Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Иммунка.DOC
Скачиваний:
962
Добавлен:
19.03.2015
Размер:
1.21 Mб
Скачать

13.6. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) -хроническое заболевание суставов, неизвестной этиологии, с которым связано значительное нарушение трудоспособности и необходимость значительных затрат в области здравоохранения. Характеренхронический воспалительный синовит,обычно с симметричным вовлечением периферических суставов, который может прогрессировать с развитием деструкции хряща, костных эрозий и деформаций. Наиболее часто встречающиеся симптомы: боль, припухание и болезненность пораженных суставов; утренняя или постоянная скованность, общие симптомы, такие как слабость, быстрая утомляемость, похудание. Внесуставные проявления включают ревматоидные узлы, васкулит, офтальмологическую патологию. Начало РА может быть постепенным или, менее часто, острым.

В популяции РА развивается приблизительно у 0,8% (от 0,2% до 2,1%). Уровень общей заболеваемости увеличивается с возрастом, наиболее характерен дебют заболевания в возрасте сорока-пятидесяти лет. Женщины поражаются приблизительно в три раза чаще мужчин, однако эти различия уменьшаются с возрастом. Вероятно, в этиологии РА играют роль как наследственность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность связана с главным комплексом гистосовместимости II класса и кодируется HLA-DR генами.

Функциональная недостаточность часто имеет место на ранних стадиях РА и у большинства пациентов прогрессирует. В течение 2 лет от начала РА более 70% пациентов имеют рентгенологические признаки поражения суставов. Темпы прогрессирования максимальны на ранних стадиях заболевания.

Патогенезревматоиднго артрита.

В норме сустав выстлан синовиальной мембраной, которая состоит из 2 слоев клеток, покрывающих соединительную ткань и кровеносные сосуды. Синовиальная мембрана состоит из клеток типа А, имеющих костномозговое происхождение и принадлежащих к макрофагальной линии, и клеток типа В - тканевых клеток, имеющих мезенхимальное происхождение.

У больных РА в пораженных суставах развивается массивная инфильтрация клетками крови, имеющими костномозговое происхождение - моноцитами и лимфоцитами, которые, в основном, инфильтрируют саму синовиальную мембрану, и полинуклеарными лейкоцитами, которые мигрируют в синовиальную жидкость.

Эти иммунные клетки продуцируют цитокины, которые связываются с рецепторами на поверхности иммунных и других типов клеток и регулируют каскад реакций, в результате которого развивается хроническое воспаление. Воспаленную синовиальную мембрану называют паннусом, она богато васкуляризирована. Помимо воспаления синовиальной мембраны, паннус инициирует местные деструктивные процессы, ведущие к повреждению хрящевой ткани.

Цитокины могут потенциировать или подавлять воспаление. В пораженных суставах при РА провоспалительные цитокины преобладают над противовоспалительными Ключевым провоспалительным цитокином, способствующими развитию как хронического воспаления, так и деструкции хряща и потере костной ткани, является фактор некроза опухоли (TNFα). TNFαпродуцируется, главным образом, макрофагами и Т-лимфоцитами.

TNFα проявляет целый ряд провоспалительных эффектов:

  • способствует воспалительному ответу и индуцирует экспрессию других провоспалительных цитокинов, включая IL-1, IL-6, IL-8 и GM-CSF, индуцирует экспрессию молекул адгезии, таких как межклеточные молекулы адгезии (ICAM) и Е-селектин, которые способствуют дальнейшей инфильтрации синовиальной мембраны иммунными клетками;

  • может усиливать продукцию таких ферментов, как металло-протеиназы,которые усугубляют разрушение хрящевой и других тканей.

Действие TNFαи других цитокинов, вероятно, лежит в основе многих проявлений ревматоидного синовита, таких как воспаление тканей, повреждение хряща и костной ткани, и системных проявлений ревматоидиого артрита.

Диагностика РА.

Для установления диагноза используются критерии классификации РА Американской Ревматологической Ассоциации, пересмотренные в 1987 году.

Дифференциальный диагноз следует проводить с системной красной волчанкой, гонококковым артритом, болезнью Лайма, анкилозирующим спондилоартритом и остеоартритом.

Ддиагностические критерии ревматоидного артрита

1. Общие указания.А. Для установления диагноза РА необходимо наличие 4 из 7 критериев. Б. Не исключается наличие у пациента 2 и более клинических диагнозов.

2. Критерии* А. Утренняя скованность. Б. Артриты не менее 3 суставных зон. В. Артриты суставов кистей. Г. Симметричные артриты. Д. Ревматоидные узелки. Е. Ревматоидный фактор в сыворотке. Ж. Рентгенологические изменения.

