Расспрос Тетенев

5.Расспросить больного о лечении, которое проводилось прежде по поводу заболевания (используемые препараты, их эффектив-

ность и в чем она проявлялась).

6.Обострения заболевания (частота обострений в год, сезонность обострения).

История жизни больного

1.Соблюдается ли режим приема пищи (каковы условия приема пищи: время приема пищи, обстановка приема пищи, количество пищи, употребляемое больным за один раз, характер пищи: грубая, острая, жирная, жареная, однообразная, горячая, холодная); особенности питания с самого раннего детства до возникновения заболевания желудочно-кишечного тракта.

2.Состояние зубов (имеется ли возможность полноценного пережевывания пищи); хронические инфекции (полость рта, носоглотка, заболевания органов дыхания, в том числе туберкулез).

3.Наличие заболеваний гепатобилиарной системы; заболевания эндокринной системы (болезнь Аддисона, гипотиреоз, диффуз- но-токсический зоб, болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет); инвазии простейшими, глистами; заболевания нервной системы.

4.Имеются ли вредные привычки (как часто, в каком количестве и какие алкогольные напитки или наркотики употребляет больной; курит ли больной и какой стаж курения).

5.Характер трудовой деятельности (психоэмоциональные, физические нагрузки), профессиональные вредности (металлическая, хлопковая пыль, пары щелочей, кислот, свинец, мышьяк, ртуть и др.).

6.Семейный анамнез. Выявить какие имеются заболевания у родственников больного (язвенная болезнь, онкозаболевания и др.).

141

Глава V

ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

Печень и желчевыводящие пути

Печень выполняет многообразные функции в организме, что определяет важность, значимость заболеваний печени и желчевыводящей системы в структуре общей заболеваемости, продолжительности и качества жизни.

Основные заболевания печени и желчевыводящих путей

1.Абсцессы печени.

2.Гепатиты (острые и хронические).

3.Холециститы (острые, хронические, каменные и бескаменные).

4.Циррозы печени.

5.Рак печени (первичный, метастатический).

6.Паразитарные заболевания печени (описторхоз, эхинококкоз, альвеококкоз…).

7.Рак желчного пузыря.

8.Редкие наследственные гепатозы (Жильбера, Дабин-Джонсона, Ротора…).

Патологические изменения печени при заболеваниях других органов и систем

1.Болезни сердца

-сердечная недостаточность;

-инфекционный эндокардит;

-перикардиты.

2.Заболевания системы крови

-миелолейкоз;

-лимфогранулематоз.

3.Инфекционные заболевания.

142

Заболевания печени и желчевыводящей системы имеют свойство быстрого увеличения количества больных во всем мире, чему способствуют следующие причины:

1.Эпидемии гепатита. Гепатиты В, С, D, G из всех известных являются самыми частыми причинами перехода острого гепатита в хронический гепатит, для половины из которых имеется опасность развития цирроза печени. Распространению гепатита способствуют наркомания и чрезмерное увлечение внутривенным введением лекарств (ятрогения).

2.Токсическое влияние лекарств. Среди них наиболее зна-

чимыми являются нестероидные противовоспалительные препараты, стероидные гормоны, цитостатики, антибиотики. Чрезмерное употребление лекарств способствует росту числа лиц, у которых развивается приобретенный иммунодефицит.

3.Увеличение употребления алкоголя, преимущественно некачественных спиртных напитков, суррогатов.

4.Неблагоприятные экологические воздействия на организм человека (соли тяжелых металлов, органические соединения…).

Жалобы больных при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

Субъективных симптомов, которые можно выявить у больных, много, они в значительной мере сходны с таковыми при заболеваниях других органов и систем. Для облегчения запоминания предлагаем их расчленить на синдромы:

1.Болевой.

2.Диспепсический.

3.Желтуха.

4.Кожный зуд.

5.Портальная гипертензия.

6.Геморрагический синдром.

7.Печеночная энцефалопатия.

8.Лихорадка.

1.Болевой синдром (syndromum dolorosum)

1) Локализация боли

Правое подреберье, правый бок, включая грудную клетку и

живот, но может быть только грудная клетка и только область живота. Весьма типичной является боль в точке желчного

143

пузыря. Пациент сам может показать эту точку, которая располагается на границе верхней и средней трети перпендикуляра, проведенного от пупка на реберную дугу.

