0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

71

сделано от 3 до 4 биопсий. Не было отмечено никаких осложнений.

С.В.Готье (1995) произведена чрескожная прицельная пункционная биопсия 39 больным, в том числе у 7 пациентов с гемангиомами печени, без каких-либо осложнений.

M.Taavitsainen (1990) 36 больным с гемангиомами печени выполнил аспирационную биопсию под контролем УЗИ с использованием игл с наружным диаметром от 0,7 до 0,8 мм. В 21 (58%) случае были получены эндотелиальные клетки, скопления капилляров или гладкомышечные клетки.

Количество клеток было достаточным для окончательного диагноза в 7 (19%)

случаях и скудным, но указывающим на гемангиому в 14 (38%) случаях. У 14% больных была аспирирована только кровь.

L.Solbiati (1985) у 29 (88%) пациентов был получен аспирационный материал содержащий только кровь и эндотелиальные клетки, позволившие цитологически предположить возможность гемангиомы; у 4 (12%) больных в дополнение к крови и эндотелиальным клеткам были получены капиллярные сосуды, давшие возможность уверенно поставить диагноз гемангиомы.

В наблюдениях B.Limberg (1987) 38 из 84 пациентов имели доброкачественные очаговые поражения печени. В 7 случаях аспирация крови, так же как характерные результаты КТ, предполагали наличие гемангиом. Специфической чертой гемангиом при проведении аспирации является немедленное поступление крови по игле и, следовательно,

невозможность получения препарата биопсии в большинстве случаев. В

соответствии с публикациями диагностическая результативность метода составила от 84 до 95% (Nosher J., 1980; Schwerk W., 1981; Ho С., 1981; Rosenblatt R., 1982).

C другой стороны, проведение тонкоигольной биопсии при гемангиоме печени позволило E.Caturelli (1986) получить достоверные положительные результаты лишь в 60% случаев. Высокий (40%) уровень ошибочно-

72

негативных результатов может быть объяснен значительным присутствием крови в гемангиомах печени (большинство которых является кавернозными).

По заключению R.Conter (1988), в силу определенной мозаичности строения гемангиомы, полученный биоптат не всегда позволяет поставить диагноз с достаточной достоверностью и надежностью.

При некоторых обстоятельствах, для уменьшения риска кровотечения, M.Losowsky (1982) рекомендует прибегать к пломбировке пункционного канала Gelfoam или другим аналогичным материалом. Б.С.Брискин (1989)

советует выбирать направление введения иглы таким образом, что бы между капсулой печени и гемангиомой был участок здоровой печеночной ткани длиной не менее 1,5 см; в этом случае пункционный канал тромбируется и кровотечение не наступает.

T.Livraghi (1983), L.Solbiati (1985) считают, что частота возникновения осложнений при тонкоигольной биопсии низка, и даже возможная ангиоматозная природа поражений печени не должна рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к проведению биопсии.

В нашей клинике с целью морфологической верификации очаговых поражений печени, при недостаточной информативности других методов исследования, выполнялась чрескожная чреспеченочная прицельная пункционная трепан биопсия опухолей под контролем сонографии.

Все биопсии выполнялись под местной анестезией 0,5% раствором новокаина после предварительной премедикации с использованием наркотических анальгетиков и нейролептиков. В течение суток после биопсии больные соблюдали постельный режим. На область пункции на 2 часа прикладывался пузырь со льдом.

Прицельная чрескожная чреспеченочная биопсия гемангиом выполнялась под контролем сонографии с использованием стандартного датчика от аппаратов «Siemens, Sonoline SX» и «Tochiba, Sonolayer SSH-60A».

73

Проведение иглы через печень сопровождалось визуальным контролем ее положения по изображению на экране ультразвукового аппарата.

Морфологическая верификация после проведения пункционных трепан биопсий очаговых образований выполнена у 50 (33,3%) первичных больных.

Препараты фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина,

заливались в парафин, изготавливались срезы толщиной 5,0-7,0 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином или по Ван-Гизону. Результаты исследований представлены в табл. 10.

Положительные находки (абсолютные признаки гемангиомы)

отмечались в каждом третьем случае. Наличие свертка крови или фиброзной ткани, которые являются составными частями гемангиомы, расценивались нами как косвенные признаки принадлежности опухоли к этому заболеванию.

