FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny

сидеробласты. Уровень сывороточного железа не изменяется или может быть даже повышен. Купировать патологические изменения позволяет введение больших доз пиридоксина.

Неспецифическая терапия больных туберкулезом

Неспецифическая терапия является одним из компонентов комплексного лечения туберкулеза и направлена на повышение сопротивляемости организма. Патогенетическое лечение ни в коем случае не может заменять противотуберкулезную химиотерапию, а только служить дополнением к ней, способствуя повышению ее эффективности.

Диета при туберкулезе должна быть сбалансированной, улучшать процессы регенерации и укреплять иммунную систему. Общая калорийность составляет 2500 – 3500 ккал/сутки. Рекомендуются рационы с повышенным количеством белка животного происхождения (не менее 120-140 г в сутки), который содержится в мясе, молоке, рыбе, яйцах. Количество жиров должно быть в пределах физиологической нормы – 100-120 г в сутки, предпочтение следует отдавать жирам, содержащим большое количество витамина А (сливочное масло, молоко, сливки, сметана). Около 1/3 суточной нормы жиров должны составлять жиры растительного происхождения, поставляющие организму полиненасыщенные жирные кислоты, которые особенно необходимы в остром периоде. Потребление углеводов рекомендуется в пределах физиологической нормы – 450-500 г в сутки.

При активном туберкулезе происходит усиленная потеря минералов (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия), поэтому в пищевой рацион необходимо включать продукты, содержащие их в большом количестве: молоко, сыр, яйца, инжир, курагу, изюм, мясо, рыбу, орехи. У больных часто развивается дефицит аскорбиновой кислоты, что, кроме употребления достаточного количества овощей и фруктов, требует периодического назначения аскорбиновой кислоты (до 300 мг в сутки). Повышенную потребность витамина А удовлетворяют увеличением потребления молочных продуктов, рыбьего жира, яичных желтков, продуктов, содержащих каротин (морковь, томаты, абрикосы, красный перец и др.). Особое значение уделяется обеспечению больных витаминами группы В, которые имеют прямое отношение к белковому обмену, поэтому наряду с употреблением продуктов, богатых этими витаминами (свежие овощи, мясо, пивные или пекарские дрожжи), полезным является назначение их в виде препаратов.

Патогенетическое лечение должно оказывать противовоспалительное и антиоксидантное действие, предупреждать и устранять побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, положительно влиять на процессы заживления и восстановления легочной ткани. Назначение патогенетического лечения улучшает общее состояние больного, нормализует метаболические процессы в пораженных органах и тканях, стимулирует репаративные процессы.

83

Из применяемых препаратов патогенетического лечения наибольшее распространение получили глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). Данные препараты за счет мощного противовоспалительного действия укрепляют стенки сосудов и снижают их проницаемость, при этом уменьшаются аллергические и токсические реакции, отеки тканей, тормозится образование грубых фиброзных изменений. Основным показанием для применения глюкокортикостероидов является высокая активность экссудативного компонента воспаления, особенно при развитии серозных выпотов (плеврит, перикардит, асцит), туберкулезном менингоэнцефалите, туберкулезе лимфатических узлов, бронхов, поражении урогенитального тракта.

Анаболические стероиды (ретаболил, неробол, метандростенолон) стимулируют клеточный иммунитет, нормализуют белковый обмен. Показаны истощенным больным с тяжелой интоксикацией, нарушениями белкового обмена (гипопротеинемия), анемиями. Применять анаболические стероиды следует совместно с растворами аминокислот для парентерального питания, полноценным усиленным белковым питанием.

Ингибиторы протеиназ (контрикал, трасилол) препятствуют разрушению белков, оказывают противовоспалительное, антиаллергическое действие. Применяют при туберкулезе легких с активными деструктивными процессами в легочной ткани, например, при казеозной пневмонии.

Антиоксиданты (тиосульфат натрия, витамин Е) угнетают процессы перекисного окисления липидов, за счет чего уменьшается выраженность воспалительной реакции, тормозится избыточное развитие соединительной ткани, улучшается переносимость противотуберкулезных препаратов.

Плазмозамещающие растворы (сорбилакт, реосорбилакт) улучшают реологию крови, оказывают противошоковое, дезинтоксикационное, антигипоксическое действие, ликвидируют ацидоз. Положительно влияют на иммунитет. Применяют у больных с тяжелой интоксикацией.