2) Иррадиация боли

а) типичной иррадиацией боли является область шеи справа между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы – диафрагмальный симптом или точка диафрагмального нерва. Болезненной может быть головка ключицы справа;

б) иррадиация боли в правую лопатку или правую подлопаточную область;

в) возможна иррадиация в область спины более широко, охватывающая позвоночник, включая лопатку и даже головку плечевой кости;

г) иррадиация в область сердца. При этом исключить связь боли с патологией сердца помогает объективное исследование, а если пациент среднего или пожилого возраста нельзя обойтись без специального обследования, включая электрокардиографию.

Описанная локализация и иррадиация боли характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита и желчно-каменной болезни. Более широкая иррадиация болей может указывать на вовлеченность не только желчного пузыря, но также желчных протоков, в том числе внутрипеченочных.

Если боль в области желчного пузыря усиливается при ходьбе, дыхании, изменении положения тела, повороте на левый и на правый бок, это указывает на вероятность воспалительного процесса с переходом на соседние органы, так называемый перипроцесс с образованием спаек.

3) Характер боли

Острые боли характерны для: а) закупорки желчных протоков, б) воспаления в области желчного пузыря, протоков, когда имеется реакция брюшины на воспаление, в) дискинезии желчных протоков. Механизм боли при этом может быть обусловлен спазмом, повышением тонуса гладкомышечных клеток. При спазме сфинктера перистальтическая волна оказывается неэффективной, что и составляет сущность дискинезии протоков.

Сильную боль может вызывать спастическое сокращение мышечного слоя стенки желчного пузыря, а также растяжение его стенок при избыточном заполнении и нарушении опорожне-

144

ния. Это дискинезия желчного пузыря. Она может сочетаться с воспалением.

Тупые боли характерны для патологического процесса в паренхиме печени. Механизм боли чаще всего связывают с растяжением капсулы печени и напряжением ее связок при увеличении.

4)Интенсивность боли может быть от слабой до очень сильной, что зависит от характера и выраженности патологического процесса.

5)Течение боли

а) приступообразные боли при заболевании желчевыводящей системы называют печеночной коликой. Наиболее частой причиной таких болей является закупорка протока камнем, который продвигается из желчного пузыря. Закупорка может быть продолжительной в большей или меньшей степени. Достаточно часто можно выяснить описание больным синдрома закупорки общего желчного протока. Сначала сильная боль, спустя 1-3 дня появляется желтуха и обесцвеченный кал, моча становится пенистой, появляется кожный зуд. Боль может пройти полностью, постепенно исчезают и остальные симптомы, указывая на то, что эпизод закупорки общего желчного протока благополучно завершился.

б) постоянные боли могут быть, если закупорка протока остается. Она может быть обусловлена не только желчным камнем, но также увеличенным лимфатическим узлом (лимфогранулематоз, туберкулез, новообразование). При новообразовании печени боли, как правило, не проходят. Напротив, имеют особенность нарастать до неблагоприятного исхода.

в) постоянные паренхиматозные ноющие боли в области печени при хроническом течении заболевания могут беспокоить больных многие годы, усиливаясь при обострениях и ослабевая в периоде ремиссии. При стойком увеличении печени боли могут отсутствовать.

6) Причины, провоцирующие боль

-жирная, острая, жареная, обильная пища;

-различные экзотические приправы, кроме горчицы. Горчица, как известно, является сильным эмульгатором жиров. Поэтому в большинстве случаев при холециститах употребление горчицы полезно;

145

-алкоголь. При заболеваниях печени употребление алкоголя даже в малых дозах вызывает ухудшение течения основного заболевания;

-физическая нагрузка;

-тряская езда;

-работа внаклон. Последние три фактора стимулируют опорожнение желчного пузыря, усиление перистальтики протоков, что вызывает движение камней и закупорку протоков.

7) Средства уменьшающие или снижающие боль

-спазмолитики (атропин, платифиллин но-шпа и др.);

-тепло;

-покой.

2.Диспепсический синдром (syndromum dyspepticum)

Нарушение аппетита:

-ослабление, полная утрата;

-отвращение к жирной пище;

-быстрое насыщение.

