maev_i_v_kazyulin_a_n_kucheryavyy_yu_a_khronicheskiy_pankrea
.pdfХРОНИЧЕСКИЙПА НКРЕАТИТ
(Алгоритмдиагностикилечебнойтактики)
ПодредакципрофессораИ.В.Маевай
Учебно-методическоепособие
Москва
2006г.
Министерствоздрав охраненцизвитияльного РоссийскойФедерации
Государственноеобразовательноеучреждение
Всероссийскийучебно |
-научно-методическийцентр |
понепрерывномуифармацевтич |
ескомуобразованию |
ХРОНИЧЕСКИЙПА НКРЕАТИТ
(Алгордиагностикилечебнойтмтакт) ки
ПодредакципрофессораИ.В.Май |
ева |
Пособиедляврачобщейпрактики,терапевтов,гастроэнтерологов |
|
РекомендованоУчебно |
-методическимбъединением |
медфармацевтическихцинских |
узовРоссиивкачествеучебного |
пособиядляучащихсясистемып |
оследипломногообразования |
Москва
ГОУВ МЗиНМЦСРРФ
2006
|
@ГОУ ВУНМЦМЗСРи Ф2006 |
|
|
|
|
|
|
Учебно-методическоепособиеразработасотрудкафедрыпрноикамивнутрепедевтики |
|
|
|
н- |
|
нихболечебногознейфакультета |
и гастроэнтерологииМГМСУзав(.кафедрой |
|
– д.м.н.профе, |
с- |
||
сорИ.В.Маев |
):д.м.н.проф, |
. И.В.Маевым,д..н., |
проф. А.Н.Казюлиным, |
д.м.н., |
проф.А.. |
Сам- |
соновым, |
к.м.н ., Ю.А.Кучерявым.Подредакциейпроф.И.В.Ма |
|
|
ева. |
|
|
|
Рецензенты: |
|
|
|
|
|
|
|
А.И.Парфенов |
– д.м.н.профессор, ,заведнаующийчно |
|
-клиническимотделен |
|
ием |
||
|
патологии нкойишкиЦНИИгастроэнтерологии |
|
; |
|
|
||
А. В.Калинин – |
академикРАЕН, |
д.м.н.профессор, , |
заведующийкафедрогастроэнтерол |
о- |
|||
гииГИУВМОРФ. |
|
|
|
|
|
|
|
И.В.Маев,А.Н.Казюлин, |
|
А..Самсонов ,Ю.А.Кучерявый. |
Хроническийпанкреатит: |
(А л- |
|||
гордиагностикитмлечебнойтактики). |
|
Пособиедляврачобщейпрактики,терапевтов,г |
|
а- |
|||
строэнтерол:Учебнпос огове |
обие. – М.ГОУ: В МЗиНМЦСРРФ, 2006. |
|
- |
с. |
|
||
Пособиепредназначеноля |
врачейобщейпрактики,терапевтов,гастроэнтерологов,и |
|
н- |
||||
терновиклиническихординатороввысшмед хц |
|
инскихучебныхучреждений |
, атакже для кур- |
||||
сантовквалисертификационныхцикловусовершенствованияврачей |
|
|
|
|
испециал и- |
||
зациипогастроэнтеролврамкахфакультетапостдипломногообразгии |
|
|
|
ования. |
|||
Впособиипредставлеалгордиагностикилечентмы |
|
|
ия хроническогопа |
нкреатита. |
|||
Представлклассификациясовремдаенпатологииннойая. |
|
|
|
Пособпредлагаетидистему |
|
а- |
|
гностическогопоиска,этаповдиагностдиагностики,дифференциальнойэтаповлечения |
|
|
|
|
с- |
||
новныхфороническогомпанкреатита. |
|
Описаныразл |
ичныеметодыдиагностлеченияхр ки |
|
о- |
||
ничеспанксогореатитаименениемсоврл менныхкарстве |
|
|
нныхсредств. |
|
|
@ © И.В.Маев, |
А.Н.Казюлин, |
А..Самсонов, |
Ю.А.Кучерявый , 2006 |
© ГОУВ МЗиНМЦСРРФ, 2006.