* Критерии А-Г должны присутствовать не менее 6 недель. Критерии Б-Д должны быть зафиксированы врачом. (По Arnett, et al. Arthritis Rheum. 1988).

При установлении диагноза могут быть полезными лабораторные данные.Ревматоидный фактор, который представляет собой аутоантитела к Fc-фрагменту IgG 1, не является специфичным для РА, но присутствует более чем у 67% больных РА. У пациентов, имеющих высокие титры ревматоидного фактора, более вероятно тяжелое течение заболевания и внесуставные проявления.Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)повышена практически у всех пациентов с активным РА. Другие острофазовые показатели, в том числеС-реактивный белок (СРВ),также повышены, и их уровень коррелирует с активностью заболевания.

Лечение РА.

Целью лечения является уменьшение боли, улучшение или поддержание функции суставов, снижение выраженности синовита, предотвращение повреждения структур суставов, поддержание функций и контроль над системными проявлениями. Лечение включает нелекарственные методы, такие как отдых, физиотерапия и гимнастика, фармакотерапию и хирургические методы.

Фармакотерапия РАвключает как препараты, уменьшающие выраженность симптомов, так и препараты, модифицирующие течение заболевания.

Классификация антиревматической терапии (по материалам 5 заседания Международной Лиги по Борьбе с Ревматизмом Всемирной Организации Здравоохранения (МЛБР/ВОЗ), 1993 год). В эту классификацию включены категории, разработанные европейскими экспертами, она подразделяет препараты:

  • тип А (симптом-модифицирующие),

  • тип В (болезнь-модицифирующие)

  • тип С (структурно-модифицирующие).

Классификация антиревматических препаратов

1. Симптом-модифицирующие антиревматические препараты А. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Б. Кортикостероиды

II. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты А. Нецитотоксические (включают следующие): 1. Антималярийные препараты 2. Соли золота 3. Сульфасалазин 4. Д-пеницилламин Б.Цитотоксические (включают следующие): 1. Метотрексат (МТ) 2. Циклофосфамид 3. Хлорамбуцил

III. Болезнь-контролирующие антиревматические препараты

По Edmonds J.P, et al. Arthritis Rheum. 1993

Класс симптом-модифицирующихантиревматических препаратов включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и кортиокостероиды. Последние надежно и быстро купируют симптомы воспаления, однако вызывает опасения их способность вызвать серьезные токсические эффекты. Представляется наиболее вероятным, что частота развития побочных эффектов кортикостероидов зависит от дозы. Есть данные, позволяющие предположить, что низкие дозы кортикостероидов могут замедлить рентгенологическое прогрессирование эрозивного артрита.

Модифицирующие болезньантиревматические препараты назывались также медленно действующими антиревматическими препаратами. Этот класс включает целый ряд препаратов, в том числе МТ, циклофосфамид, антималярийные препараты, соли золота. Механизм действия многих при РА неизвестен. Предполагается, что многие из них обладают минимальным, неспецифическим противовоспалительным или анальгетическим действием.

Метотрексат (МТ), антагонист фолиевой кислоты, стал стандартом терапии больных РА. Хотя известно, что МТ ингибирует определенные ферменты, его механизм действия при РА, обеспечивающий антивоспалительное и иммуносупрессивное действие, может быть несколько шире

В связи с тяжестью клинических проявлений и прогрессирующим характером РД все большее признание получает агрессивный подход к лечению. Такой подход подразумевает раннее назначение и их комбинирование для оптимального контроля над воспалением и уменьшения деструкции суставов на протяжении заболевания. Когда монотерапия неэффективна, широко используются комбинации различных препаратов.

По мере улучшения нашего понимания иммунологических процессов, лежащих в основе РА, развиваются новые биологические методы лечения, направленные на специфические компоненты иммунной системы. В противоположность относительно неспецифическим эффектам многих, точный механизм действия которых неизвестен, биологические методы лечения направлены на специфические молекулы, принимающие участие в определенных воспалительных и иммунных процессах. Анти-TNF-а терапия - новый метод, при котором связывается и ингибируется ключевой провоспалительный цитокин - фактор некроза опухоли альфа.

Анти-TNFα терапия

Анти- TNFαтерапия представляет собой чрезвычайно важный новый подход к лечению в тех случаях, когда оно неэффективно, и РА прогрессирует, несмотря на рано начатую агрессивную терапию. Современные руководства рекомендуют рассматривать возможность назначения анти-TNFαтерапии пациентам с активным РА после неэффективного лечения одним или более препаратами, из группы модифицирующих болезнь.Активный РА может быть определен по нескольким показателям, включая Индекс Активности Болезни (DAS) >3,2, не менее 15 припухших или болезненных суставов, повышение сывороточной концентрации СРБ или СОЭ.

Соседние файлы в предмете Иммунология