Оральная диспепсия:

-сухость во рту;

-повышенное слюнотечение;

-горечь во рту (следствие дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, когда содержимое 12-перстной кишки – желчь в очень небольшом количестве попадает в ротовую полость).

Пищеводная диспепсия – жжение за грудиной, в эпигастральной области. Содержимое желудка и 12-перстной кишки агрессивно по отношению к слизистой пищевода и, попадая в него, вызывает эзофагит.

Желудочная диспепсия:

-отрыжка;

-тошнота;

-рвота.

Механизм этих симптомов описан в главе IV.

У больных заболеваниями печени и желчевыводящих путей эти симптомы провоцируются приемом жирной, жареной пищи.

Кишечная диспепсия:

-запоры;

-поносы;

-метеоризм.

146

Для заболеваний печени и желчевыводящих путей характерно чередование запоров и поносов с явным преобладанием поносов и вздутия живота. Это объясняется нарушением пищеварения из-за дефицита желчи и более сложными ферментативными нарушениями, зачастую обусловленными патологией поджелудочной железы и желудка.

3. Желтуха (ictеrus)

По рассказу больного можно судить о виде желтухи очень ориентировочно. Допустим, пациент перенес желтуху в детском возрасте. Очевидно, это был гепатит. Может быть, пациент живет в эндемическом очаге описторхоза, пребывал в эндемических очагах лептоспироза, желтой лихорадки. Возможно, больной опишет приступ обтурационной желтухи. Если же о желтухе идет речь в настоящее время, нужно весьма критично оценивать жалобы. Возможна ложная желтуха, которая выявляется при осмотре больного. При ложной желтухе нет окрашивания склер и уздечки языка в желтый цвет. В процессе беседы с больным необходимо обращать внимание на цвет кожи его лица, цвет склер. Если имеются признаки желтухи, беседа с пациентом будет целенаправленной и более содержательной.

4. Кожный зуд (pruritus cutaneus)

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей кожный зуд чаще всего сопровождает холестаз. Его объясняют задержкой в коже желчных кислот. Однако прямой связи между содержанием желчных кислот в средах и выраженностью зуда не было найдено. Кожный зуд выявлялся у 20% больных с холестатическим гепатитом, у 75% больных билиарным циррозом печени и 75% больных внепеченочным холестазом при раке. Таким образом, механизм зуда при желтухе остается недостаточно понятным. Отсутствует зуд при надпеченочной желтухе. Открытие специальных рецепторов зуда в коже тоже не объясняет, почему у части больных при явной подпеченочной и печеночной желтухе нет зуда. Расспрашивая больных про кожный зуд, нужно наблюдать за ними. Иногда они не признают, что их беспокоит зуд, но тут же почесывают руки. Следует обращать внимание еще на расчесы на коже.

147

5. Синдром портальной гипертензии (hypertensio portalis)

Этот синдром тоже характеризует недостаточность печени, но его удобно выделить как самостоятельный ввиду особой выраженности и значимости симптомов, составляющих синдром портальной гипертензии.

1.Увеличение живота, обусловленное асцитом. Наиболее частыми причинами асцита являются заболевания сердца и сердечная недостаточность, в частности недостаточность правых отделов сердца. Однако у больных с сердечной недостаточностью в большинстве случаев кроме легочного сердца имеются признаки недостаточности левых отделов сердца, которые проявляются постоянной одышкой и удушьями. Чаще всего это инспираторная одышка в покое. Если рассматривать недостаточность правого желудочка при легочном сердце, то у таких пациентов чаще всего имеется одышка в покое, обусловленная патологией легких (хроническая обструктивная болезнь легких).

У больных с заболеванием печени – циррозом печени с портальной гипертензией обычно нет одышки (рестриктивной или обструктивной). Характерен для таких пациентов гипервентиляционный синдром, а при развитии портопульмональных анастомозов развивается цианоз, который не корригируется вдыханием кислорода. Чаще у больных с патологией печени наблюдается эйфория (при алкогольном циррозе печени) или энцефалопатия.

