4.2 Вторичные иммунодефицитные состояния (вид)

4.2.1. Этиология вторичных иммунодефицитов.

Факторы, способствующие формированию ВИД:

• Поражение иммунокомпетентных клеток вирусами (Эпштейна-Барр, ВИЧ и т.п.)

• Персистирующие вирусы (гепатита, герпетические)

• Супрессивные воздействия продуктов жизнедеятельности микробов, эндогенных метаболитов, лекарств (эндотоксины бактерий, гельминты, цитостатики, гормоны, антибиотики, лучевая терапия и т.п.)

• Экопатогенные факторы (УФО, радиация, химические ксенобиотики)

• Экзогенный дефицит белков, витаминов, микроэлементов

• Потеря иммунокомпетентных клеток и молекул при кровопотерях, операциях, ожоговой болезни

• Потеря иммунокомпетентных органов (аппендэктомия, тонзилэктомия, спленэктомия и т.п.)

• Острые и хронические стрессы различной природы, старение

• Опухолевое перерождение иммунокомпетентных клеток (лимфолейкозы и т.п.)

• Психические заболевания (депрессивные состояния)

4.2.2. Классификация вторичных иммунодефицитов.

1. По происхождению.

ВИД разделяют на индуцированные, приобретенные и спонтанные.

Индуцированные – нарушения иммунного ответа возникают в результате конкретных причин: проведения полостных операций, рентгеновского облучения, цитостатической терапии, травм, ожогов, или развиваются вторично по отношению к основному заболеванию: на фоне диабета, заболеваний печени, почек, опухолей.

Приобретенные – собственно клетки иммунной системы становятся мишенью для инфекционных агентов. Пример: синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает CD4+-лимфоциты, блокируется клеточный иммунный ответ на экзоантигены.

Спонтанные - характеризуются отсутствием причины, способной вызвать нарушения иммунного ответа. Инициируются оппортунистическими (условно-патогенными) микроорганизмами. Клинические формы спонтанных ВИД проявляются в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей. В количественном отношении, спонтанные ВИД являются доминирующими среди прочих иммунодефицитов.

Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, спонтанный: herpes labialis, рецидивирующее течение, период затухающего обострения.

2. По ведущему клиническому синдрому.

Заболевания, характеризующиеся хроническим течением, системностью проявлений и отсутствием эффекта от традиционной терапии было предложено объединить в диагноз «ВИД» и выделить ведущий клинический синдром. На основании клинических характеристик заболеваний для классификации предложены следующие синдромы:

- инфекционный;

- энтеропатический;

- аллергический;

- аутоиммунный;

- лимфопролиферативный.

При лабораторном исследовании каждый клинический синдром характеризуется собственным алгоритмом иммунологических нарушений.

Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, комбинированный, инфекционный синдром: хронический риносинусит, хронический отит среднего уха, хронический бронхит.

В настоящий момент данная классификация при формировании диагноза связанного с ВИД используется редко.

3. По локализации иммунологического дефекта, установленного в лабораторном исследовании.

ВИД могут быть дифференцированы по результатам лабораторных исследований с выделением ведущего дефекта в иммунном ответе на антиген:

1) преобладание клеточных изменений со стороны субпопуляций лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD4+, СD8+ и т.д. В результате нарушений количества Т-лимфоцитов и их функций повышается риск активации оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными микробами с внутриклеточным паразитизмом. К ним относятся: а) бактерии: L. monocytogenes, Mycobacterium; b) грибы: Candida sp, Torulopsis, Mucor sp., Aspergilleus sp., c) вирусы: H.simplex, H. Zoster, CMV d) простейшие: Pn.carenii, T. condi е) прочие: Chlamydia trach., Chlamydia pneum., Mycoplasma hominis и т.п.;

2) преобладание гуморальных нарушений в форме пролиферации CD22+-, CD72+-лимфоцитов, синтеза специфических антител (IgM, IgG, IgA, sIgA). В таких случаях повышается риск развития инфекций, вызванных интерстициальными бактериями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки и т.п.;

3) нарушения комбинированного типа (клеточно-гуморальные);

4) преобладание изменений факторов врожденного иммунитета: фагоцитоз, комплемент, лизоцим и т.п.;

5) нарушение продукции цитокинов или экспрессии цитокиновых рецепторов.

Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, спонтанный, по гуморальному типу: фурункулез, рецидивирующее течение, период обострения.

В последние годы данная классификация подвергается критике по причинам мобильности показателей определяемых в динамике иммунного ответа. Однако, она не лишена целесообразности, чтобы первоначально обозначить повреждения в иммунной системе и обосновать применение иммунотпропных лекарственных средств. При использовании этой классификации у врача появляется возможность динамического контроля за лабораторно-клиническим течением заболевания, проведением иммунореабилитации и иммунопрофилактики у конкретного пациента.

4.2.3. Диагностика ВИД включает:

• Сбор иммунологического анамнеза ориентирован:

1. На выявление у пациента: 1) упорно-рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, урогенитального тракта, кожи, подкожной клетчатки; 2) персистирующих вирусных инфекций (герпес-вирусы, вирусы гепатита и т.п.); 3) хронически персистирующих бактериальных инфекций (хламидиоз, микоплазмоз и т.п.); 4) грибковых инфекций (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз и т.п.; 5) рецидивирующих паразитарных инвазий; 6) перенесенных генерализованных или тяжелых форм вирусных или бактериальных инфекций; 7) нарушений микробиоциноза кожи, открытых или закрытых слизистых, в том числе дисбактериоза кишечника; 8) бессимптомного носительства пациентом на коже, слизистых, во внутренних органах патогенной флоры, опасной для окружающих (вирус краснухи, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, гемолизирующая кишечная палочка и т.п.); 9) бактериальных осложнений после перенесенных травм, ожогов, полостных операций.

2. На оценку особенностей вакцинального иммунитета пациента: 1) сформирован ли специфический иммунитет к инфекциям, против которых прививался пациент; 2) отмечалась ли заболеваемость теми инфекциями, против которых был привит пациент; 3) имели ли место постпрививочные реакции в виде: IgE-опосредованных (анафилактического шока, приступов бронхиальной астмы, обострения кожных проявлений) или заболеваний в виде инфекций, от которых был привит пациент, развивающихся в ближайшие сроки – 1-3 дня, или аутоиммунных осложнений: от обострений ранее имевшихся аутоиммунных заболеваний до впервые выявленных в ближайшие сроки после вакцинации.

3. На оценку особенностей перенесенных детских инфекции: были ли случаи повторных заболеваний детскими инфекциями.

4. На проявление аллергических реакций или заболеваний в течение жизни.

5. На выявление особенностей анамнеза, указывающих на поражения аутоиммунитета.

6. На особенности семейного анамнеза.

При сборе анамнеза у детей дополнительно выясняют: 1) материнский анамнез до беременности и родов, 2) во время беременности и родов; 3) послеродовой; 4) анамнез новорожденного ребенка, 1-го года жизни, периода раннего детского возраста.

• Проведение лабораторных иммунологических тестов с последующей оценкой иммунограммы.

Имунологические тесты проводят в два этапа, используя тестыIиIIуровня.