Антигистаминные средства (димедрол, алерон, кларитин, цетрин) оказывают антиаллергическое действие на основе блокады Н1-гистаминовых рецепторов. Применяют при развитии аллергических реакций.

Гепатопротекторы (легалон, эссенциале, глутаргин, гептрал) обладают мембраностабилизирующими свойствами, улучшают метаболизм гепатоцитов, стимулируют синтез белков, принимают участие в обмене липидов. Оказывают гепатопротекторное действие. Применяют для профилактики и лечения поражений печени, в том числе вызванные приемом противотуберкулезных препаратов.

Физиотерапевтические методы лечения туберкулеза направлены на восстановление или улучшение функций организма, в первую очередь, внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Формами физической (функциональной) реабилитации являются лечебная физическая культура (ЛФК), массаж грудной клетки, режимы физической активности, физиотерапия, аэрозоль- и ингаляционная терапия, климатотерапия.

84

ЛФК при туберкулезе легких рассматривается как метод общеукрепляющего действия, улучшающий функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, усиливающий процессы детоксикации и десенсибилизации. Назначают в период затухания острого процесса. В комплекс ЛФК подбираются физические упражнения, которые приводят к улучшению вентиляции легких, функции диафрагмы, подвижности грудной клетки.

При назначении физиотерапевтических процедур учитывают возраст больного, активность и распространенность туберкулезного процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Физиотерапию необходимо объединять с противотуберкулезным лечением и начинать через 2-2,5 мес. от начала приема ПТП. Одно из условий – исчезновение острых симптомов и удовлетворительное самочувствие пациента.

Внутриорганный электрофорез. Стимулирует обменные и трофические процессы в тканях, повышает фагоцитарную активность макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Под влиянием внутритканевого (органного) электрофореза улучшается кровоснабжение, препараты лучше проникают в зону воспаления. Для этого электроды накладывают на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки в проекции патологического очага в легких. Органный электрофорез проводят на пике концентрации противотуберкулезных препаратов в крови: оральные препараты принимают за 2 часа, внутримышечные – за час до процедуры. Если лекарства вводят внутривенно, то электрофорез начинают после введения половинной дозы препаратов. Курс лечения составляет от 1 до 3 месяцев.

Низкоинтенсивное лазерное излучение. Оказывает выраженный противовоспалительный эффект, улучшает микроциркуляцию, активизирует трофические процессы, уменьшает отек, ускоряет регенерацию пораженной ткани. Главный механизм действия – улучшение микроциркуляции в бронхолегочной ткани.

Низкочастотная ультразвуковая терапия. Оказывает обезболивающее,

антиспастическое, сосудорасширяющее, противовоспалительное действие. Повышает общую и иммунологическую реактивность организма, усиливает крово- и лимфообращение, ускоряет регенерацию, стимулирует функции эндокринных органов. Оказывает гипотензивный и бронхолитический эффекты.

Крайне высокочастотная ультразвуковая терапия. Применяется в том случае, когда клетки и органы не способны самостоятельно восстанавливать нарушенный гомеостаз. Под влиянием этой терапии повышается частота заживления полостей распада у больных деструктивным туберкулезом легких, происходит более быстрое исчезновение явлений интоксикации и прекращение бактериовыделения.

85

Хирургические методы лечения туберкулеза

Хирургическое лечение является важной составной частью комплексного лечения больных туберкулезом. По мере роста количества пациентов с химиорезистентными формами туберкулеза роль хирургического лечения значительно возрастает.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

-фиброзно-кавернозный туберкулез легких, если он развился с одной стороны, или с двух, но не более, чем в 2-х долях;

-цирротический туберкулез легких с бактериовыделением;

-деструктивный туберкулез легких со стойким бактериовыделением после 6-месячной противотуберкулезной химиотерапии;

-рецидивирующее кровохарканье;

-хроническая эмпиема плевры;- синдромы сдавливания при первичном туберкулезе

Прямыми показаниями являются:

-большие туберкулемы (свыше 4 см) с распадом;

-некурабельные ОИТБ — бронхоэктазы, разрушенная часть легкого, стеноз бронха;

-санированные каверны без бактериовыделения по эпидемиологическим показаниям (работники детских заведений).