2.Пищеводные и геморроидальные кровотечения. При пор-

тальной гипертензии развиваются анастомозы, с помощью которых разгружается система портальной вены и кровь из этой системы оттекает в верхнюю полую вену по анастомозам в пищеводе, верхних отделах желудка. В нижнюю полую вену разгружается система портальной вены через геморроидальные вены. Вены, составляющие анастомоз, расширяются, стенки их истончаются и становятся легко ранимыми. Вены пищевода подвергаются ранению при проглатывании пищи, а геморроидальные вены подвергаются ранению при опорожнении прямой кишки. Вот почему врач интересуется всем комплексом физиологических отправлений пациента. Это имеет значение с точки зрения ухода за больным в условиях стационара и в домашних условиях. Конкретно это состоит в соблюдении режима питания, употреблении определенного характера пищи и обеспечении нормального стула.

148

Пищеводное кровотечение может содержать темную (венозную) кровь, но чаще больные заглатывают кровь. В желудке гемоглобин с соляной кислотой превращаются в соляно-кислый гематин. Содержимое становится коричневого цвета, напоминая кофейную гущу. Далее возникает рвота и содержимое желудка выходит наружу. В таких ситуациях трудно дифференцировать желудочное кровотечение, обусловленное язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки, в желудке, синдромом Мэллори–Вейса с кровотечением из вен пищевода.

Геморроидальное кровотечение характеризуется кровью темно-красного цвета (венозная кровь), алой кровью при геморрое из трещин слизистой прямой кишки

Дегтеобразный стул (мелена) бывает при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этом случае гемоглобин соединяется с серой в кишечнике и уже не имеет отношения к геморроидальному кровотечению и кровотечению из расширенных анастомозов.

6. Геморрагический синдром

(syndromum haemorrhagicum)

Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, кровотечениями из десен, внутрикожными и подкожными кровоизлияниями и петехиальной сыпью. Механизм синдрома состоит в нарушении функции печени в белковом обмене и, в частности, нарушении синтеза протромбина гепатоцитами. Протромбин – это второй фактор свертывания крови, он синтезируется только в печени при участии витамина К, который поступает в печень из кишечника. Нарушается синтез и других факторов свертывания крови (V, VI, VII, X).

7. Печеночная энцефалопатия (еncephalopathia hepatica)

Печеночная энцефалопатия – это синдром, комплекс симптомов, обусловленных нарушениями деятельности центральной нервной системы при развитии печеночной недостаточности. Энцефалопатия завершается печеночной комой и смертью.

Пациент не может жаловаться на энцефалопатию, однако, общаясь с больными, врач выявляет следующие симптомы:

-заторможенность;

-эйфорию;

149

-замедление мыслительных процессов;

-апатию;

-нарушение сна;

-сонливость днем;

-нарушение речи;

-галлюцинации.

Механизм развития энцефалопатии При остром повреждении печени, а также при нарастании

повреждения печени при хронических заболеваниях происходит некроз гепатоцитов. Это приводит к резкому снижению обезвреживающей функции печени. Гепатоцеллюлярная недостаточность выражается в снижении способности гепатоцитов обезвреживать комогенные вещества. Аммиак не переводится в мочевину, не обезвреживаются фенолы, скатолы, индолы, спирты, глутамин, тирозин, цистин, метионин. Наиболее комогенным является аммиак.

Аммиак, как и остальные так называемые комогенные вещества, является продуктом обмена, то есть жизнедеятельности организма. Однако значительная, даже большая часть аммиака поступает из толстого кишечника, где он является продуктом деятельности протеолитических микроорганизмов. В связи с этим большой интерес представляет история борьбы врачей за выживаемость больных с острой и хронической печеночной недостаточностью. С лечебной целью использовался неомицин для подавления кишечной флоры, удаляли значительную часть толстого кишечника с целью сократить путь химуса по кишечнику и тем самым уменьшить продукцию аммиака. Непосредственно связывать аммиак пытались раствором глутаминовой кислоты при внутривенном введении и приеме внутрь.

Для создания современного метода лечения больных с печеночной энцефалопатией очень полезными оказались идеи И.И. Мечникова, который предлагал и пытался практически осуществить замену гнилостной флоры толстого кишечника на лактобациллы, у которых нет уреазы и, следовательно, они не расщепляют азотистые соединения до аммиака и аминов. Лактобациллы снижают РН содержимого толстого кишечника и вытесняют гнилостную флору кишечника. Однако лактобациллам нечем питаться в толстом кишечнике, поддерживать их рост практически было невозможно. Мысль о необходимости создания условий

150