6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

крови молочной кислоты при любом виде шока считается плохим прогностическим признаком.

Заболевания печени также могут приводить к молочнокислоиу ацидозу, в первую очередь из-за нарушения способности печени к утилизации лактата. Однако даже при тяжѐлой патологии печени лактат-ацидоз не развивается вплоть до появления артериальной гипотензии или других клинических признаков шока.

Анемии любого генеза и почечная недостаточность Дефицит тиамина (см. главу 2 В 2) может способствовать

возникновению лактат-ацидоза вследствие угнетения окисления пирувата в митохондриях. Тиамин — предшественник тиаминпирофосфата, выполняющего функцию кофермента для ряда ферментов, катализирующих реакции как неокислительного, так и окислительного декарбоксилирования Ѓ-кетокислот, в частности пировиноградной кислоты. Дефицит тиамина приводит к блокированию превращения пирувата в ацетилированную форму кофермента А (ацетил-КоА) и направляет метаболизм пировиноградной кислоты по пути образования лактата. Лактатацидоз, обусловленный недостатком тиамина, развивается при отсутствии серьѐзных расстройств со стороны ССС; возможна коррекция такого ацидоза введением тиамина. Дефицит тиамина отмечен у больных в критических состояниях, это следует принимать во внимание в каждом случае молочнокислого ацидоза у пациентов со стабильной гемодинамикой, а также при содержании лактата в крови, превышающем уровень, соответствующий выраженности сердечно-сосудистой патологии.

Алкалоз. Повышенная концентрация лактата в крови может быть обусловлена и выраженным алкалозом (метаболическим или респираторным). Предполагаемый механизм, приводящий к увеличению продукции молочной кислоты, связан с повышенной активностью рН-зависимых ферментов, катализирующих реакции гликолиза. Обычно печень оказывается способной адекватно реагировать на повышение образования лактата при алкалозе, так что уровень молочной кислоты в сыворотке крови возрастает только при тяжѐлых формах алкалоза (рН сыворотки более 7,6). Следует помнить, что при нарушениях функции печени, обусловленных расстройствами печѐночного кровотока, индуцированная алкалозом повышенная продукция лактата может иметь важное значение во время внутривенных вливаний щелочных растворов.

D-лактат-ацидоз. Как известно, молочная кислота — оптически активное соединение. В мышцах человека и животных найдена L- молочная кислота (левовращающий изомер), а еѐ правовращающий изомер образуется в результате действия ферментов микроорганизмов, расщепляющих глюкозу в кишечнике. D- молочную кислоту могут вырабатывать несколько видов бактерий, например Bacteroides fragilis, и некоторые грамотрицательные

211

кишечные аэробы, такие, как Escherichia coli. D-лактат-ацидоз чаще отмечают у больных с обширной резекцией тонкой кишки, кишечными анастомозами, а также у лиц с выраженным ожирением. При измерении содержания лактата в крови стандартными лабораторными методами определяют только его левовращающий изомер. Для правильной диагностики необходимо иметь специальные тест-системы для выявления D-молочной кислоты. Такие исследования обычно проводят в хорошо оснащѐнных клинических биохимических лабораториях.

ЛС и молочная кислота. К ЛС, наиболее часто вызывающим молочнокислый ацидоз, относят адреналин, натрия нитропруссид и бигуаниды.

Адреналин ускоряет распад гликогена в скелетных мышцах и усиливает выработку лактата. Немаловажную роль также играет вазоконстрикция мелких артерий и артериол, развивающаяся под влиянием препарата.

Натрия нитропруссид быстро метаболизируется, вызывая высвобождение цианидов, способных нарушать процессы окислительного фосфорилирования (они ингибируют клеточное дыхание, оказывая токсическое действие на цитохромоксидазу).

Бигуаниды (производные гуанидина) активируют гликолиз, снижая уровень ГП. Их обычно используют для лечения ИНСД в сочетании с ожирением (см. главу 16 II В 3 б (2)

Почечная недостаточность. Накопление органических и неорганических анионов, связанное со снижением скорости клубочковой фильтрации, приводит к увеличению анионной разницы при тяжѐлой почечной недостаточности.

Отравления алкоголем, метанолом и этиленгликолем могут привести к накоплению органических кислот (например, молочной кислоты). При отравлении салицилатами метаболический ацидоз развивается в ответ на первичный респираторный алкалоз (см. ниже).

Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей (гиперхлоремический метаболический ацидоз).

