Диагностика

гиповолемии

Проф., академик РАЕН и МАНЭБ

НАЗАРОВ И.П.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Даже в ОРИТ диагностика гиповолемии является одной из наиболее сложных задач

(Mimoz et al, CCM 1994)

Наиболее частой ошибкой, приводящей к смерти пациентов в лечебных учреждениях, является неадекватная инфузионная терапия

(Deone et al, Aust N Z J Surg 1988)

Своевременная и адекватная коррекция гиповолемии значительно увеличивает выживаемость больных

(Rivers et al, N Eng J Med 2001)

Определение гиповолемии

Гиповолемия – это несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла

Абсолютная гиповолемия – истинный дефицит объема циркулирующей крови (недостаточное поступление жидкости, кровопотеря)

Относительная гиповолемия – достаточное, иногда даже избыточное содержание жидкости в организме (вазодилатация, повышенная проницаемость капилляров)

>20% дефицита объема– клиническая симптоматика

>40% дефицита объема – значительное увеличение вероятности летального исхода

Мониторинг водного баланса –

краеугольные камни

Клиническая картина (Mimoz 1994, McGee 1999)

ЦВД – ДЗЛК (Swan-Ganz, 1970)

Мониторинг внесосудистой воды в легких (Lewis 1978)

Определение объема циркулирующей крови обычные гемодинамические параметры (Shoemaker 1984)

Определение реакции на объемную нагрузку (Perel 1987)

Методы волюметрического мониторинга преднагрузки (Pfeiffer 1990)

Необходимость катетеризации легочной артерии ???

(Connors 1996)

Функциональный гемодинамический мониторинг (Pinsky 2001)

Лабораторные тесты

Сами по себе не подтверждают диагноз гиповолемии

Диагноз гиповолемии вероятен при:

Отношение азот мочевины/креатинин >25, или

Осмолярность плазмы >295 ммоль/кг H2O

Снижение диуреза, увеличение плотности мочи

В условиях острой патологии такие показатели как увеличение концентрации натрия и снижение гематокрита плохо коррелируют с дефицитом объема

В условиях почечной недостаточности все лабораторные тесты не имеют никакой диагностической значимости

Оценка гемодинамики

Точная диагностика гиповолемии возможна только при использовании комбинации методов

оценки гемодинамики

Использование нужного метода мониторинга позволяет:

Подтвердить диагноз и оценить тяжесть гиповолемии

Провести дифференциальную диагностику между абсолютной и относительной гиповолемией

Оценить ответ на объемную нагрузку

Оценить переносимость объемной нагрузки

Определить конечную цель инфузионной поддержки

сокращений и артериальное давление

Наиболее часто исследуемые параметры – очень низкая чувствительность и специфичность

В условиях выраженной гиповолемии диагностическую ценность данных показателей можно увеличить при помощи постуральных тестов

Пульсовое артериальное давление (систолическое –диастолическое давление)

Низкое ПД – гиповолемия/вазоконстрикцияВысокое ПД – гиперволемия/вазодилатация

(при условии отсутствия у пациента нарушений работы аортального клапана)

Анализ пульсовой волны (кривая инвазивного давления, плетизмография и т.д.)

Узкая пульсовая волна - гиповолемия/вазоконстрикция

Широкая пульсовая волна – гиперволемия/вазодилатация

Давления преднагрузки (ЦВД, ДЗЛК)

Теоретически существует тесная корреляция между давлениями

преднагрузки и объемом

желудочков сердца (Конечно диастолический объем правого и левого желудочков (КДОПЖ, КДОЛЖ))

Взаимосвязь между давлением и объемом

Левый желудочек Правый

желудочек

Конечно – диастолическо е давление в желудочке

Конечно – диастолический объем желудочка

Rosenthal et al, Chest 1999, 115, 106S