Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Схема Истории болезни.doc
Скачиваний:
49
Добавлен:
19.03.2015
Размер:
177.15 Кб
Скачать

Образец титульного листа

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

( ГБОУ ВПО СибГМУ Росздрава)

Кафедра _________________________________________

Заведующий кафедрой: _____________И.О. Фамилия

История болезни

Выполнил: студент ___ курса

___________факультета

Группа______, И.О.Фамилия

Преподаватель: должность,

И.О.Фамилия

Томск – 20 г.

Общая схема истории болезни

I. Изложение результатов обследования:

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- данные параклинического (лабораторное, инструментальное и специальное) обследования.

II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).

Рассуждение врача излагается в форме:

- предварительного диагноза;

- плана дифференциального диагноза;

- обоснованного диагноза;

- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменении диагноза; завершении этапа лечения;

- заключительного диагноза.

Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:

- субъективное;

- объективное;

- параклиническое.

В дневниках истории болезни, этапном и заключительном эпикризах регистрируется только изменение статуса больного.

Общие сведения о больном

(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)

  1. Фамилия, имя, отчество____________________________________

___________________________________________________________

  1. Возраст____________, пол_________________________________

  2. Образование_____________________________________________

  3. Место работы____________________________________________

  4. Занимаемая должность____________________________________

  5. Семейное положение______________________________________

  6. Место жительства_________________________________________

___________________________________________________________

  1. Дата поступления в клинику________________________________

  2. Дата выписки из клиники__________________________________

  3. Дата курации_____________________________________________

  4. Диагноз направления______________________________________

  1. Диагноз клинический:

Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Жалобы основные и дополнительные могут быть:

а) предъявленными;

б) выявленными.

Жалобы могут отсутствовать в настоящий момент, но могут возникать в определенных условиях, в определенный период времени.

Основные: характеризуют основное заболевание.

Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.

Основное заболевание:

  1. Заболевание, определяющее тяжесть состояния больного.

  2. Заболевание, по поводу которого пациент лечится, обследуется (в стационаре или амбулатории).