Л-ра по биоэтике ФФ / Занятие 5 / Медиц. этика. ГЛАВА 6

Неудивительно, что возможность исследования эмбрионов фор­мирует противоположные отношения. С точки зрения одних, чело­веческий статус этих эмбрионов запрещает их использование в ис­следовании при любых обстоятельствах. Сточки зрения других, потенциальная медицинская и научная польза в виде уменьшения умственных и физических страданий так велика, что они оправдывают неограниченные исследования на эмбрионах человека. Это отражает две позиции в отношении плода (личность и не личность), обсуждавшиеся ранее.

Для первых любое исследование аморально, так как эмбрион, неважно, насколько он молод и недоразвит, — это человек, и поэто­му являет собой или имеет потенциал для того, чтобы превратиться в полноценную человеческую личность. Для некоторых представите­лей этой группы эмбрион человека (и до, и после имплантации) обладает тем же статусом, что ребенок или взрослый. Считается, что этот моральный принцип перевешивает любую возможную медицинскую ценность исследования. Для вторых аморально не делать все возможное для уменьшения человеческих страданий, начиная от бесплодия и до генетического или хромосомного нару­шения, как, например, при синдроме Дауна.

Первые не одобряют никаких исследований на человеческом эмбрионе. Вторые разрешают исследования, хотя они устанавлива­ют верхнюю границу того срока, когда эмбрион может быть ис­пользован для исследовательских целей. Признаком этого возраст­ного предела является обычно появление неврологических структур или характеристик, обозначающих первое появление чувствитель­ности. Некоторые считают, что исследовательский процесс должен быть ограничен до минимума, т.е. исследования должны проводиться только в том случае, когда человеческий эмбрион является необхо­димым полезным инструментом для развития научных и медицин­ских достижений. Из этого следует, что человеческий эмбрион мо­жет быть создан специально для экспериментального изучения. Между этими антиисследовательской и происследовательской край­ностями существует мешанина промежуточных позиций. Большин­ство докладов правительственных и медицинских организаций от­ражают именно промежуточную позицию, хотя в них ощутимо явное предубеждение в отношении законности некоторых исследований человеческого эмбриона. Когда принимается такая позиция, обыч­но для исследования ставится временной предел до 14-го дня (как уже отмечалось в данной главе).

Прежде чем рассмотреть некоторые принципы использования эмбрионов в исследованиях, необходимо более детально обсудить один пункт. Это — различение терапевтических и нетерапевтических исследований: первые из них могут, а вторые не могут помочь Исследуемому отдельному эмбриону. Возможный пример терапев­тического исследования — это генная терапия, целью которой яв­ляется развитие эмбриона в особь с улучшенным генетическим стро­ением. Это терапевтическое исследование в его простейшей форме. Понятие различия между терапевтическим и нетерапевтическим Исследованиями было взято из клинической медицины, где оно помогает определиться между разными видами исследований, про­водимых с пациентами. Но поможет ли это различие при обсужде­нии изучения эмбрионов?

Например, полученные знания могут быть значимыми не для самих исследуемых эмбрионов, а для всех эмбрионов вообще, ска­жем, если они приведут к снижению частоты бесплодия. Такое ис­следование может включать выделение одного нормального эмбриона из нескольких для того, чтобы позволить ему развиваться до конца беременности, или может потребовать пожертвовать многими ны­нешними эмбрионами, чтобы принести пользу будущим эмбрио­нам. Какое это исследование — терапевтическое или нетерапевти­ческое? По традиционной терминологии, касающейся взрослых пациентов, оно нетерапевтическое, так как не направлено на по­мощь индивидуальному эмбриону, на котором исследование и про­водится. Однако законно ли применять принцип, принятый для взрослых пациентов, также для 4-, 8- или 16-клеточных эмбрио­нов? Это важный вопрос, так как только от 1 до 5% эмбрионов, полученных методом IVF, выживают, чтобы стать живыми людьми, тогда как при естественном оплодотворении выживают 30-40% эмб­рионов, находящихся в матке женщины.

Другой тип исследования направлен не на помощь эмбрионам, а на прогресс медицины в целом. В эту категорию входит исследова­ние стволовых клеток с использованием человеческих эмбрионов. Ясно, что это нетерапевтический вид исследования, так как оно использует отдельных эмбрионов для получения информации об­щемедицинского характера.