Таблица 10

Результаты пункционных биопсий опухолей печени

Полученный материал	Число исследований	Частота результата, %
Гемангиоматозная ткань	18	36.0
Ткань печени	18	36.0
Сгусток крови	7	14.0
Фиброзная ткань	7	14.0
Всего:	50	100.0

Таким образом, прямое или косвенное подтверждение диагноза гемангиомы печени по результатам пункционных биопсий было получено в

64% случаев. Этот показатель сопоставим или ниже, чем у современных неинвазивных методов исследования. Поэтому, необходимость в биопсии возникает в исключительных случаях первичного установления характера очаговых изменений в печени или для оценки морфологических изменений в процессе лечения. Прицельные пункционные трепан биопсии для изучения достигнутых результатов лечения выполнялись у 23 (22,1%) пациентов. Таким

74

образом, к этой диагностической процедуре мы прибегали у 73 больных. При нарушении методики выполнения пункционной биопсии на первых этапах ее освоения (прямая пункция гемангиомы!), в 2 (2,7%) наблюдениях имело место массивное внутрибрюшное кровотечение, для остановки которого потребовалось прибегнуть к оперативному вмешательству.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Эмболизация печеночной артерии

Эмболизация кровоснабжающих опухоль сосудов находит все большее применение в клинической практике. Так, например, I.Schrudde (1980)

прибегал к дооперационной эмболизации ветвей наружной сонной артерии для уменьшения интраоперационной кровопотери при удалении обширных гемангиом в области лица. S.Smullens (1982) с целью снижения интраоперационной кровопотери выполнял эмболизацию артерий кровоснабжавших забрюшинные гемангиоперицитомы перед их удалением.

Патогенетическим обоснованием для эмболизации печеночной артерии и ее ветвей является современное представление о функциональных компонентах печеночного кровотока. В нормальных условиях объем крови,

протекающей по системе печеночной артерии, составляет 15-30% суммарного кровотока органа (Ганичкин А.М., 1972). Объемы портального и артериального кровотока находятся между собой в реципрокных взаимоотношениях, и при некоторых патологических состояниях доля артериального притока может возрастать до 45-75% (Волынский Ю.Д., 1979).

Значение артериального кровоснабжения печени особенно возрастает у больных с очаговыми гиперваскулярными образованиями, такими как гемангиомы, ангиодисплазии или некоторые виды опухолей (Волынский Ю.Д., 1988).

Проведенные Г.Г.Зеленовым (1989) морфологические исследования

75

свидетельствуют о том, что главным источником кровоснабжения гемангиом печени является печеночная артерия, хотя сама гемангиома состоит преимущественно из каверн синусоидного и венозного типов.

Лечебная эмболизация, выполненная Ю.Д.Волынским (1994), P.Stanley (1983), D.Johnson (1984), P.Burrows (1985), P.Vomberg (1986), B.Martin (1986) и

др., доказала, что она может быть успешно использована при лечении некоторых печеночных гемангиом. При этом использовались цианокрилат,

электроды, съемные баллоны, гельгубка (гельпена), поливиниловый спирт,

этикон, липиодол, металлические спирали, гемостатическая губка,

измельченный тефлон, микросферы из активированного угля, этиловый спирт. S.Kaufman (1980) сообщил об успешном использовании съемных силиконовых баллонов для окклюзии правой и левой печеночных артерий и

левой желудочной артерии у одного больного без отрицательного эффекта. G.Tegmeyer (1977) использовал Gelfoam для эмболизации печеночной

артерии у трехнедельного младенца с обширной гемангиомой печени.

По оценке D.H.Johnson (1984) хотя гельфоам и вызывает дистальный тромбоз, эти изменения часто кратковременны из-за последующего рассасывания. Использование Jvalon может способствовать более устойчивой дистальной окклюзии при сосудистых опухолях.

В клинико-экспериментальной работе Ю.Н.Соколова (1985) дистальная эмболизация сосудов печени выполнялась микросферами из активированного угля диаметром не более 0,4 мм, позволяющих вызвать окклюзию мелких артерий, снабжающих опухоль, так как окклюзия только крупных сосудов недостаточна в связи с богатым коллатеральным кровоснабжением ткани печени. Микросферы в просвете сосуда покрываются фибрином, и на них фиксируются форменные элементы крови. Авторами подобная методика эндоваскулярного лечения была использована у 3 больных с гемангиомами печени.

