12.9. Лекарственный анафилактический шок (лафш)

ЛАФШ - угрожающее жизни, остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно-важных органах. ЛАФШ – вариант реакции немедленного типа, с массивным вовлечением комплементарной и кининовой систем, возникающий при повторном введении медикамента. Выделяют 4 степени тяжести, определяемые по нарушению гемодинамики. Отличительной чертой ЛАФШ является развитие кожных проявлений в виде уртикарий, эритемы, отека, а также развитие бронхоспазма перед или одновременно с проявлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления сходны с другими видами шока. Смерть в 1-ый час – обусловлена обычно коллапсом, в течение 4-12 часов - вторичная остановка кровообращения, на 2-ые сутки - прогрессирование васкулита, пневмонии, печеночной или почеченой недостаточности, отека мозга или профузных кровотечений из органов ЖКТ.

Клинические варианты ЛАФШ и методы их лечения.

Гемодинамический вариант – основное направление терапии - повышение артериального давления, вазопрессорные средства, плазмозамещающие жидкости, кортикостероиды.

Асфиктический вариант – бронхолитики, кортикостероиды, диуретики, отсасывание слизи, устранение западения языка, оксигенация, трахеостомия.

Церебральный вариант – мидокалм, диуретики, глюкоза, противосудорожные средства, антигистаминные (димедрол)

Абдоминальный вариант – повторное введение симпатомиметиков, кортикостероиды, антигистаминные, диуретики, анальгин.

Затяжное и рецидивирующее течение требует планомерного противошокового лечения. В течение недели назначают ГКС, антигистаминные с постепенным снижением доз.

Лечебные мероприятия.

1. Прекратить введение предполагаемого в качествве аллергена медикамента.

2. Наложить жгут выше места введения или обколоть место введения 0,1% раствором адреналина или норадреналина в дозе 0,3-0,5 мл. Если АД не повышается, то через 10 минут - дополнительно ввести 0,5 мл адреналина.

3. Начать внутривенное введение:

а) дофамин от 300 до 700 мкг/мл (макс.1500 мкг/мл) с постепенным снижением, длительность введения определяется нормализацией гемодинамики. Вместо дофамина возможно введение норадреналина, кроме больных с сердечной недостаточностью. При сердечной недостаточности – вводят сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин, строфантин), диуретики (лазикс, фуросемид);

б) введение ГКС (гидрокортизон 250 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 мл в/в струйно, дексаметазон 8-32 мг и др.)

в) при систолическом давлении выше 90 мм рт.ст. вводятся антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, но не ПИПОЛЬФЕН*). Для профилактики артериальной гипотонии назначают Н-2 блокаторы: циметидин, ранитидин. Циметидин 300 мг (детям 5-10 мкг) в/в медленно или внутрь каждые 6-8 часов. Ранитидин –50 мг в/в или каждые 6-8 часов, или 150 мг каждые 12 часов (детям 2-4 мг/кг/сут)

* пипольфен может повторно понизить АД; также учитывают перекрестные реакции: супрастин-эуфиллин; пипольфен –группа фенотиазина;

г) при возникновении бронхоспазма – эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в на физ.растворе ( или 1-2 мл 24% раствора) или 0,5-1,0 мл 0,5% раствора сальбутомола;

д) плазмозамещающие жидкости: 5% раствор глюкозы в 0,45% растворе хлорида натрия, объем 2000 мл. Возможно применение альбумина или других плазмозамещающих растворов.

4. Введение прессорных аминов – 0,1% р-р адреналина подкожно с интервалом 5-10 мин. Максимальная доза адеранлина в сумме не должна превышать 1,5 мл.

10. Оксигенация.

11. Коррекция КЩС.

12. Терапия острой дыхательной недостаточности, перевод на ИВЛ.

13. Симптоматическая терапия.

14. При ЛАФШ на пенициллин вводят пенициллиназу 1млн ЕД в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.