Что это означает на практике? До августа 1999 г. в Великобрита­нии было 27 принятых текущих исследовательских проектов. Из этих проектов 21 был направлен на улучшение лечения бесплодия (вклю­чая изучение созревания эмбриона и факторов, влияющих на его имплантацию), 11 касались генетических аномалий, 7 фокусирова­лись на выкидышах, 5 на врожденных заболеваниях и один проект был связан с развитием более эффективных средств контрацепции. Некоторые проекты подходили более чем под одну из названных категорий. Из этого примера видно, что практически все проекты несли потенциальную пользу эмбрионам вообще. Эти исследова­ния не могут по определению быть полезными для самих исследуе­мых эмбрионов, так как технологии неадекватны, но их цель — помощь эмбрионам в будущем.

Какие принципы актуальны для решений, связанных с исследо­ваниями эмбрионов? Первое: этические вопросы меньше касаются гамет до оплодотворения, чем продуктов оплодотворения. Следова­тельно, неоплодотворенные яйцеклетки не наделяются такой же ценностью, как человеческие эмбрионы на любой стадии после опло­дотворения.

Второе: эмбрионы и плоды заслуживают особого уважения как предки отдельных, таких же, как мы, людей. Этот принцип не все­гда принимается, так как статус эмбрионов, полученных методом IVF вне матки, может отличаться от статуса эмбрионов, полученных естественным способом и развивающихся в матке. Для реализации потенциала первых требуются перенос их в матку женщины и со­гласие женщины на этот акт. Наоборот, эмбрионы в материнской матке уже обладают этим потенциалом. Поэтому некоторые гово­рят о том, что эмбрионы из пробирки не заслуживают особой за­щиты. Однако большинство считает, что они нуждаются в ограни­ченной форме защиты, позволяющей проводить исследования только при строгом соблюдении условий, тогда как остальные согласны, что эмбрионы из пробирки заслуживают абсолютной защиты, тре­бующей перенести их в матку для обеспечения им возможности развиваться далее как человеческим личностям.

Третье: для исследований должны использоваться только лиш­ние эмбрионы из полученных в клинике при IVF. Этот принцип опять же не везде принимается, но он подчеркивает, что этическое значение имеет источник эмбрионов, используемый для исследова­тельских программ. Производство эмбрионов с целью использовать их в исследовательских проектах не имеет ничего общего с любыми другими медицинскими исследованиями, поскольку при этом с орга­низмами, потенциально способными стать полноценными челове­ческими личностями, обращаются как всего лишь с объектами, а не как с тем, что имеет цель в себе. Напротив, свободные эмбрионы клинических программ по IVF являются нежелательными побоч­ными продуктами попыток создать новую человеческую жизнь. Сами по себе они не могут далее развиваться, и их можно сравнить с эмбрионами, полученными в результате естественного оплодотво­рения, которые не могут дальше развиваться из-за генетических аномалий или дефицита гормонов.

Четвертое: запросы о проведении исследований на человеческих эмбрионах имеют высокую моральную цену, поэтому требуют осо­бо строгого обоснования. В частности, решение об исследовании на человеческих эмбрионах должно приниматься, только если такому исследованию нет адекватной замены и только если вероятно Получение клинически важных данных, т.е. исследование должно быть терапевтическим, по крайней мере с точки зрения его ценно­сти для эмбрионов вообще.

Пятое: обязанность продемонстрировать приемлемость любого предлагаемого исследования должна ложиться на того, кто высту­пает с таким предложением. Насколько серьезно будут пересмотре­ны эти принципы в связи с перспективами, открывающимися при изучении стволовых клеток, мы увидим в ближайшие годы.

Исследование плода

За многие годы накопилось большое количество литературы по исследованию плода. Можно выделить три основных типа таких исследований: исследование плода в матке перед абортом или нор­мальными родами, исследование плода в матке во время аборта и исследование, проводимое вне матки после аборта, т.е. после отде­ления от матери.

Исследования первого типа проводятся до аборта или родов и включают много неинвазивных терапевтических мероприятий. Та­кие терапевтические исследования чаще всего являются частью ди­агностических или лечебных процедур. Примером могут служить использование рентгенографии, амниоцентез и ультразвуковое ис­следование в пренатальной диагностике, изучение поведения пло­да, например дыхательных движений, рефлексов, ответа на звуки. Другие исследования из этой категории не являются по характеру терапевтическими, например, исследование проницаемости плацен­ты для различных веществ. В этом случае вещество дается беремен­ной женщине за несколько часов до аборта, а затем абортирован­ный плод исследуется на наличие частиц изучаемого вещества. Среди препаратов, исследованных таким образом, — кортизол и различ­ные антибиотики.

При втором типе исследований, который проводится во время аборта на плоде в матке, исследования проницаемости плацентар­ного барьера нацелены на определение транспорта таких частик, как радиоактивные изотопы, от плода к матери. Другие исследова­ния из данной категории направлены на достижение нормальных родов, например на изучение действия на плод препаратов, кото­рые замедляют или ускоряют родовую деятельность, и препаратов, используемых для акушерской анестезии. В эту же категорию вхо­дят исследования по изучению нормальной физиологии плода.

При третьем типе исследований плод изучается после аборта и отделения его от матери. Так как абортированные плоды могут продолжать жить после гистеротомии или гистерэктомии, можно изучить некоторые аспекты физиологии плода. Примерами тому слу­жат работы по метаболизму головного мозга, эндокринной функции и развитию и физиологии отдельных органов, например, сердца.

Публикация подобных исследований вызывает множество прак­тических и этических возражений. В результате в различных стра­нах в 70-е и ранние 80-е были созданы комиссии и собраны отчеты: в Великобритании отчет Консультативной группы (обычно упоми­нающийся как Peel Committee, 1972), в США Национальная ко­миссия по защите людей, участвующих в биомедицинских и пове­денческих исследованиях (1975), в Австралии — Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям (1984). В этих отчетах указано, что экспериментировать на живых нежизнеспо­собных плодах разрешено в определенных пределах, только если важные биомедицинские знания не могут быть получены альтерна­тивным путем. Это включает изучение переноса веществ через пла­центу и реакцию плодов на лекарства.

Все опубликованные рекомендации содержат различные огра­ничения. В отношении экспериментов на плоде в ожидании аборта исследование должно нести минимальный риск или никакого рис­ка для плода. Дело в том, что плод может в последующем родиться живым или женщина может передумать делать аборт. Эксперимен­ты же на не достигшем жизнеспособности плоде во время или после аборта могут быть даже потенциально вредными для него. Условия таковы, что применяемая процедура аборта должна вести к разру­шению плода до его полного отделения от матери, плод должен быть на сроках менее 20 недель гестации, исследование не должно вести к каким-либо изменениям процедуры аборта и эксперимен­тальные манипуляции не должны влиять на длительность жизни плода.

Исследование также возможно на мертвом плоде вне матки и на жизнеспособном плоде внутри или вне матки. Большинство людей соглашаются, что обращение с мертвым плодом должно быть таким же, как с любым мертвым человеком. В этом случае необходимо согласие матери. В случае жизнеспособного родившегося плода, даже после аборта, большинство специалистов считает, что существует этическое обязательство поддерживать его жизнь и что неэтично экспериментировать на нем таким способом, который может по­давить под угрозу его жизнь.

Основное положение этих рекомендаций представляется следующим: если смерть плода во время или после аборта неизбежна, то можно подвергать риску. Оправданием является то, что если нежизнеспособный плод гибнет, любой вред в результате экспери­мента имеет меньшее значение по сравнению с гораздо большим вредом аборта, т.е. если разрешены аборты, разрешены и исследо­вания на плоде.

В общем, в различных рекомендациях принимается промежуточ­ная позиция по отношению к плоду. Они не основаны на том мне­нии, что плод человека наделяется статусом личности с самых ран­них стадий его развития, ибо это запрещало бы любые эксперименты на нем. Но они и не представляют плод как обезличенный орга­низм, так как они запрещают нанесение вреда живущему нежиз­неспособному плоду. Эта промежуточная позиция поднимает неко­торые вопросы, помогающие сфокусировать внимание на дилеммах, присущих исследованиям плода. Тот факт, что плоды обречены (они вскоре будут абортированы), играет решающую роль во всех аспек­тах исследований на живых нежизнеспособных плодах. Доводом является то, что если эти плоды никогда не смогут реализовать свои возможности как полностью развитые личности, законно исполь­зовать их для принесения пользы медицинской науке и соответ­ственно пользы для других плодов, которые реализуют свой потен­циал. Но если принять эту позицию, мы должны спросить, можно ли также использовать для медицинских научных целей детей и взрослых, обреченных на смерть по тем или иным причинам. Есть ли такие же причины оправдания экспериментов на них? Если мы отвечаем на этот вопрос отрицательно из-за глубоких различий в состоянии пренатальной и постнатальной человеческой жизни, мы должны определить этическую природу этих различий.

Другой вопрос касается природы родительского согласия, необ­ходимого для разрешения экспериментов на живых, но не достиг­ших жизнеспособности плодах. Обычно это согласие того же типа, что и требуемое при исследованиях на детях, т.е. согласие матери или обоих родителей. Однако существует различие между природой согласия в этих двух случаях. В случае детей это согласие на иссле­дование существа, за будущее которого несут ответственность те, кто дает согласие. Однако в случае нежизнеспособных плодов со­гласие относится к существу, за будущее которого родители ответ­ственности не несут. К тому же, если родители согласились на аборт, они вряд ли глубоко были заинтересованы в плоде (возможно, кроме случаев аборта из-за тяжелых аномалий плода). Таким образов едва ли даваемое ими согласие на нетерапевтическое исследование плода имеет то же значение, как и согласие на подобное исследование на ребенке, которого они хотят видеть живым и о котором надеются заботиться.

Аборт

Среди всех этических вопросов, касающихся жизни до рождения, ни один не является таким пугающим, как аборт. В некоторых странах (таких, как США) мнения по этим вопросам стали настоль­ко полярными, что перспективы достижения удовлетворительного соглашения кажутся недостижимыми. Иногда ярлыки господству­ют над каждым аспектом дискуссии, так что позиции «в пользу жизни» и «в пользу свободы выбора» разделяют все возможные ва­рианты мнений на два противоположных лагеря. Другими словами, вся сложность моральных рассуждений сводится к простому реше­нию: либо абсолютная приверженность интересам нерожденного ребенка, либо абсолютная приверженность интересам матери в ее праве на самоопределение. Любая промежуточная позиция автома­тически попадает в одну из этих категорий.

В попытках выработать приемлемую этическую позицию в от­ношении аборта будем исходить из того, что, во-первых, должны учитываться желания беременной женщины, во-вторых, этичес­кая значимость плода, в-третьих, значение стадии фетального раз­вития и, в-четвертых, спорное отношение к абортам в обществе.

Мы полагаем, что аборт требует серьезной этической оценки ситуации, в которой находятся как мать, так и плод. Решение воп­роса в интересах только матери или только плода подразумевает отказ от серьезного этического значения личности матери и потен­циала развития личности у плода. Необходимо учитывать интересы обоих по двум причинам: во-первых, мать — это личность, целост­ность тела которой должна уважаться и цениться, и, во-вторых, если продолжение существования (нежизнеспособного) плода за­висит от тела матери, нельзя недооценивать или игнорировать ее пожелания по использованию своего тела.

Неважно, как сильно мы можем хотеть защитить плод, защита не может быть абсолютной, так как плоды не могут быть изолиро­ваны от каких-либо конфликтов, присущих состоянию человека. Следовательно, ожидать полной защиты для плода, но неполной защиты для взрослого означает возвести вокруг плода ауру идеализ­ма, в которую мы не включаем других членов общества. Существу­ет случаи, когда благополучие плода и матери несовместимы и долж­ны быть сформулированы критерии для поддержания благополучия обоих. Мы предлагаем одним из таких критериев считать расшире­ние фетального развития. Мы бы сказали, что уровень защиты плода должен изменяться вместе с уровнем развития плода, возрастая по мере его развития. Отсюда следует, что 7-месячный плод должен быть защищен надежнее, чем 3-дневный эмбрион. По степени важ­ности первый ближе к реализации полноценной личности, чем вто­рой (Poplawski, Gillett, 1991).

Мы полагаем, что можно отказаться от защиты плода в случае неразрешимого конфликта. Обычно он бывает между беременной женщиной и плодом, хотя в него может вовлекаться и семья, и он может обостриться при серьезных медицинских проблемах, связан­ных с плодом или женщиной. Конфликт может быть достаточно серье­зен, чтобы нарушить целостность личности женщины и/или семьи. Несомненно, ситуации отличаются одна от другой в зависимости от социальной и религиозной среды, в которой живет женщина или пара, от уровня доступного социального и медицинского обслужива­ния в обществе и помощи, получаемой от семьи и друзей.

Мы не считаем, что выходом из дилеммы аборта могут быть за­прещающие законы. Она связана с глубокими моральными разли­чиями в обществе. Многие люди не считают аборт убийством, так как для них на определенных стадиях своего развития плод не яв­ляется личностью. Существуют обоснованные этические позиции, несовместимые с верой в то, что эмбрион и плод заслуживают абсолютной защиты. Любая попытка наложить законодательные ограничения на людей, для которых этические аргументы остают­ся неубедительными, — опасный путь в обществе плюрализма, до­пускающем широкий спектр этических позиций и отношений.

Те, кто придерживается противоположных этических взглядов по вопросам о статусе плода и законности аборта, должны прини­мать во внимание силу этических аргументов оппонирующей сторо­ны. Это особенно важно для работников здравоохранения, которым профессионально приходится иметь дело с людьми, придерживаю­щимися различных систем ценностей. Нет ничего неожиданного и в ценностных конфликтах между медиками и пациентами в этой области, учитывая тот очевидный факт, что доктора и сестры — это тоже люди со своими ценностями. И хотя они не должны навязы­вать свои ценности пациентам, необходимо сделать все возможное также и для обеспечения автономии личности — если существуют процедуры, не одобряемые теми или иными медиками, то их нельзя заставлять проводить такие процедуры или участвовать в проведе­нии их на пациентах.

11