Потеря бикарбоната почками

Проксимальный канальцевый ацидоз характеризуется сниженной проксимальной канальцевой реабсорбцией бикарбоната, приводящей к чрезмерной экскреции бикарбоната с мочой. Причины: цистиноз, СКВ, множественная миелома, отравление тяжѐлыми металлами, болезнь УЋлсона и нефротический синдром.

Дистальный канальцевый ацидоз. Причины: отравления тяжѐлыми металлами, приѐм амфотерицина В, СКВ, обструктивная уропатия, синдром Шѐгрена и другие состояния, сопровождающиеся гиперглобулинемией.

Гиперкалиемический почечный канальцевый ацидоз.

Гиперкалиемия, в частности сочетающаяся с гипоренинемическим гипоальдостеронизмом, характеризуется снижением экскреции

212

аммиака, уменьшением образования бикарбоната и неспособностью забуферивать нелетучие кислоты.

Ингибирование карбоангидразы. Диуретик ацетазоламид (диакарб) и мафенид (местно при лечении ожогов) ингибируют карбоангидразу и уменьшают проксимальную канальцевую реабсорбцию бикарбоната.

Потеря бикарбоната через ЖКТ (диарея, фистула поджелудочной железы, уретеросигмоидостомия).

Применение минеральной кислоты. Гиперхлоремический метаболический ацидоз развивается при назначении соляной кислоты или любых еѐ метаболических предшественников, включая хлорид аммония, гидрохлорид аргинина, хлорид кальция (только при пероральном приѐме).

Клиническая картина метаболического ацидоза обычно связана с основным заболеванием

Ключ к диагностике метаболического ацидоза — дыхание КуссмЊуля При рН крови менее 7,2 может возникать снижение сердечного выброса.

Ацидоз может сопровождаться резистентностью к сосудосуживающему действию катехоламинов (приводящей к развитию артериальной гипотензии) и инсулина (что требует увеличения дозы инсулина при прогрессировании диабетического кетоацидоза).

Диагноз ставят по результатам исследования газов артериальной крови (снижение уровня бикарбоната с компенсаторным снижением рСО2 крови) и электролитов сыворотки (непостоянные величины содержания хлорида в зависимости от того, сочетается ли ацидоз с нормальной или увеличенной анионной разницей).

Лечение

Коррекция основного заболевания сама по себе приводит к нормализации КЩР (например, назначение инсулина и инфузионной терапии при диабетическом кетоацидозе).

б. Введение бикарбоната натрия — предмет дискуссии. Значительный периферический ацидоз не всегда сопровождается столь же выраженным ацидозом ЦНС. Назначение бикарбоната натрия может привести к быстрому развитию ацидоза ЦНС и резкому ухудшению состояния больного (в плазме возрастает не только НСО3–, но и рСО2, быстрее проникающего через ГЭБ, чем НСО3–, в результате чего в СМЖ быстро накапливается угольная кислота и снижается рН). Кроме того, существует опасность развития периферического метаболического алкалоза, гипокалиемии и усугубления гипоксии. Связано последнее с тем, что при быстром восстановлении рН подавляется синтез и активность эритроцитарного субстрата 2,3-дифосфоглицерата, концентрация которого на фоне ацидоза и без того снижена. Результат этого снижения — нарушение диссоциации оксигемоглобина с усугублением гипоксии. Критерии назначения бикарбоната натрия:

pH артериальной крови <7. По достижении этого значения инфузию прекращают. Используют 4% р-р; вводят из расчѐта 2,5 мл/кг фактической

213

массы тела в/в капельно, очень медленно. В западной практике дозу вводимого бикарбоната определяют по формуле (под контролем газов артериальной крови):

[НСО3–] (мЭкв/л) = Дефицит оснований (мЭкв/л) ђ 0,25 m, где m — фактическая масса тела

На фоне такой терапии рекомендуют введение дополнительно раствора калия хлорида из расчѐта 1,5–2 г сухого вещества (при сопутствующей почечной недостаточности эта доза должна быть ниже).

Недооценка потребностей в бикарбонате может возникнуть при продолжающейся потере бикарбоната (проксимальный канальцевый ацидоз) или при быстром образовании органической кислоты с потреблением вводимого бикарбоната в буферных реакциях (молочнокислый ацидоз). При проксимальном канальцевом ацидозе хроническая потребность в бикарбонате составляет 2–4 мг/кг/сут.

Респираторный ацидоз характеризуется первичным повышением рСО2 и компенсаторным повышением НСО3–. Таким образом, физиологическая реакция на первичный респираторный ацидоз — вторичный метаболический алкалоз.