Списоксокращений
БДС – большойдуоденальныйсосочек |
|
|
|
|
||
ГПП – главпаныйкреапротокический |
|
|
|
|
||
ДПК – двенадцатиперстнаякишка |
|
|
|
|
||
ЖВП – желчевыводящиепути |
|
|
|
|
||
ЖКТ – желудочно-кишечныйтракт |
|
|
|
|
||
КТ – компьютернаятомография |
|
|
|
|
||
МРТ – магнитно-резонанснаятом |
|
ография |
|
|
||
МРХПГ – магнитно-резонанснаях |
олангиопанкреатография |
|
||||
ПЖ – поджелудочнаяеза |
|
|
|
|
||
ХП – хроническийпанкреатит |
|
|
|
|
||
УЗИ – ультразвукисследованиевое |
|
|
|
|
||
ХЦК – холецистокинин |
|
|
|
|
||
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
||||
ЭПСТ - эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия |
|
|
||||
ЭРХПГ – эндоскопическая ретрхограднаялангиопа |
нкреатография |
|
||||
ЭУС - эндоскопическаяультрасонография |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Хроническийпанкре |
атит |
ТермихропанкреатитическийомХП()обозначаютгруппухроническихзаб |
|
|
|
олеваний |
||
поджелезыПЖ()разлудочнэти,преимущественночнлйойгиивосп |
|
|
алительнойприроды,с |
|
||
фазово-прогрессирующимиочаговыми,сегментарнымиилид ффуздеге,деративными |
|
е- |
||||
структивнымиизмееэкзокриненями |
ннойчасти,атрофиейжелезистыхэлементовпанкреоц( |
и- |
||||
тов)изамещихсоединем |
ительнойфибро( )тканью; змененияминойвпротоковойсистеме |
|
|
|||
ПЖсобразова |
|
ниемк конкреместепеньювст,сразличнойнарушеэкзокриннойдия |
|
о- |
||
криннойфун |
кций. |
|
|
|
|
|
Нарушеинкреторв ешнияой |
|
есекреторнойфункцииПЖбольныхХП,атакжерак |
|
|
||
ХПможносчитатьвероятнымиисходамизаболевания. |
|
|
|
|
Выделяют следующиеосложненияХП:
• |
нарушоттокажелчи; ния |
|
|
|
• |
дуоденальныйстеноз; |
|
|
|
• |
инфекционныевоспалительосложнехолангит( ,абсцессыПЖ,парапаыея |
|
н- |
|
|
креатит,эрозивныйэзо,ф«ерментативныйагитхолец |
истит»,атакжепневмония, |
||
|
выплевритотной,острыйре |
спираторныйдистресс |
-синдром,па |
ранеф,остраяит |
|
почнечнаядостаточностьидр.); |
|
|
|
• |
псевдокистыПЖ; |
|
|
|
• |
портальнаягиперте |
нзияподпеченочная( форма). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидемиология |
|
|
Вструктузаболеваемостиржелудочноганов |
|
-кишечноготрактаХПсоставл |
яетот5,1до |
|||
9%,авобщейклиническойпрактике |
|
|
- от0,2 - до0,6%Запос30.леотдниемеченаобщемир |
|
о- |
||
ваятенденциякувеличениюзаболеваемости |
|
|
трымпанкреатитомХПболеечемвраза2.Если |
|
|
||
в80 -егодычастсоставлялаХП 3,5 |
|
|
-4,0на100тысячнаселениявгод,товпоследнеедесятил |
|
е- |
||
тиеотмечен |
неуклонныйростчастотызаболеванийподжелезыПЖ(),удочнойпор |
|
ажающих |
||||
ежегодно8,2 |
- 10человекана100тысячнаселенЗемли. |
я |
|
|
|
||
|
ВРоссииотмечинтенболеерозаболеваемоститивныйХП,каксредивзросл |
|
|
ого,таки |
|||
детскогонаселения.Распростране |
|
|
нность ХПудетейсоставляет9 |
– 25сл,увзрослыхчаев |
– 27,4- |
||
50случаевна100тысячнаселения.ПоданнымБюромедицинстатиКомитетаздравстикикой |
|
|
|
о- |
|||
охраненияМосквызаболеваемостьХПудвоиласьпери19931998годы.Распростране |
|
|
н- |
||||
ностьз |
аболеванийПЖ |
средивзрослыхзапос10леувеличилтдниераза3,товремякаку сь |
|
|
|||
подростковданныйпоказательвыросб |
|
|
олее,чвраза4м. |
|
|
ПоэтиологиивсеХПделятнапервторичные.Кпервичнымпанкреатитамотн |
|
о- |
сятформы,когдаПЖявляетсяорганом |
-мишенью,еепоражениепервично.Вторичныепанкреат |
и- |
тыразвиваютсяследствиепатолодругихорч(аииоргановщепище)илияварениял |
|
яются |
однимизпроявленийзаболеван,поражающегорядоргановсия |
стем. |
|
Профилактика
Сучетомролипищевыхфакторовпервично |
йпрофилактикеХПнеобходимоследовать |
алгоритму рекомендаций позд |
оровомупитанию: |
•употребление разнообразной пищи;
• балансколичеств |
апринимаемой пищисфизическойактивн |
остью; |
•поддержание нормального веса тела;
• |
выбор рациона сбольшимколичествомзе |
рновыхпровощей, дуктовифруктов; |
|
• |
выбор пищи снизкимсодерж |
аниемжира,насыщенныхжихолестеринаров; |
|
• |
выборпищ и сумереннымс |
одержаниемсахара; |
|
• |
выбор пищи сумереннымс |
одержаниповарсоли; еннойм |
|
• |
еслиВыупотребляеалкогольныенапи,тоделайтеэтки |
|
овнебол ьшихдозах ; |
•ототкуренияаз.
ВтопричофилактикаХП,наяпрнустрвленная,спктнениеорсробствующих |
|
|
|
|
|
е- |
||
циди/иливированиюпрогрессировХП,проводитсярамкахдиспанию |
|
|
|
|
нсерногонаблюдения. |
|
||
Диспансерноенаблюдениезабол |
|
ьнымиХПосуществля |
етсявполиклиникеутерапевта |
|
|
|||
гастроэнтерологачеткимсоблюдениемпрее еждууказаственности |
|
|
|
|
ннымиспециалистами, |
|
||
принеоб,исходимирургом.Больныеп сперациилетинаПЖнаблюдаютсята,киакже |
|
|
|
|
|
|
|
|
больныеХП. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Основной алгоритм наблюдения забо |
льным попрограммереабилитации |
|
: |
|
||||
• |
активный вызовбольных |
2-4разавгодвзависимостиоттяжестизаболевания |
|
|
|
|||
|
(босльныеегкимтечХПнаблюдаютсяниемучасткотерапевтомраза2 год.ым |
|
|
|
|
|
|
|
|
БольныеХПсреднтяжитяжелымйститечениемнаходятсяактивном |
|
|
|
|
|
наблю- |
|
|
денииугастроэ.Контобследоврольноееролга |
|
|
аниепроводится3 |
-4разавгод |
). |
||
• |
оценка общегосостбольного,жалобянияфизикал |
|
|
ьданных |
; |
|
||
• |
проведение контрообследованийьных |
,включаяисследованиядинамикефе |
скриндромовинг |
р- |
||||
|
ментовПЖсыкровиоротке,ко |
|
|
нцентрациисахаракрови, |
|
|||
|
мальдигестии/мальабсорбции |
|
(полноекопрологическисследование, |
|
|
а- |
||
|
ниекаланаэластазу1),проведУЗИПЖижелчниесивыводящей |
|
|
|
стемы. |
|
||
• |
проведение курспротиворецидивноголечения |
,диет отерап,фитотерапии; |
|
|||||
• Прикомпенсациихроническпроцесса,благ прияго |
|
|
тнойдинамикеотсутствии |
|
||||
|
обострвтечлет5енибольнХПмогутейснятыетьдиспнансерногобл |
|
|
|
|
ю- |
||
|
дения.Это,какправило,относитсякбольным,такназ |
|
|
|
|
ываемыми,вторичными |
|
|
|
ХП,еслиустраненаихпричина |
|
|
(холелитиаз,стенозбольшогодуоденальногос |
|
|
о- |
|
|
сочкаидр.). |
|
|
|
|
|
|
|
• БольныеХПсэкскреторниинкр достаточностьюрной |
|
|
,перенесшие |
|||||
|
оперативноевмешательствонаПЖ, |
|
|
подлепожизненнойбессрочной(ат)ди |
|
|
с- |
|
|
пансеризации. |
|
|
|
|
|
|
|
ВпрофилактикеобостренийХПбольшоезначе |
|
|
нимеетисключениенапитков,содерж |
|
|
а- |
||
щихалкоголь, |
ототкуренияаз |
исвоевременнаясанацияжелчевыводящпутейустраненихем |
|
|
|
|
||
дисфункционрасстройствбили, ктальвыявннееогокаыхлениеькулезногохол цист |
|
|
|
|
|
|
и- |
|
таисвоевременоперативноелече. |
|
Убольныхсдоброкачественнымстенозомбольшого |
|
|
|
|||
дуоденальногососочкаилитерминальногоотд |
|
|
елаобщегожелчногопротокаиустьяпротокаПЖ |
|
|
|
||
проводитсяэндоскопичепапиллосфинктеркая |
|
|
отомия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Скрининг |
ПроведениеУЗИпоказанолицамсповышеннойвероятностьюра |
|
|
звитияХПракаПЖ: |
|
пациентам,злоупотребляющих |
лкоголем, |
курением, |
снесбалрацпнсир,онтанияованным |
|
нарушениемрежимапитания,имеющимзаболевбилитрактаигастрниярногодуоденальной |
|
|||
зоны,предъя |
вляющимжалобынаощущениедискомфортавлево |
|
йподрёбернойиэпигастральной |
|
областях,опоясывающихболей,проявлени |
|
ямидиспепсии,снижмассытела.нием |
Классификация
КлассификацияХП( |
поВ.Т.Ивашкинус |
оавт., 1990 ). |
|
||
|
IПо.морфологическимпризнакам |
:интерстициально -отечный;паренхиматозный;фи |
б- |
||
розно-склеротическийиндуративный( );гиперпластическийпсевдотуморо( |
зный);кистозный |
|
|||
|
IIПоклиническим. проявлениям: |
болевойвар;гипосекреторныйант;астеноневротич |
е- |
||
ипохондрический( );латен |
|
тсочетанный; . |
|
||
|
IIIПохарак. клинитеру:ченияского |
редко рецидивирующий;часто |
ю- |
||
персистирующий; |
|
|
|
|
|
|
IVПоэтиологии. : |
|
билиалк; рн;дисметаболическийзавигольный(ахарныйимыйди |
а- |
|
бет,гиперпаратир,гиперхол,гемохромстеринемияоз |
атоз);инфекционный;лекарственный; |
|
|||
идиопатический |
|
|
|
|
|
|
VОсложнения. : |
нарушенияоттокажелчи;портальнаягипертензияподпеченочная( фо |
р- |
||
ма);инфекционныехолангит( ,абсцессы);воспалительныеизмененияабсцесс( ,киста,парапа |
|
нкре- |
|||
атит,ферментативный« холецистит»,эрозивныйэзофагит,гастродуоденал |
ьныекро,вотечения |
|
|||
томчислесин |
дромМеллори |
-Вейса,такжепневмония,вы левритотной,острыйреспирато |
рный |
||
дистресс-синд,пар,остраяанефритомпоч достаточностьчная);эндокринные |
арушенияпа( |
н- |
|||
креатогесахарныйдиабет,гипогликемические |
остояния). |
|
Диагностика
|
|
Анамнезифизик |
альное |
бследование |
|||
КлиническиХПхарактдвумяризуедущимисимп:рецидивирующейтсяомамиилип |
|
|
|
|
о- |
||
стояннойабдомболью,или/ экзокринннальнойнедостаПЖ, отвйочзраяникостью |
|
|
|
|
|
аетпри |
|
разрушении90 |
-95%паренхимыорганасопровождаетсядиарепотерй |
|
|
еймассыт |
ела. |
|
|
КлиническиепроявленияХПмалоспецифичны |
|
:больнеимчелокализацииткойет,во |
|
|
з- |
||
никаявверхнемилисреднотдживотаеслемилипосе,иррадииредине |
|
|
|
уетвспину,иногда |
|
||
принимопоясывающх .рактерВнекотслучаябольирыхсхйокалдно |
|
|
изуетсявспине.Б |
о- |
|||
леечуполмбоболеввильабдныхосиндромнальныйймеетвысокуюинтенси |
|
|
|
|
|
вность, |
|
сохранядлитвремя.Какправилольнтся,буслиеналиваютсяфонеприемапищи,обычно |
|
|
|
|
|
е- |
|
рез30минутособен( пристенозировпанкреатическихпро нии |
|
|
токов)У.частипациентовпоя |
|
в- |
||
лениеболинесвязаноедой.Примерноу15%больныхлитсутствуют. |
|
|
|
|
ома приХП |
||
Сучетомотсутствиячеткойспецифичностиболевабд синдрминального |
|
|
|
|
|||
предложсколькихвыдн наентипичныхболеев |
|
ариантов: |
|
|
|
||
• |
язвенно-подобного; |
|
|
|
|
|
|
• |
потипулевостороннейп |
очечнойколики; |
|
|
|
|
|
• |
синдрома правогоподреберья(30 |
|
-40%протекаетсхол |
естазом); |
|
|
|
• |
дисмоторногоб силевого |
ндрома; |
|
|
|
|
|
• |
распространенногоб синдромалевого |
(безчеткойлокал |
изации) |
. |
|
|
ВнастоящеевремяклиническойкартинеХПвыд ляют |
|
3периода: |
|
|
1Начальный. период |
(чаще – |
долет10),характечередованиемпериодовизующийся |
|
|
обостренияремиссии.Основнымпроявлениемобостренявляютсяболраи |
|
|
знойинтенсивности |
|
илокализации:вправойверхнейполовинеж вота |
|
– припораженииголовкПЖ; |
вэпигастрал ь- |
|
нобластий |
– припреимущестпоражениителаПЖ,влевомподреберьеенном |
|
– припоражении |
хвостаПЖ.Опоясывающийхарактерболейсвязанпарезомпоперечно |
|
-ободочнойкишкине |
|
|
являетсячастым.Диспептическийсимптомокомплексеслибывает, |
|
носитявносопутству |
ю- |
|
щийхарактеркупиприл уется |
ечениивпервуюочередь. |
|
|
|
2Вто. периодой |
– стадиявнешн |
есекрнедтоПЖрнойстч(ащеточности |
– после10лет |
|
течениязаболевания)Боли. уступаютсвоеместодиспептическомусимптомокомплексужелудо( |
|
|
ч- |
|
ному икишечному)Симптомы. желудочнойдиспепвязанысчастявлениямииидуоденост |
|
|
а- |
|
за,гастроэзофагерефлюкс;симптомоккишечнальногодиспепсиив мплексзникй |
|
аетнафоне |
||
синдромамальдигестии,появляютсямотонаркишечнушныевсвязнедостатоияика |
|
чностью |
||
выработкимотилинаизменениемчувствительностирецеапкишкипатоестестверногоаа |
|
|
н- |
|
нымстимулам.Болевабдосиндромминальйстановитсяменеевыразителый |
|
|
ьнымилиегоожет |
|
небыть.Вследразвстившегосяндромамальабсорбциепрогресспох ируети |
|
удание. |
|
|
3Осложне. варианттеченияХП ый |
|
(возможноразвитиелюбомпериоде)Происх. |
|
о- |
дизменениетпривычного“ ”вариакликартинытаической:изменяется |
|
|
нтенсивностьболей, |
|
онаможетстатьпостоянной,ирради |
|
ирова,быдинамлеченияойтьподвл . ием |
|
Более |