Типы и объемы операций на органах грудной клетки зависят от объема поражения. В условиях современных фтизиохирургических отделений выполняются следующие виды операций:

1.Резекции: сегмент- и бисегментэктомия, лоб- и билобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия;

2.Торакопластика;

3.Плеврэктомия, декортикация легкого;

4.Кавернотомия;

5.Биопсия легкого;

6.Биопсия внутригрудных лимфатических узлов;

7.Торакоскопия, видеоторакоскопия.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются все виды

тяжелой органной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печеночной и т.п.); инфаркт миокарда; вирусные гепатиты (перенесенные менее 8 месяцев назад); распространенный амилоидоз внутренних органов; заболевания крови; прогрессирование туберкулеза; впервые диагностированные формы туберкулеза на ранних этапах лечения (до 60 доз); распространенный двухсторонний деструктивный туберкулез.

Коллапсохирургические методы лечения туберкулеза легких

включают в себя искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум, а также клапанную бронхоблокацию.

86

Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость. Механизм действия: коллабирование легкого способствует возникновению «физиологического покоя», уменьшает доступ кислорода в легочную ткань. В результате улучшается заживление каверн, происходит рассасывание, уплотнение очагов и инфильтратов. Показаниями к наложению искусственного пневмоторакса являются:

1.Свежие (давностью не более года) деструктивные формы туберкулеза легких;

2.Первичная или приобретенная резистентность МБТ;

3.Непереносимость противотуберкулезных препаратов;

4.Экстренные случаи при легочных кровотечениях. Пневмоперитонеум– введение воздуха в брюшную полость. Механизм

действия: поднятие диафрагмы ограничивает дыхательные движения преимущественно нижних отделов легких, что способствует развитию соединительной ткани. Показаниями к наложению пневмоперитонеума являются диссеминированный туберкулез легких, инфильтративный туберкулез легких с локализацией поражения в нижних отделах

Клапанная бронхоблокация. Механизм действия: создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.

Во время бронхоскопии в соответствующий бронх вставляется специальный клапан, который позволяет воздуху, мокроте и бронхиальному содержимому выходить из очага поражения при выдохе и кашле, но при этом препятствует обратному поступления воздуха в пораженные участки легкого (рисунок).

Рисунок. Механизм действия клапанного бронхоблокатора

Применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, инфильтративном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Показания к клапанной бронхоблокации:

Инфильтративный, фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Лекарственная устойчивость МБТ

87

Рецидивы и обострения

Плохая переносимость препаратов

Пожилой возраст

Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция)

Легочное кровотечение

Бронхоплевральные свищи

Противопоказания: гнойный бронхит, экспираторный стеноз бронха.

Паллиативное лечение

В современных условиях медицина располагает сильными противотуберкулезными препаратами, которые позволяют сохранить жизнь и здоровье пациентам с туберкулезом, в том числе и химиорезистентным. Главным условием успешного лечения является выполнение всех рекомендаций врача и регулярный прием назначенных медикаментов. Основными особенностями лечения устойчивых форм туберкулеза (мультирезистентного и с расширенной резистентностью) является длительный, до 20 месяцев, курс химиотерапии, а также объемные схемы, содержащие большое количество препаратов с выраженными побочными эффектами, что приводит к токсическому воздействию на организм и снижает приверженность больного к лечению. В клинических условиях возникают ситуации, когда продолжать химиотерапию устойчивого туберкулеза больше нет смысла, тогда больному назначают паллиативное лечение. Существует две основные причины для перевода больного на паллиативное лечение. Первая касается качества жизни больного: все препараты, которые применяют для лечения МРТБ и РРТБ имеют тяжелые побочные реакции и продолжение химиотерапии, не приводящей к эффекту, вызывает дополнительные страдания больного. Второй аргумент касается общественного здоровья: лечение, не приводящее к положительному эффекту, сопровождается формированием и распространением лекарственно-устойчивых и суперрезистентных штаммов МБТ, которые выделяет и распространяет больной, создавая угрозу для общества. Решение о прекращении химиотерапии и переводе на паллиативное лечение принимает республиканская фтизиатрическая ЦВКК или республиканский МРТБ-консилиум.

Основными показаниями для назначения паллиативного лечения являются:

МРТБ, РРТБ.

Фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез легких независимо от лекарственной чувствительности при отсутствии эффекта от специфического лечения в течение 24 месяцев и невозможности выполнить хирургическое вмешательство.

Тяжесть основного заболевания, в том числе осложнения туберкулеза.

Множественные некурабельные побочные реакции на прием противотуберкулезных препаратов, в результате чего невозможно сформировать схему из 4-х препаратов с сохраненной противотуберкулезной активностью

Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции, при которых невозможно проведение полноценной и адекватной химиотерапии.

В случае письменного отказа пациента от хирургического вмешательства, если оно позволило было излечить пациента.

