дробного и учащенного питания с высоким содержанием простых и сложных углеводов, в том числе в ночное время суток. Однако сохранялось снижение уровня гликемии до 2,8 ммоль/л, наиболее часто в ночное время. При исследовании фосфорно-кальциевого обмена: кальций общий - 2,43 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,28 ммоль/л, фосфор - 0,8 ммоль/л, ПТГ повышен до 290 пг/мл. При УЗИ ОЩЖ подтверждено наличие аденомы правой нижней ОЩЖ размерами 1,9×1,5×1,0 см и левой верхней

ОЩЖ размерами 2,2×0,7x0,6 см. СКФ - 110 мл/мин/1,73 м2. Рекомендовано решение вопроса о тактике лечения ПГПТ после хирургического лечения инсулиномы поджелудочной железы. При описании дисков МСКТ органов брюшной полости подтверждено наличие объемного образования левого надпочечника размерами 14x8 мм, плотностью -12 HU, накапливающее в артериальной фазе контрастный препарат до 10 HU. На фоне 1 мг дексаметазона в 23:00 кортизол адекватно снизился до 22,69 нмоль/л, суточные ритмы АКТГ и кортизола сохранены, показатели - в пределах референсных значений (27,17/10,22 пг/мл и 287,1/147,6 нмоль/л соответственно), уровень экскреции кортизола в вечерней слюне - в пределах референсных значений (3,95 нмоль/л), уровень калия - в пределах нормальных значений. Данных об эндогенном гиперкортицизме не получено, уровень суточной экскреции метанефринов - в пределах референсных значений, подтверждено отсутствие гормональной активности образования надпочечника. Рекомендовано динамическое наблюдение. Выполнено описание магнитно-резонансных снимков головного мозга - подтверждено наличие микроаденомы гипофиза размером 7 мм. По результатам лабораторного исследования также подтверждено отсутствие гормональной активности аденомы гипофиза. Рекомендовано динамическое наблюдение. По данным УЗИ щитовидной железы - без патологии (V - 9,8 мл). В анализе крови уровень ТТГ в пределах нормальных значений - 1,3 мМЕ/л. Для подтверждения синдрома МЭН-1 выполнен генетический анализ крови, и методом полимеразной цепной реакции (прямое секвенирование) в гене MEN1 выявлена гетерозиготная мутация c. 1413G>A p.W471X. Рекомендовано генетическое исследование у членов семьи первой степени родства

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

(у пациентки двое детей). Больная направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского для оперативного лечения инсулин- и гастринпродуцирую-щих опухолей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и желудка.

При поступлении в институт 14.11.2016: состояние больной тяжелое, требовалось постоянное внутривенное введение раствора глюкозы в ночное время, без чего больная не просыпалась. Вне гипогликемиче-ского состояния сознание ясное. Кожный покров бледно-розовый. Температура тела - 36,5 °C. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы легких, хрипы не выслушивались. АД - 120/70 мм рт.ст. Тахикардии нет. Живот симметрично участвовал в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный. Опухолевых образований не пальпировалось. Физиологические отправления в норме.

Больная оперирована робот-ассистированным способом 23.11.2016. При диагностическом лапароскопическом осмотре органов брюшной полости метастатического поражения брюшины не выявлено. Выполнена холецистэктомия. Выделены элементы гепатодуоденальной связки, ветви чревного ствола, удалены лимфатические узлы печеночнодвенадцатиперстной связки и вдоль общей печеночной артерии. Клипированы и пересечены желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий печеночный проток, диаметр последнего составлял 3 мм. Создан туннель под перешейком поджелудочной железы до ее нижнего края. Пересечены желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки с мобилизацией большой кривизны и фундального отдела желудка, верхнего полюса селезенки. Рассечена париетальная брюшина по верхнему краю поджелудочной железы, частично выделена и превентивно клипирована селезеночная артерия на уровне ее проксимальной трети. Опухоли в поджелудочной железе не визуализированы. Выполнено лапароскопическое УЗИ, при котором подтверждено наличие опухолей в головке и хвосте поджелудочной железы. Рассечена брюшина по нижнему краю железы, завершена туннелизация под перешейком поджелудочной железы. Мобилизованы антральный отдел желудка и частично луковица двенадцатиперстной кишки, жировая клетчатка с над- и подпривратниковыми лимфатическими узлами смещена в сторону удаляемого комплекса. Желудок на уровне угла пересечен аппаратом endoGIA. Верхняя брыжеечная вена циркулярно выделена из клетчатки; клипирован и пересечен ствол Генле. Обнажена верхняя брыжеечная артерия, по ее правому контуру пересечена связка крючко-видного отростка с удалением лимфатических узлов вдоль проксимального отдела верхней брыжеечной артерии и клипированием нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизованы по Кохеру с удалением фасции Герота и обнажением нижней полой и устья левой почечной вен. Тощая кишка переведена слева направо через сформированное окно под верхними брыжеечными сосудами, пересечена на уровне первой сосудистой аркады аппаратом endoGIA. Поджелудочная железа на уровне перешейка смещена вверх и кпереди, завершено выделение чревного ствола, произведено удаление лимфатических узлов вокруг чревного ствола и обнажение места отхождения селезеночной артерии. Последняя дважды клипирована и пересечена, затем выделена селезеночная вена на протяжении 1 см от устья и также пересечена. Тело и хвост поджелудочной железы после пересечения селезе-ночно-ободочной связки мобилизованы в комплексе с парапанкреати-

ческой клетчаткой, лимфатическими узлами вдоль селезеночной артерии и ворот селезенки, фасцией Герота и селезенкой. Комплекс мобилизованных и удаленных органов перемещен в левое поддиафраг-мальное пространство. Последовательно сформированы интракорпоральные гепатикоеюноанастомоз обвивным швом нитью 5/0 и гастрое-юноанастомоз с использованием аппаратного (endoGIA) шва. Комплекс органов (рис. 7.4) удален из брюшной полости через разрез длиной 7 см по месту стояния левого роботического порта. Подпеченочное пространство и ложе селезенки дренированы. Длительность операции составила 420 мин, объем кровопотери - 300 мл. К моменту завершения операции уровень глюкозы в крови составил 5,8 ммоль/л без введения глюкозы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Первые 2 сут после операции больная находилась в отделении реанимации, затем переведена в хирургическое отделение, определены пищевой рацион и дозировка инсулина с учетом возникшего СД. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 1-е и 3-и сутки после операции, кожные швы сняты на 7-й день, центральный венозный катетер удален на 8-й день после операции. При контрольной КТ (рис. 7.5) лимфатических узлов с метастатическим поражением и патологической гипертрофии слизистого слоя культи желудка не выявлено.

Больная выписана под наблюдение эндокринолога, онколога и диетолога по месту жительства на 13-е сутки после операции.

Материал, представленный для морфологического исследования:

Рис. 7.4. Удаленный препарат: 1 - культя желудка; 2 - тощая кишка; 3 - поджелудочная железа; 4 - селезеночно-ободочная связка с селезенкой

Рис. 7.5. Компьютерные томограммы, артериальная фаза, фронтальная проекция: а - гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка до операции; б - нормальная складчатость на 9-е сутки после операции

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi