ИБ_2

КГПОУ Дивногорский Медицинский Техникум

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПЕДИАТРИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Диагноз: Язвенная болезнь желудка

Куратор:

Шкобенева Алёна (201гр. 2 бригада)

Дата курации: 20.04.15

Дивногорск

2015 год.

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество ребенка Иванова Светлана Евгеньевна

Возраст ребенка 17 лет________________

Поступила 20.04.2015г.___________________________________

Домашний адрес ребенка Г. Дивногорск, Добрая 15-1

Посещает детский сад №(школу №)_ДГЭТ___________________

Кем направлен Скорая помощь

Диагноз направившего учреждения Язвенная болезнь

Предварительный диагноз Язвенная болезнь ________________

Заключительный диагноз:

- основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, пилорического отдела. HPylori (положит.)

- осложнения основного заболевания:_______________________

- сопутствующие заболевания: Хронический холецестит, период ремииссии

Исход болезни: - выздоровление

Жалобы на момент курации: Сохраняется общая слабость, чувство дискомфорта после еды

Жалобы при поступлении: Боли в эпигастрии, правом подреберье. Жалобы на периодические боли в животе, возникающие ночью и через 1,5-2 часа после еды. На тошноту, возникающую после приема пищи.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

1. Впервые диагноз язвенная болезнь установлен в 2014 году. Была на стационарном лечении. После проведенного лечения язвенный деффект зарубцевался. Что подтвердилось на ФГДС, показавшая: наличие рубцовую деформацию

2. Неправильное питание, нарушение сна и умственная нагрузка.

3. Общие проявления болезни: боли после приема пищи, негативные эмоции снижены, нарушения сна (инсомния), аппетит снижен, температура нормальная

4. Местные проявления по системам: Диспепсия, тошнота, рвота, боли в эпигастрии и в правом подреберье, чаще всего после еды. Повышенная раздражительность. Рвота съеденной пищей

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Аллергологический анамнез:

Аллергия на пищевые продукты, медикаменты, запахи, шерсть животных, цветение растений – отрицает.

Объективное исследование (Status praesens)

1. Общее состояние больного: средней степени тяжести

2. Самочувствие – удовлетворительное, охотно вступает в контакт

3. сознание: ясное

4. выражение лица: спокойное, живое

5. цвет лица: бледно-розовый

6. глаза: широко раскрыты

7. зрачки: одинаковые

8. реакция на свет: живая

9. поведение ребёнка при осмотре: спокойное

2. Телосложение больного: астеническое, подкожно-жировой слой слабо выражен.

Оценка физического развития по формулам и центильным таблицам:

Исследуемые параметры	На момент курации	Должные по формулам		Центильная оценка
Вес	46	56,8		3
Рост	165	168,1		10
Окружность грудной клетки	77	82,9		3

Вывод: по центильным таблицам: Низкое резко дисгармоничное. Дефицит массы тела II ст.

3. Кожные покровы:

1. окраска: бледно-розовая; подорбитальный цианоз

2. влажность: сухость.

3. наличие сыпи: не имеется

4. эластичность кожных покровов – эластичные

4. Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет бледные. Сухость, целостность, наличие сыпи не имеется.

5. Подкожно-жировой слой: степень развития развит слабо и распределение равномерное. Толщина кожной складки 2-3мм, тургор снижен.

6. Лимфатические узлы: локализация шейные, количество одиночные, величина 0,5-1,0 , форма овальная, консистенция мягкая, эластичная, неспаянные с подкожной клечаткой, болезненность при пальпации отсутствует.

7. Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена, насыщенной консистенции. Без болезненная.

8. Мышечная система: степень развития слабая, тонус мышц пониженный, сила мышц пониженная, наличие атрофий не наблюдается

9. Костная система:

• грудная клетка: грудь сапожника, симметрична, наличие деформаций не наблюдается.

• позвоночник: наличие сутулости

• конечности: пропорциональные.

• суставы: подвижность активная, объём движений нормальный

10. Органы дыхания:

Носовое дыхание свободно. Раздувание крыльев носа. Тип дыхания брюшное. Глубина и ритм дыхания глубокое, ритмичное.

ЧДД: 16.

Симметричность участия в дыхании обеих половин грудной клетки. Надключичные пространства не выбухают. Лопатки прилегают к туловищу. Голосовое дрожание одинаковое.

При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука ясный, лёгочный. При аускультации определяют характер дыхания везикулярное, наличие хрипов не прослушиваются.

12. Сердечно-сосудистая система:

Характеристика пульса: частый – 110 уд/мин. симметричен на обеих руках.

Верхушечный толчок: визуально не определяется. Его локализация, сила слабый. При пальпации области сердца систолическое дрожание не определяется.

Границы сердца: определяются границы только относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая), характеризуются по линиям и межреберьям. (пр.: 6 ребро, 5 межреберье)

При аускультации характеризуют тоны сердца ясные, ритмичные, наличие побочных шумов – не выслушиваются. Отношение к фазам сердечной деятельности систолический.

Измерение АД на руках – 110/80 уд.мин.

13. Органы пищеварения и брюшной полости:

• аппетит понижен.

• диспепсические явления - тошнота, рвота, изжога

• боли в животе: характер – ноющие, постоянные,, локализация – в эпигастрии, иррадиация – в спину, время возникновения - после приема пищи.

Полость рта: слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык: влажный, обложен белым налётом.

Живот: форма запавшая, симметричная, участие живота в акте дыхания, видимые перистальтические движения кишечника – не наблюдаются.

Пальпация живота: поверхностная – наличие зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда – не определяется; глубокая пальпация сигмовидная кишка, слепая, поперечно-ободочная - безболезненные; пальпация желудка – болезненность. Симптом Керра - отрицательный

Пальпация болевых симптомов и точек желчевыводящих путей: симптом Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом), точка Керра,– симптом отрицательный. Пальпация печени: край печени – нормальной констистеннции, из-под рёберной дуги не увеличена, нижний край печени мягкий, эластичный, безболезненный; поверхность гладкая.

Пальпация селезёнки: край не выступает, из-под рёберной дуги: край мягкий, плотный, безболезненный.

14. Мочеполовая система: Симптом Пастернацкого - отрицательный. Мочеиспускание: произвольное, безболезненное; частота 4-6 раз/сутки.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб

- анамнеза

- объективных данных

План обследования больного.

ОАК, ОАМ, Биохимия Крови, ФГДС – 2 раза, ЭКГ, Тест на HPylori.

Дифференциальный диагноз.

Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, в период обострения

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной Язвенная болезнь желудка, пилорического отдела. HPylori (положит.)

Осложнения нет.

Сопутствующий хронический холицистит, период ремиссии.

Обоснование диагноза:

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: боли в эпигастрии, постоянные, ноющие, усиливаются после еды;

анамнеза болезни год назад, при ФГДС на слизистой желудка, большой кривизны, был выявлен дефект слизистой оболочки, размером 0.5*0.5см была диагностирована язвенная болезнь желудка;

анамнеза жизни погрешностей в еде, сухоедения, нарушения режима питания;

объективных данных боли в эпигастрии при пальпации.

лабораторных и инструментальных исследований ФГДС выявлен язвенный дефект слизистой оболочки желудка.

Лечение.

1. Режим палатный – под контролем персонала

2. Номер диеты по Певзнеру - №1, исключаемые и рекомендуемые блюда – жирные, острые, соленые

3. Медикаментозная терапия: Омепразол -20мг 2р/день; Папаверин 2%-2мл – в/м, 2р/день; Церрукал при выраженной тошноте в/м.

Для иррадикации HP (положит.) – амоксициллин 1,0 2р/день внутрь; Кларитромицин 0,5 – 2р/день до еды; Де-Нол 120мг – 4р/день внутрь.

Эпикриз (выписной или этапный).