•Как правило, респираторный ацидоз наблюдают при бронхообструктивных заболеваниях (классический пример — приступ бронхиальной астмы).

Фактически любое нарушение, угнетающее функцию лѐгких и клиренс СО2, приводит к развитию респираторного ацидоза:

‰Первичное поражение лѐгких (альвеолярно-капиллярная дисфункция) может привести к задержке СО2 (обычно в качестве позднего проявления).

‰Нервно-мышечные поражения. Любая патология дыхательной мускулатуры, приводящая к снижению вентиляции (например, myasthenia gravis), может вызывать задержку СО2.

‰Патология ЦНС. Любое тяжѐлое повреждение ствола мозга может сочетаться со снижением вентиляционной способности и задержкой СО2.

‰Лекарственно-обусловленная гиповентиляция. Любой препарат, вызывающий выраженное угнетение ЦНС или функции мышц, может сочетаться с респираторным ацидозом.

•Важные отличия от метаболического ацидоза — отсутствие дыхания Куссмауля и бесполезность назначения бикарбоната натрия.

Концентрация бикарбоната натрия при респираторном ацидозе повышена (при метаболическом — снижена); поэтому его назначение приводит к быстрому развитию метаболического алкалоза (см. ниже). Остальные признаки респираторного ацидоза (снижение сердечного выброса, снижение чувствительности к катехоламинам и инсулину) аналогичны таковым при метаболическом ацидозе.

214

•Клинический пример. В приѐмный покой поступает пациент с хроническим

обструктивным заболеванием лѐгких (рН — 7,34, рСО2 — 55 мм. рт.ст., НСО3– — 29 мЭкв/л).

‰1 этап. рН <7,37, т.е. это ацидоз.

‰2 этап. рСО2 и НСО3– увеличены, т.е. это респираторный ацидоз.

‰3 этап. Расчѐт нормальной компенсаторной реакции. Увеличение НСО3–

должно равняться: 4ƒ„рСО2/10 = 4ђ15/10 = 6. Таким образом, ожидаемая величина НСО3– = 24+6=30, а реальная — 29, что практически соответствует расчѐтной. Следовательно — это простое нарушение КЩР.

‰4 этап (корреляция с клинической картиной). У пациента хронический респираторный ацидоз вследствие гиповентиляции.

•Лечение

‰Терапия основного заболевания (например, бронхиальной астмы)

‰Оксигенотерапия. рСО2 >60 мм рт.ст. — показание для искусственной вентиляции лѐгких.

Метаболический алкалоз характеризуется первичным повышением бикарбоната с компенсаторным повышением рСО2 крови. Таким образом, физиологическая реакция на первичный метаболический алкалоз — вторичный респираторный ацидоз, клинически проявляющийся урежением и ослаблением дыхания.

•Метаболический алкалоз — наиболее распространѐнная форма нарушений КЩР у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, вероятно, из-за широкого и часто необоснованного применения диуретиков. В последние годы метаболическому алкалозу придают значительно большее значение, поскольку это состояние трудно поддаѐтся коррекции; в частности, в случаях с повышением рН сыворотки крови более 7,55 летальность может достигать 40%.

•Сложность проблемы метаболического алкалоза связана не только с различными расстройствами, возникающими на его фоне, но и со способностью алкалоза поддерживать самого себя, несмотря на устранение некоторых причин, его вызвавших. В основном это обусловлено истощением запасов хлоридов, что ограничивает экскрецию бикарбоната почками путѐм усиления реабсорбции и угнетения его секреции в почечных канальцах.

Типы. Различают 2 основных типа метаболического алкалоза, при котором почки задерживают бикарбонат. Они отличаются по реакции на терапию хлоридом натрия, а также по уровню хлоридов в моче.

Хлорид-чувствительный метаболический алкалоз. Хлориды теряются в большей степени, чем натрий (неважно каким образом, через ЖКТ или мочевыводящие пути). Концентрация хлоридов в моче — <10 ммоль/л. Потеря хлоридов приводит к задержке натрия и, соответственно, бикарбоната почками. Этот тип алкалоза хорошо поддаѐтся лечению хлоридом натрия.

215

Потеря хлоридов через ЖКТ Рвота Хлорид-теряющая диарея

Потеря хлоридов через мочевыводящие пути Приѐм диуретиков

Постгиперкапническое состояние. Вслед за длительным респираторным ацидозом компенсаторно повышается образование бикарбоната почками. Если затем (за счѐт ИВЛ) рСО2 артериальной крови резко снижается, развивается преходящая гипербикарбонатемия и повышается рН крови (состояние, обозначаемое как постгиперкапнический метаболический алкалоз).