“упо” ренодиспептическийставленсимптомокомпле.Так, раздраженииостровковогос |
|
|
|
|
|
|
||
аппаратаПЖсвысокимвыбросоминсулинаразвиваетсяклинигипогликемии, отд лгоерая |
|
|
|
|
|
|
||
времяможетдоминвкликартиненическойровать.Приформированиист |
|
|
|
|
инфекционных |
|||
осложненияхзменяетсяобычнадинамикаферментныхтестов,гиперамилаземияможетде |
|
|
|
|
р- |
|||
жатьсянеопред |
еленнодолго. |
Инструментальнаяи |
лабораторная диагностика |
|||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
Инструментальныеметодыдиагн |
остикиХП |
|
||
Алгорвыбораметодаинструметмдиагнтальной |
|
|
стики |
|
|
|||
1Классическое. трансабдоминальн( )ультразвуковоеисследование |
|
|
|
|
– перваялиниядиагн |
о- |
||
стики |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прииспользованиисовременноборуддатчиком,обеспечивающимваниягоширокое |
|
|
|
|
|
|||
полебзоивысокуюразрешающуюспо,скомпьютернбностьцифровойобработкй |
|
|
|
|
ойиз |
об- |
||
ражения,вбольшинствеслучаевУЗИоказываетсядостаточнымдлякачественнойвизуализации |
|
|
|
|
|
|||
всехотдПЖ,епаренхловипротоковойсистмы |
|
|
емы. |
|
|
|
|
|
• Диагноклассического« »ХПоченьтиканадежнаприУЗИ,применениеКТили |
|
|
|
|
|
|||
|
ЭРХПГтолькоудоробследованиежает |
|
|
инесетрискдлябольного,недавая |
|
|
||
|
дополнительнойинформации. |
|
|
|
|
|
||
• |
Необходимостьвприменении |
|
КТиЭРХПГ |
|
возникаетслучаеневозможности |
|
||
|
визукакихлзации |
-либоотделовПЖприУЗИ,приналичииобъемныхпроце |
|
|
|
с- |
||
|
совПЖ,атакжеприназываемомпанкреатите« |
|
|
|
миниизменальных |
е- |
||
|
ний» ( |
minimal change pancreatitis). |
|
|
|
|
||
СовпадениегистологкартпрХПикаль(нычес,кистознулезой,индуратиый |
|
|
|
вный, |
||||
фиброзныйдр.по)результатамаутопсииприжданУЗИзнсенными |
|
|
|
|
оставляет83,3% |
|
||
случаев.Крто,УЗИгомепозвол |
|
|
яетодносмовременно |
третьпеч,жепузньлчный,в явитьрь |
|
|||
явлениягатро |
- идуоденос,информациякоможетазадорыхпредсолниобэтиоавьление |
|
|
|
|
о- |
||
гии,внепанкреатическихосложнениях,даетвозмо |
|
|
жноуствыпотановитьбрюшнойполости. |
|
|
|||
• |
Улучшениерезул |
ьтатовУЗ |
-диагностики возможнопри |
применении широко- |
||||
|
полосныхдатчиков |
, обеспечивающих панорамнуювизуализацию |
органа,пол у- |
|||||
|
чениео |
бзорноговиУЗда |
|
-изоб,приближающажениякизображению, гося |
|
|
получаемомуприКТ.
2Эндоскопическая. ультрасон |
ография |
ЭУС) являетсявысокоинформативным |
|
|
|||
|
Эндоскопическаяультрасонография( |
етодомул |
ь- |
||||
тразвуковойдиагности |
кизаболеванийПЖ,прикоторомсканированиепроводитсянеч |
|
ерезбрю |
ш- |
|||
нуюстенку,аче |
резстенкужелидвендкакишкдц.Таприближениет оеперстнойда |
|
|
тчика |
|||
ПЖ позволяетдетальноизучитьструктурутканиоргана,состояниепротоковойсист |
|
|
|
емы,провести |
|||
дифференциальную агностикупанкреатитаракомПЖ,оценитьразмерыпарапа |
|
|
нкреатических |
||||
лимфоузловвыявитьконкпротоковойементысист |
|
емы. |
|
|
|
||
|
• |
Большаяр твод |
итсяЭУСдлядиагностикихоледубольныххолитиаза |
|
|
и- |
|
|
|
лиарнозависиформамипанкреатитовы |
. |
|
|
|
|
|
Этооснтомовано,что |
ЭУСобладаетсущественнобольшейчувств |
|
ительностью,чем |
|
||
трансабдУЗИ.ЭУСпоминальноезвсбольшойточностьюяетвыявляучасткипа ь |
|
|
|
нкреонекроза |
|||
иперипанкреажидско,чтосплениймныхжетческихгратьболпрогностическоешоезн |
|
|
|
|
а- |
||
чениепритяжелыхформахХП. |
|
|
|
|
|
|
|
|
• ИнформатЭУСбольшеилиравнадиагнвностьзможстическим |
|
|
ностям |
|||
|
|
КТ,МРТиЭРХПГ,однакопривсехпрочихусловиях,ЭУСоднозначн |
|
|
оменееи |
н- |
|
|
|
вазивна,чемЭРХПГврядлиможетсуществеусугубитьклиникупа но |
|
|
нкре- |
||
|
|
атита. |
|
внутрипротоковоеУЗИПЖ |
|
|
|
|
Ещёболееинформативнымявляется |
|
,диагностическое |
зна- |
|||
чение, |
котороговотношениипанкреати |
тиопухв ПЖдостигаетлей100%. |
|
|
|
|
• Особенноцелесоо |
бразнопроводитьвнутрипротоковоеУЗИподжелудочной |
|
|
|
|
жедлвыясненияезыпричи |
нынарушенияоттокасекрета:приподозрениина |
|
|
|
|
аденомуилиракфатеровасоска. |
|
|
|
|
|
Этотмепозводтакжеоценляетдвить |
|
гательнуюактивноссфинкОдди.Повышаетераь |
|
|
диагностическуюценнЭУСвозможностьпроведениябольшойточностьюпункционнойа |
|
|
с- |
||
пирационнойбиопсииподжелезы,осудочной |
|
обенновосехлучаяхподнаопухользрения |
|
|
|
ПЖ.Ч |
увствительность,специфичносценностьдиагностическаямепрода |
|
евышают 90%. |
||
3Ком. |
пьютернаятомография |
|
|
|
|
|
• КТдаетвозмпожностьдиагноз,преждевитьвсегонастадиисложн |
|
|
е- |
|
|
нияпан,когдареатитачащевсегообнаруживаютк льцификацию,псевд |
|
|
оки- |
|
|
сты,поражесоседнихорганов,атрофпаренхимыПЖмалигнизю |
|
|
ацию. |
|
|
Чувствительностьспеци |
фичностьКТвзначитестепениколвзависьнойеблются |
|
имости |
|
отстадиизаболевсостания |
вляют80 -90%. |
|
|
|
|
|
ВсложныхдиагностическихслучаяхдляуточненияпатологииПЖиспользуютрал |
|
|
ь- |
|
нуюКТсвнутривенболюснымуси |
ленеииемконвещестрастным |
твом (ультравист |
|||
300,омнипак300). |
|
|
|
|
|
|
• СпиральнаяКТпозвтолятличичнееучасткидес ь |
|
рукцииотсохранё |
н- |
|
|
нойп аренхимы,оценитьвзаимоПЖссосудамитношения,лимфатическими |
|
|
||
|
узл,парапанкреатическойми клет |
чаткой,стенкамижелудкадвенадцат |
|
и- |
|
|
перстнойки |
шки. |
|
|
|
ГлавноепреимуществоКТ |
– меньшаячастотанеуд,затрудняющихобследованиечту( |
|
|
ч- |
||
ностьбольных,наличиегазавтолскишкет.д.),ойкакэтонаблюдаетсяприУЗИ.Однакои |
|
|
|
|
|
|
ложноотрицательныерезультатыотмечаютсясравничас. ельно |
|
|
|
|
|
|
• СочетаниеУЗИКТд |
остаточноэффективноприХП, еслиостаются |
|
|
а- |
||
|
кие-либосомн,следуетприбегатьнкЭРХПГяввидуболеевысокойдиагн |
|
|
|
о- |
|
|
стинформативностическойпоследней. |
|
|
|
|
|
• |
КТ – одинизнаиболееточныхметодовдиагностикепсевдокист, |
|
|
|
позволяю- |
|
|
щихвыявлятьданноеобразова |
|
ниепрактическиво ехлуч |
|
аях. |
|
4ЭРХПГ. вдиагнхронстике |
ическогопанкреатита |
|
|
|
||
Вбольшинствесовременаучпублируныхквкачествеоводствацийзолот« |
|
|
|
|
ого |
|
станд»диагностикиХПртаприводименноЭРХПГ. тся |
|
|
|
|
|
|
• ЭРХПГпозволявыявитьстенозглавногопа |
|
|
нкреатическогопр токапр |
е- |
||
|
делокализациюитьобструкции,обн |
|
аружитьструктурныеизменениямелких |
|
|
|
|
протоков,внутрипроткальцинбелкпробки,такжековыетыпат |
|
|
|
о- |
|
|
логиюобщжепротокалчного. |
|
|
|
|
|
• |
ЭРХПГ – одинизважнейшихметодовиссл |
|
едования,позволя |
ющихпроводить |
||
|
дифференциальныйдиагнозс |
аком ПЖ. |
|
|
|
Чувствительностьспецифичностьметодаварьируетпределах71 |
-93%и89 |
-100%соо |
т- |
||
ветственно. |
|
|
|
|
|
ЭРПХГнеисключвозможностиразвитиясерьезныхетосложне,связаний |
|
ныхсретр |
о- |
||
граднымвведениподдавлемни |
|
емконтраставпанкреапро.Кнатокичастымческийболее |
|
|
|
осложнениотносострыйпанкреатитя,холангм,сепс,аллергичереакциитснайодскиеод |
|
|
р- |
||
жащийконт,пердвенадцатастфорацкихоледохашкю,кровотечениеперстнойдр.Ча |
|
|
стота |
||
ихколеблетсяот0 |
,8до36,0%,летальностьсоставляет0,15 |
-1,0%случаев.Врядеслучаевп |
|
осле |
|
ЭРХПГнаблюдповышениелабораторныхетсямаркеровхолесицигеполизааза.Птоцитов |
|
|
о- |
||
этомудлядостиженхорезультошчрезвычайноихя жнымитовявляютсяисключ |
|
|
ениебольных |
||
свыс окриосложненийскомсоответствующаяпредоперационнаяподготовкапац |
|
иента. |
|
||
• БольшоедиагностичзначениеимеетЭРХПГприд скоеагностикеаутои |
|
|
м- |
||
|
мунногоХП,позволяявсехбольныхвыявитьсегментарныеилид ффузные |
|
|
|
|
|
иррегусужениялавярпанкреаогоые |
тическогопротока,являющиеся |
|
и- |
|
|
пичнымпризн |
акомэтформыХПй. |
|
|
|
5Магнитно. |
-резонанснтомогрМРТ()имагнитнофия |
-резонанснаяхолангиопа |
н- |
креатографияМРХПГ( ) |
|
|
|
Впоследниегодысталоукреплятьсямнение,чтовсвязидиагнвостическимизможн |
|
о- |
|
стями,более |
высокойчувствительностиспецифичности,МРТ |
должнарассмвкачтриваться |
е- |
ствеальтернативнойКТм |
етодикиприпроведендифференциХПагнозасракомльного |
ПЖ, |
прид агностикепсеврожденныхкист, аномалийразвития |
|
ПЖ,включая pancreas divi- |
sum.Ч увствительностьМРТдиагностикеХП |
- 92,2%,аспец |
ифичность – 97,1%. |
•МРХПГспособновомногихдиагн остическихситуацияхзаменитьвкачестве
|
первичногометодадиагноспрямыемеконтрастированияодыикиЭРПХГ( ) |
|
|
|
||
|
ихвысокимрискомосложн |
ений. |
|
|
||
|
• МРПХГ,вв |
идусвоейнеинвазивности,можбытьетодомдиагностическ |
|
о- |
||
|
говыбора,особпринепереносимостиннопациентамийодсодпрепржащих |
|
|
а- |
||
|
ратовипридекомпе |
|
нсированномсостояболь. ииых |
|
|
|
|
• Данные,получаемыеприМРХПГ,существеннопревышаютинформати |
|
|
в- |
||
|
ностьдругих |
|
неинвазивныхм |
етодик,втомчислеУЗИ,КТстандартную |
|
|
|
МРТ. |
|
|
|
|
|
|
• ПриМРХПГвыполняетсяистандартМРТбрюшнполос,прикотаяйи |
|
|
о- |
||
|
роймопределитьжнос стояпаресоседниххимыПЖиеорганов,чтопр |
|
|
и- |
||
|
обретособоезначениеприетподознатрансфоеии |
|
рмацию ХПврак. |
|
||
Прит картинепичнойхоледохолкакпричинетяжа ХП,включаиазалой |
|
|
ю- |
|||
щейжелтуху,хол,расширенгитхоледохаподаннымУЗИ,поиекМРХПГазанийпракт |
|
|
|
и- |
||
ческинет |
. |
|
|
|
|
|
Этообъясняетсятем,что |
|
вданномслучаецелесообразн |
ее выполнятьЭРХПГ,обла |
дающей |
||
помимодиа |
гностичценностил скчебнымив зможностямий( |
|
эндоскопическаяпапиллотомия |
, |
||
литоэкстракция.д.С)другойстороны |
|
: |
|
|
|
|
|
• когдадиагностическиепризнакихолед мнхолитиаза( аметртельны |
|
|
б- |
||
|
щегожелчногопротокаменеемм10,быстраяредук |
|
циямаркеровхолест |
аза, |
||
|
отсутствиепризнхоланамнестическихковгитаукнажелчнокзаний |
|
|
а- |
||
|
меннуюболезнь)МРХПГможетбытьпредложкакпроцедуравыбна |
|
|
орадля |
||
|
диагностическогоскрининга. |
|
|
|
6Эндоскопическое. исследов ание
Дуоденоскопияпозволяет:
• |
осуществлятьэндоскопическийосмотрпанкпротокаеа; ического |
|
|
|
• |
выпоселекпанкреативныйнязаборь сокадляферментничоскогого |
|
р- |
|
|
фологическогоисследования; |
|
|
|
• |
диагностирпатбольшогодуогиюденальноговатьс |
осочка; |
|
|
• |
выявитьзаболжелудкадвенадцатипеваия |
рстнойкишки,являющиесяво |
з- |
|
|
можнойпричинойра |
звитияХП. |
|
|
7Манометрия. сфинктераОдди
Методвесьмадори обытьжетгвыполненолькоспециализированныхм |
едицинских |
|
цен.Кртрахо,высгомечастотаосложненийкаяпреимущественно( атакаХПилиострыйпа |
н- |
|
креатит)в9 |
-33%случаевтакжеограншипррокоечиэтоговаютменение |
етода. |
8Обзорная. рентгенооргановбрюшнойигруднойпафия |
|
олости. |
|
|
• |
Обнаруженкальцификациие |
ПЖ являетнаиболдостовернымя нтген |
о- |
|
|
логическсимХПпатогномоничным, томомдляэ |
тогозаболевания. |
|
|
Кртцелесообраз, гоме провестирентгеорноскопию |
|
гановгруднойклетки,прикот |
о- |
|
ройиногдавыявляютсяп тогнпризнакиомоничныесложнентяжелойатакХП й |
|
– левосторон- |
||
нийреже( двусторонний)экссудативныйпле |
вридлитсковидныйателе |
ктазнижнейдолилевого |
|
|
лёгкого,ограничениеп движн |
остид |
афрагмы. |
|
|
Лабордиагнхроническторнаястика |
ого панкреатита |
1. Исслесодержанияактивн(ование)ферментовп дстижелудочной |
|
|
езывкрови |
|
||
имоче |
Опредеамилазыизофермеение |
нтовкровимо |
че |
|
|
|
|
|
|
||||
|
Определениеуровняамилазыкровимочеявляетнаиболеераспространеннымяди |
|
|
|
а- |
|
гностестомич.Н скимвысокаячувствительность |
|
пределенияамилазывкровимочесвязана |
|
|
||
скратковргиперамилменностьюприпанкреатитахмилземии.Так,урзурии |
|
|
овеньам |
и- |
||
лазыкровиначинаетповышатьсячерез2 |
|
-12часовотначалаобостренияз болевания,достигает |
|
|
||
максимумачерез20 |
-30часов,нормализуетсячерез2 |
|
-4сутокблагоприятномтечениизабол |
|
е- |
|
вания.Содержамилвмоченаниезычинаповышатьсячерез4 |
|
-6 часовотначалазаб |
олевания, |
|
||
через8 |
-10часов,понекоторданнымсуток3,ужеможетнормал.Пртяжеломитечзоваться |
|
|
|
е- |
|
нииобостренХПактивнистощатьсяамможетялазы« »досубнормальных |
|
|
|
|
||
величин. |
|
|
|
|
|
|
|
Опресодержанияамилазыелениевмоче |
болееинфор,чевкровм,ткакгтипвно |
|
е- |
||
рамилазурияболеестойка,чгиперамилаземия.Доступнполучениямочистьзволяетмног |
|
|
|
о- |
||
кратноповторятьисследовапоэтомувыявлятьдаженеболие |
|
|
ьшойподъемпоказат.Болееля |
|
|
|
чувствительным,чема илазурическ |
ийтест,являетсявычислендебитовуроамилазы,когдае |
|
с- |
|||
следуетсямоча,собраннаязаопределенныепромвременидожутки |
|
ослепищевойнагрузки. |
|
|||
ЧувствительностьэтихдебитовприХПсоставляет49 |
|
-73%. |
|
|
||
|
• Дляповышениячувствительностиисследованияуровня |
|
милазывкрови |
|
о- |
|
|
чеА.И.Хазановсоветуетпроводитьихизучениепервыесуткипр бывания |
|
|
|
||
|
больныхХПвстационаре,затнемдвухмнееразпослеинструментал |
|
ьных |
|||
|
исследований,такжемоментусиленияболевабдомго |
|
инальсиндр. огома |
|
Приэтом,поего |
|
мнению,чувстеставительностьповышае |
тся40до75 |
-85%. |
|
Патогномоничдляпанкреатитауровняамилазыкровисуществуетго.Вследствие |
|
|
|||
значитзапасафельноговрмеациклеткахталюбоеарныхнарушенцелостностиих илим |
|
|
а- |
||
лейшеезатруднениеоттокасе |
|
кретаПЖможетпривестикзначительномувыходуамилазыкровь |
|
|
|
дажеприлегкомтечепан.Наиикреатита,пртяжелойотивдеструкциипаренхимыоргана |
|
|
и- |
||
перамилаземожетнеиявыявляется.Такимобразом,прясвязиеждуойтяжестьюпанкреатита |
|
|
|||
иамилаземией |
врядеслучаевне |
|
аблюдается. |
|
|
• |
Дляповышенияспецифичностиисследовамилазыкрови,следуетопря |
|
е- |
||
|
делятьнесуммарноесодержфермента,панкреатическуюиеиз |
|
оамилазу. |
||
Уздоровыхлюдей |
-амилазасоставлядо40%общсыворетйамилазы,остальнточной |
|
ые |
||
60%представленыслюннойизоам |
|
|
илазой.ПриХПэтос отношениеизменяется:панкр атическая |
|
|
изоамилазасоставляет75 |
|
-80%общейамилазыкрови. |
|
|
|
• |
Определеактивпанкреатичостиие |
|
ескойизоамилазыособенважнопри |
|
|
|
ХПубольныхснормальнымсодержаниемобщей |
амилазы. |
|
||
• |
ПовышепоказателяуказываетнобострениеХП,снижение |
|
– наэкз о- |
||
|
криннуюнедостато |
чность ПЖ. |
|
|
|
Вцелом,специфи |
чностьпределенпанкреатамилазыпрХПнеяпрческойвышает |
|
|
||
88,6%причувств |
ительности40 |
-96,9%. |
|
|
|
2.Сывороточнаялипаза |
|
|
|
|
|
Метод опредесывороточнойлипазыенияявляетсятакженедостаточночувс |
|
твительным |
|||
информативным.Данныесроках,прикот храняетсярыхгиперфермен.Посыворотоемия |
|
ч- |
|||
номууровнюлипазыневопредзмотятжеестьнолитькущегообостренияпанкреатитабл |
|
|
и- |
||
жайший прогноз.Гиперлрегиупаземиястрируется60%больныхзаболеваниямигепатобил а |
|
р- |
|||
нойсистемы,прик шечннепроходимос,почй чнойдоста,ракепредсточности |
|
|
ательной |
||
железыидругихнепанкреатическихзаболеваниях. |
|
|
|
|
|
• |
Болспецифичнымеявляетсяснижение |
уровнялипазыкровиотношении |
|
||
|
фиброзаПЖ,какисходаХПмукови |
|
сцидоза. |
|