Оказание паллиативной помощи проводят в стационаре, но возможно нахождение больного и дома, если у него есть отдельная комната, в семье нет детей и ВИЧинфицированных лиц, близкие родственники обучены уходу за больным.

88

Виды оказания паллиативной помощи: симптоматическая терапия, психологическая поддержка пациента и членов его семьи, меры по предупреждению инфицирования членов семьи и лиц, осуществляющих уход.

При оказании паллиативной медпомощи обязательно соблюдение мер инфекционного контроля!

В состав команды для оказания паллиативной помощи входят специально обученные врачи-фтизиатры и медсестры, психолог, социальный работник (желательно), другие специалисты по показаниям, волонтеры.

Мониторинг лечения и его результатов

Мониторинг лечения проводят на протяжении всего периода химиотерапии.

Клинический мониторинг. Оценивают успешность лечения по прибавке в весе, уменьшению интоксикации и респираторных жалоб. Такие симптомы, как кашель с мокротой, лихорадка и потеря массы тела уменьшаются и исчезают, как правило, в течение первых месяцев лечения. У детей основным признаком эффективного лечения является восстановление и достижение возрастных показателей набора массы тела и роста. Возобновление клинических симптомов после достигнутой ранее конверсии мокроты может быть первым признаком неудачи лечения.

Лабораторный мониторинг. Выполняют общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Для больных 1, 2 и 3 категорий эти анализы выполняют в начале лечения, в конце ИФ и в конце основного курса химиотерапии. Проводить анализы можно и чаще, если для этого есть клинические показания (нарушение функции органов, развитие побочных реакций на препараты и т.п.).

Микробиологический мониторинг. Контролирует эффективность лечения туберкулеза легких, включает исследование мокроты (мазок и культура). Для больных 1 и 2 категории микроскопию мокроты проводят после интенсивной фазы лечения (через 60 доз) и после завершении курса лечения. Если через 60 доз в мазке находят КУБ, то лечение продлевают еще на 30 доз и в конце вновь проводят микроскопию.

Культуральное исследование (на твердой среде Левенштейна-Йенсена) выполняют в конце курса лечения туберкулеза после завершения ПФ.

При лечении больных 3 категории для контроля эффективности лечения выполняют только микроскопическое исследование двух мазков мокроты в конце ИФ лечения. Культуральное исследование в конце всего курса не проводят.

При лечении больных 4 категории микроскопическое исследование мазка мокроты проводят ежемесячно в течение всего курса лечения, культуральное – ежемесячно в течение ИФ, в дальнейшем – 1 раз в 3 месяца. В Течение ИФ каждые 3 месяца выполняют ТЛЧ (при росте культуры).

Рентгенологический мониторинг. Критерий эффективности заживления изменений в легких. Выполняют обзорную рентгенографию ОГК, при необходимости – линейную рентгенотомографию, СКТ. Рентгенологический

89

мониторинг проводят после ИФ и по завершению назначенного курса противотуберкулезной химиотерапии. По показаниям рентгенографию могут выполнять чаще.

Главным критерием эффективности ИФ и всего курса противотуберкулезной химиотерапии у бациллярных больных является конверсия мокроты (по микроскопии мазка и по культуре). Конверсия мокроты у больных всех категорий – это 2 последовательных отрицательных результата микроскопии и/или культурального исследования с интервалом 30 дней.

Важно учитывать, что если через 60 (90) доз лечения в мазках мокроты при микроскопии обнаруживают КУБ, то они могут быть уже мертвыми. В таких случаях проводят посев на питательные среды для проверки жизнеспособности МБТ. По этой же причине для мониторинга лечения не используют молекулярно-генетические тесты (ПЦР), т.к. они также могут выявлять ДНК мертвых МБТ.

В зависимости от полученных данных возможны следующие результаты лечения:

Излечен: больной, у которого в начале лечения было бактериовыделение (по мазку и/или по культуре), но оно прекратилось, что подтверждено отрицательным мазком и/или культуральным исследованием на последнем месяце лечения и, по крайней мере, при одном предыдущем исследовании.

Лечение завершено: 1. Больной получил весь назначенный курс противотуберкулезной химиотерапии, и у него были негативные результаты микроскопического и культурального исследований с самого начала и до конца лечения; 2. Больной получил весь назначенный курс противотуберкулезной химиотерапии, но у него отсутствует (не проводили или не известны результаты) негативный результат микроскопии или культурального исследования в последний месяц лечения и, по крайней мере, при одном предыдущем исследовании.