Хлорид-резистентный метаболический алкалоз

Патогенез — прямая стимуляция почек к задержке бикарбоната независимо от потребления и потери электролитов. Концентрация хлоридов в моче — >10 ммоль/л. Этот тип алкалоза не поддаѐтся лечению хлоридом натрия.

Причины:

Гиперкортицизм любой этиологии Применение щелочей в виде бикарбоната натрия (например, при

кардиореанимации) или в виде органических ионов (например, лактата, цитрата и ацетата, метаболизирующих в бикарбонат в печени)

Синдром БЊрттера — наследственное заболевание с выраженным снижением ОЦК из-за потери солей с почками, сочетающееся с низким АД (дополнительный компонент артериальной гипотензии — резистентность рецепторов к ангиотензину II), гипокалиемическим алкалозом, гиперкальциурией и нормальным содержанием магния в сыворотке. Последние 2 особенности отличают пациентов с этим синдромом от пациентов с синдромом Гительмана, у которых, в дополнение к гипокалиемическому алкалозу и потере солей, обнаруживают гипокальциурию и гипомагниемию. Пациенты тяжело больны с рождения при обоих синдромах, при длительном течении часто развивается нефрокальциноз, ведуùèé к почечной недостаточности. Гипокалиемия приводит к увеличению продукции простагландинов в почках (которые, в свою очередь, увеличивают продукцию альдостерона как прямо, так и опосредованно через систему ренин-ангиотензин-альдостерон). Несмотря на то, гипокалиемия per se подавляет выработку альдостерона, результирующий эффект при синдромах БЊрттера и Гительмана — незначительный гиперальдостеронизм (биологический смысл — поддержание нормального АД). Чувствительность рецепторов к ангиотензину II восстанавливается при адекватной инфузионной терапии, назначении ингибиторов синтеза простагландинов (НПВС) или пропранолола. Таким образом, резистентность к ангиотензину II

— вторичный феномен при синдромах Барттера и Гительмана.

216

Клиническая картина. Метаболический алкалоз можно заподозрить по редкому и поверхностному дыханию, изменениям в периферической и центральной нервной системе, напоминающим таковые при гипокальциемии (нарушения сознания различной степени выраженности, парестезии, предрасположенность к судорогам) и увеличению сердечного выброса.

Лечение

Коррекция основной патологии (например, надпочечниковой недостаточности или гиперкортицизма)

Уменьшение выведения почками бикарбоната путѐм увеличения объѐма внеклеточной жидкости с помощью растворов, содержащих NaCl (внутрь или в/в) при хлорид-чувствительной форме.

При метаболическом алкалозе с гипокалиемией (например, при гиперкортицизме) — препараты калия (например, калия хлорид). При хлорид-чувствительной форме растворы калия следует назначать также, но в меньших дозах (для профилактики гипокалиемии).

Кислота хлористоводородная (соляная кислота — HCl) вводится лишь в тяжѐлых случаях алкалоза (рН более 7,5), когда восполнение потерь жидкости и ионов калия не даѐт эффекта. Можно использовать различные концентрации НСl, но наиболее часто применяют 100 мЭкв ионов Н+/л, что обусловлено сходством с концентрацией хлористоводородной кислоты в желудочном соке (от 50 до 150 мЭкв Н+/л).

Другие средства фармакологической коррекции алкалоза

Диакарб (ацетазоламид) — ингибитор карбоангидразы. Препарат в дозе 250– 500 мг подавляет реабсорбцию бикарбоната в проксимальных канальцах. В связи с усиленным выделением почками бикарбоната препарат можно использовать для коррекции метаболического алкалоза при достаточном объѐме внеклеточной жидкости в организме. При применении диакарба основная трудность связана с невозможностью устранить потерю хлоридов. Кроме того, препарат способен вызывать дефицит калия и уменьшение объѐма жидкости, что отрицательно сказывается на лечебном эффекте при алкалозе.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. Если у больного установлен назогастральный зонд, отсасывающий кислое содержимое желудка, потерю ионов водорода можно ограничить путѐм угнетения секреции кислоты хлористоводородной париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Для этого используют различные блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, например ранитидин. Следует помнить, что в первую очередь необходимо измерить рН желудочного содержимого для определения секреторной способности желудка. При использовании препаратов этой группы следует постоянно контролировать рН желудочного содержимого и поддерживать его выше 5,0.