76

Ю.Д.Волынский (1988) и М.И.Кузин (1989) в качестве эмболов использовали сферы из гидрогеля диаметром 0,5-0,75 мм и цилиндры из гидрогеля того же диаметра, длиной от 7,0 до 10,0 мм. Некоторым больным дополнительно вводили 1-3 металлические спирали в долевые ветви печеночной артерии. Оценивая различные типы эмболов, авторы пришли к заключению, что использование сфер из гидрогеля наиболее удобно при окклюзии внутрисегментарных ветвей. В тех же вариантах, когда окклюзия осуществлялась на более проксимальных уровнях ветвления печеночной артерии, более целесообразным было введение цилиндров из гидрогеля, что позволяло избегать непреднамеренного заброса эмболов в соседние артериальные ветви. Введением металлической спирали в одну из долевых или крупных сегментарных ветвей достигалось уменьшение объемной скорости кровотока. К этому приему авторы прибегали, когда не удавалось произвести суперселективную катетеризацию сегментарных или внутрисегментарных разветвлений печеночной артерии.

По сведениям из нашей клиники, опубликованным еще в 1988 году П.Г.Таразовым, выявлен ряд положительных свойств металлических спиралей при использовании их для эмболизации печеночной артерии (ЭПА):

простота конструкции, контрастность, стойкость возникающей окклюзии,

отсутствие миграции в сосудистом русле. По его мнению проксимальная ЭПА может быть не менее эффективной, чем эмболизация дистальных отделов печеночной артерии мелкими частицами, с меньшей вероятностью развития постэмболизационных ишемических осложнений со стороны печени

исмежных органов.

Внаблюдениях V.Chuang (1981) 47 пациентам с новообразованиями печени в качестве лечения были выполнены 72 эмболизации печеночной артерии. Применялось три типа интервенционных вмешательств:

периферическая эмболизация с использованием Gelfoam (17 процедур у 11

77

пациентов), проксимальная эмболизация с использованием металлических спиралей (14 процедур у 9 пациентов) и комбинированная периферическая и проксимальная эмболизация с использованием Gelfoam и металлических спиралей (41 процедура у 27 пациентов). По мнению автора комбинированная периферическая и проксимальная окклюзия обеспечивает более продолжительное нарушение кровоснабжения опухоли по сравнению только с периферической или только с проксимальной эмболизацией. Однако даже такой вариант окклюзии ПА не исключает развитие коллатерального кровоснабжения опухоли. В рассмотренной группе больных отдавалось предпочтение последовательной эмболизации долевых печеночных артерий с месячным интервалом. Вслед за ЭПА у большинства пациентов отмечался постэмболизационный синдром, который проявлялся болью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой, тошнотой и рвотой в течение 2-7 дней. В

функциональных пробах печени определялось повышение ЛДГ, ЩФ, ГГТП в течение от 1 до 5 дней; затем данные показатели возвращались к уровням,

предшествовавшим эмболизации, причем у большинства пациентов - через одну-три недели. Не было отмечено ни одного случая смерти или развития абсцесса печени. Автор не применял антибиотики ни до, ни после ЭПА. Опыт использования Ivalon показал, что периферическая окклюзия ПА микросферами размерами от 250 до 590 мкм хорошо переносится пациентами.

Недостатком эмболизации мелкими частицами, по утверждению

G.Tegmeyer (1977), является риск периферической эмболизации в других отделах органа за счет обратного рефлюкса из артерии, в которую введено вещество, или прохождения через артериовенозный шунт.

P.Stanley (1989) ангиографическое подтверждение наличия артериовенозного шунта получил у 5 из 20 пациентов с гемангиоматозом печени.

78

В наблюдениях E.Mays (1979) у одного из пациентов через 18 часов после эмболизации ПА развился ишемический гангренозный холецистит.

К моменту диагностики гемангиом у определенной части пациентов она уже достигает большого объема. В этой связи, для уменьшения проявлений постэмболизационного синдрома при паллиативном лечении этой группы больных, является актуальной разработка способов «щадящей» эмболизации печеночной артерии (Allison D., 1985; Гранов А.М., 1990).

V.Chuang и S.Wallace (1983) предложили способ подолевой эмболизации артерий печени с интервалом в 1-2 мес.

При нерезектабельных гемангиомах печени с целью склерозирования сосудистых новообразований и остановки их дальнейшего роста А.Е. Борисов с соавт. (1995) эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей выполнили у 21

больного, перевязку печеночной артерии - у 7 пациентов. В

послеоперационном периоде болевой и интоксикационный синдромы наблюдались в 14,3% случаев. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты лечения прослежены у 21 больного в сроки до 6 лет. Уменьшение размеров гемангиом отмечено в 76% случаев.