Неудача лечения: 1. По мазку и/или посеву: когда у больного 1-3 категорий определяется бактериовыделение после принятия 150 доз противотуберкулезных препаратов в ИФ, а для больных МРТБ/РРТБ – сохранение бактериовыделения по мазку и/или культуре после 8, максимум 10, месяцев приема противотуберкулезных препаратов в ИФ. 2. По клиникорентгенологические картине: когда у больного наблюдается отрицательная клинико-рентгенологическая динамика патологического процесса, при этом результаты микроскопии и/или культурального или другого исследования могут быть отрицательными.

Умер: больной умер во время лечения, независимо от причины смерти.

Причину смерти указывают отдельно (туберкулез, ВИЧ или другие заболевания).

Прерванное лечение: больной по любым причинам прервал лечение на 2 месяца подряд или больше независимо от причин.

Выбыл: больной переведен в другой регион и результаты его лечения неизвестны.

90

Вопросы для самоконтроля

1.Какое минимальное количество противотуберкулезных препаратов следует назначать в интенсивной фазе лечения?

2.При каких условиях больного переводят в поддерживающую фазу лечения?

3.Какие препараты относятся к противотуберкулезным препаратам 1

группы?

4.Какие препараты относятся к противотуберкулезным препаратам 2

ряда?

5.Какие препараты чаще всего оказывают токсическое действие на

печень?

6.Какие препараты 1 и 2 ряда могут вызывать поражение нервной системы?

7.Какой препарат может вызывать нарушения зрительной функции?

8.Какие препараты способны вызвать развитие гипотиреоза?

9.Что такое мультирезистентность?

10.Что такое расширенная лекарственная устойчивость?

11.При каких формах туберкулеза целесообразно включать в схему лечения глюкокортикостероиды?

12.При каких формах туберкулеза целесообразно включить в схему лечения ингибиторы протеаз?

13.Что является показанием для наложения искусственного пневмоторакса?

14.В каких случаях целесообразно наложение пневмоперитонеума?

15.Какие состояния являются показаниями для применения клапанной бронхоблокации?

16.Какие показания для хирургического лечения являются абсолютными? 17.Как проводят органный электрофорез в зависимости от пути приема

противотуберкулезных препаратов?

18.В каких случаях больного переводят на паллиативное лечение? 19.Что входит в понятие «излечение»?

20.Что входит в понятие «лечение завершено»?

Тестовые задания

Тест 1 Больной обратился к врачу по поводу длительного кашля. После

обследования был выставлен диагноз туберкулеза и начата противотуберкулезная химиотерапия. Какой препарат не применяется для лечения других заболеваний?

A.Азитромицин

B.Амикацин

91

C.Изониазид

D.Моксифлоксацин

E.Рифампицин

Тест 2 Больной получает лечение по 1 категории по поводу казеозной пневмонии.

Рентгенологически в легких выявляется множество участков деструкции. Какие препараты наиболее целесообразно добавить в схему лечения?

A.Ангиопротекторы

B.Антигипоксанты

C.Глюкокортикоидные гормоны

D.Ингибиторы протеаз

E.Стабилизаторы мембран тучных клеток

Тест 3 Больной, страдающий сахарным диабетом 2 типа, получает лечение по

поводу МРТБ по схеме ZEKmMfxPtCs. Через месяц лечения появились слабость, головокружение, потливость. В крови – снижение содержания глюкозы до 1,9 ммоль/л. Какой препарат способствовал развитию этого состояния?

A.Пиразинамид

B.Этамбутол

C.Канамицин

D.Моксифлоксацин

E.Протионамид

F.Циклосерин

Тест 4

Больная получает лечение по поводу МРТБ в режиме ZEKmLfxPtCs. Через два месяца лечения почувствовала слабость, появились плотные отеки на ногах, истончение и выпадение волос. Эндокринолог диагностировал явления гипотиреоза. Какой препарат вызвал данное состояние?

A.Пиразинамид

B.Этамбутол

C.Канамицин

D.Левофлоксацин

E.Протионамид

F.Циклосерин

Тест 5 Больной 45 лет, в анамнезе язвенная болезнь 12 п. кишки, получает

лечение по поводу МРТБ в режиме ZKmLfxPtCsPas. Через две недели лечения появились боль в эпигастрии, изжога, отрыжка. Гастроэнтеролог диагностировал обострение язвенной болезни. Какой препарат вызвал данное состояние?

A. Пиразинамид

92