Длительная гемофильтрация может быть полезной в тяжѐлых случаях метаболического алкалоза, сочетающегося с повышенным объѐмом внеклеточной жидкости, в частности при отсутствии лечебного эффекта у диакарба. Сама по себе гемофильтрация не в состоянии понизить уровень

217

НСО3– в сыворотке крови, поэтому данный метод следует сочетать с введением растворов хлорсодержащих соединений.

Введение антагонистов минералокортикоидов, например спиронолактона (альдактона), блокирующего рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон

Респираторный алкалоз характеризуется первичным снижением уровня рСО2 вследствие альвеолярной гипервентиляции и компенсаторным снижением бикарбоната. Как правило, он имеет вторичный характер (развиваясь в ответ на метаболический ацидоз). Любое нарушение, связанное с центральной или периферической стимуляцией дыхательного центра, приводит к развитию первичного респираторного алкалоза.

Этиология Центральная стимуляция

Возбуждение (истерическая гипервентиляция) — наиболее частая причина респираторного алкалоза

Начинающийся грамотрицательный сепсис Отравление салицилатами Патология ЦНС (инсульт, опухоль, инфекция, травма)

Периферическая стимуляция — любое состояние, сопровождающееся гипоксией (например, тромбоэмболия лѐгочной артерии или застойная сердечная недостаточность)

Другие причины

Печѐночная недостаточность Неконтролируемая гипервентиляция при ИВЛ Гипертиреоз Беременность

Клиническая картина в целом аналогична таковой при метаболическом алкалозе

Клинический пример. В приѐмный покой поступает 30-летняя беременная женщина с тошнотой и рвотой (ðÍ — 7,55, рСО2 — 25 мм. рт.ст., НСО3– —

22мЭкв/л).

Љ1 этап. рН >7,44, т.е. это алкалоз.

Љ2 этап. рСО2 и НСО3– снижены, т.е. это респираторный алкалоз.

Љ3 этап. Расчѐт ожидаемого снижения НСО3– (5 ђ (40 - 25)/10 = 7,5). Таким образом, бикарбонат должен снизиться до 16,5 ммоль/л (24 - 7,5). Реальное значение бикарбоната — 22 ммоль/л, что свидетельствует об относительном метаболическом алкалозе. Таким образом, это смешанное нарушение КЩР.

Љ4 этап. У пациентки респираторный алкалоз вследствие беременности и относительный метаболический алкалоз вследствие рвоты.

218

Диагностика основана на измерении параметров газов артериальной крови, повышении содержания хлоридов сыворотки и снижении уровня свободного ионизированного кальция. Последнее связано с тем, что меньшее количество ионов водорода связывается с белками плазмы, соответственно, с ними может связаться большее количество ионизированного кальция.

Лечение. Главная цель — коррекция основного заболевания. В случаях тяжѐлого респираторного алкалоза (рН >7,6) может возникнуть необходимость в применении обогащѐнных СО2 дыхательных смесей или в управляемом дыхании.

219

Глава 9

Метаболические заболевания костей

Содержание

Общие принципы

Клетки костной ткани Перестройка костной ткани и сращение переломов Гормональная регуляция Основная патология

Остеопороз

Основные лабораторные показатели

Кальций — 2–2,5 ммоль/л

Повышение — см. с. Снижение — см. с.

Фосфаты —0,64–1,29 ммоль/л

Повышение — см. с. Снижение — см. с.

Витамин D — 5–12 нмоль/л

Повышение — с. Снижение — с.

Паратгормон — 10–65 нг/л

Повышение — см. с. Снижение — см. с.

Кальцитонин — <19 нг/л

Повышение — гиперэстрогенемия, гиперкальциемия, избыток ПТГ Снижение — дефицит эстрогенов, гипокальциемия, дефицит ПТГ

Фосфатаза щелочная — 0,010–0,022 МЕ/л

Повышение — заживление переломов, гиперпаратиреоз, остеомаляция, почечный канальцевый ацидоз, синдром Иценко–Кушинга, различные заболевания печени, тиреотоксикоз

Снижение — гипотиреоз, гиповитаминоз С, выраженная анемия, квашиоркор, кретинизм, гипофизарная карликовость.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Кости формируют скелет организма, защищают и поддерживают жизненно важные органы, выполняют функцию депо кальция и содержат до 99% всего его количества в организме. Костная ткань имеет минерализованный (обызвествлѐнный, или кальцифицированный) матрикс. Костный матрикс

220