Ю.Д.Волынским (1994) в 23 наблюдениях гемангиом печени была выполнена эмболизация печеночной артерии как окончательное вмешательство и операция не производилась. Такая тактика осуществлялась либо при небольших, локализующихся в 1-2 сегментах гемангиомах, либо напротив при субтотальных или тотальных гемангиомах.

По мнению P.Stanley (1983) и P.Vomberg (1986) эмболизация печеночной артерии может привести ни только к уменьшению размеров гемангиомы, но

иустранить коагулопатию потребления.

Вдругой серии наблюдений J.Stayman (1976), V.Trastek (1983), B.Martin (1986) перевязка печеночной артерии или эмболизация, не приводили к уменьшению гемангиом в размерах или к ослаблению симптомов, однако

79

были связаны с риском ишемии и инфекционных осложнений.

S.Schwartz (1987) сдержанно относится к возможности эмболизации печеночной артерии при лечении кавернозных гемангиом печени, так как, по его мнению, опыт лигирования печеночной артерии в большинстве случаев оказался неудачным.

У N.Reading (1988) эмболизация печеночной артерии была технически успешной первоначально у 6 (67%) из 9 пациентов. Одному из оставшихся больных в дальнейшем была выполнена лапаротомия и эмболизация после открытой канюляции печеночной артерии. После эмболизации размеры опухолей не уменьшились. Отмечалось снижение интенсивности болей в 3

случаях, а в других 3 она осталась без изменений. Двое из трех пациентов с полным исчезновением симптомов, отмечали возобновление дискомфорта через 4-6 мес, который исчез после повторной эмболизации. У 2 больных перенесших эмболизацию развились множественные абсцессы печени. Автор полагает, что эмболизация может уменьшить боль, но риск образования абсцессов для больших опухолей высокий, а уменьшение размера и васкуляризации гемангиом несущественно в сравнении с их первоначальным диаметром, и следовательно она не является полезной для снижения риска спонтанного кровотечения.

Из-за небольшого числа новорожденных с гемангиомами печени,

прошедших лечение эмболизацией, трудно сравнивать результаты проксимальной окклюзии съемными баллонами и спиралями с периферической окклюзией частицами Gelfoam или Ivalon. P.Stanley (1983)

было установлено, что частицы Ivalon оказались эффективны при лечении 2

новорожденных с гемангиомами. Контрольное обследование с использованием меченных эритроцитов показало уменьшение кровотока к гемангиоме в обоих случаях. У одного из них уменьшение размеров опухоли отмечено при УЗИ. По достижению 1 и 3 лет соответственно оба ребенка

80

чувствовали себя хорошо и не нуждались в медикаментозной терапии. J.Becker (1989) приводит описание 8 пациентов с

гемангиоэндотелиомами печени, которым была выполнена эмболизация печеночной артерии; 5 из них выжили, а 3 случая закончились летальным исходом.

Вопросы кровоснабжения печени после выключения ее артериального кровотока изучены недостаточно. В работах R.Koehler (1975), C.Charnsangavej (1982), посвященных оценке результатов перевязки и эмболизации печеночной артерии, в основном отражаются данные о частоте и источниках возникающих путей окольного артериального кровообращения.

П.Г.Таразов (1988, 1989) указывает, что в ряде случаев рентгеноэндоваскулярная окклюзия не дает ожидаемого лечебного эффекта.

Это может быть вызвано реартериализацией печени из развившихся коллатералей, реканализацией эмболизированного участка печеночной артерии, а также анатомическими особенностями кровоснабжения печени -

наличием печеночных артерий, исходящих не из собственной печеночной артерии, а из других сосудов: чревного ствола, левой желудочной и верхней брыжеечной артерий, что является вариантом нормы и встречается в 20-45%

случаев.

Автором выявлено восстановление печеночного кровотока после ЭПА у 20 (34%) из 58 пациентов, что послужило показанием к повторному внутрисосудистому вмешательству.

Касаясь причин неудач, B.Martin (1986) приходит к мнению, что частицы эмболизата, каковы бы они ни были, на деле не могут достичь всех отделов опухоли, которая часто представляет собой полностью разобщенные от сосудистой системы отделы (особенно при крупных гемангиомах), где артериальный кровоток невелик. Автор считает целесообразным прибегать к эмболизации гемангиом небольших размеров с повышенной степенью