7.8.2. Экстракраниальные аневризмы сонных артерий
Истинные атеросклеротические аневризмы данной локализации встречаются не так часто. O.W.Houser и H.L.Baker при обследовании 5000 больных выявили только 8 аневризм цервикальной локализации, другие авторы (A.S.Beall и C.H.Collum) обнаружили такие аневризмы у 7 больных из 2300 и у 37 из 8500 больных, причем сроки во всех исследованиях превышали 10 лет.
Рис. 7.33. Истинная атеросклеротическая аневризма внутренней сонной артерии.
По данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева, аневризмы ветвей дуги аорты встречаются в 20,57 % случаев, причем аневризмы общей сонной артерии составляют 12,7 %, внутренней сонной артерии — 5,6 %, наружной сонной артерии — 2,8 %. Причинами
возникновения каротидных аневризм могут быть атеросклероз, травма, последствия перенесенной операции на внутренней сонной артерии, особенно при выполнении эндартерэк-томии, инфекция или врожденные варианты развития. Наиболее часто встречаются атеросклеротические, послеоперационные и посттравматические аневризмы.
Дифференциальный диагноз проводят с хемодектомами, увеличенными лимфатическими узлами области бифуркации сонных артерий, избитостями внутренней сонной артерии. Диагностическими критериями служат результаты ультразвукового и ангиографического исследования (рис. 7.33).
Хирургическое лечение аневризм сонных артерий предваряет хирургию аневризм в целом и хирургию ветвей дуги аорты в частности. В 1808 г. Astley Cooper впервые произвел проксимальную перевязку каротид-ной артерии. В 1952 г. A.Dimtza выполнил первую резекцию аневризмы сонной артерии с анастомозом конец в конец. В 1959 г. A.S.Beall сообщил о первом протезировании резецированного участка синтетическим дак-роновым протезом. В настоящий момент в качестве шунтов применяют аутологичную вену, синтетические дакроновые протезы и протезы из PTFE.
Клинический пример. Принцип операции краевой резекции мешковидной аневризмы с последующей пластикой образовавшегося дефекта синтетической заплатой заключается в полном выделении аневризмы, пережатии приносящего и выносящего сосуда, экономной резекции анев-ризматического мешка с последующей пластикой дефекта синтетической заплатой.
Больная Т., 24 лет, поступила в отделение с жалобами на пульсирующее образование в области шеи слева, онемение и боль в левой половине головы, головокружение, утомляемость, ограничение движений головы. 1,5 мес назад получила
множественные колото-резаные ранения области шеи слева и проникающее ранение передней брюшной стенки без повреждения внутренних органов. Выполнена первичная хирургическая обработка ран шеи. Лапаротомия, ревизия и ушивание ран. Через 2 нед появилось округлое пульсирующее образование в области шеи справа, которое имело тенденцию к увеличению, сопровождалось появлением вышеуказанных жалоб.
При поступлении общее состояние больной относительно удовлетворительное. При осмотре определяется округлое образование в области шеи слева размером 7,0 х 6,0 см, мягкоэластической консистенции, пульсирующее и болезненное при пальпации. При аускультации определяется систолический шум с дрожанием над аневризмой. При ультразвуковом исследовании определяется двухкамерная травматическая аневризма наружной сонной артерии размером 3,0 х 2,0 и 2,0 х 3,0 см с компрессией v.jugularis sinistra. При ангиографическом исследовании контрастируется только одна аневризма наружной сонной артерии размером 3,0 х 4,0 см. Поставлен диагноз: состояние после операции ПХО ран шеи, лапаратомии с ревизией внутренних органов. Посттравматическая двухкамерная ложная аневризма наружной сонной артерии слева.
После выделения аневризмы пережата наружная сонная артерия (кровоток по внутренней сонной артерии сохранен). Произведена краевая резекция аневриз-матического мешка, образовавшийся дефект сосудистой стенки закрыт с помощью синтетической заплаты. Операция закончена послойным ушиванием раны с оставлением активных дренажей в области раны. Больная выписана на 10-е сутки после операции.
Краевая резекция аневризмы с последующим закрытием сосудистого дефекта заплатой наиболее типична для посттравматических ложных аневризм.
При формировании посттравматической аневризмы с развитием арте-риовенозного сброса перед хирургом всегда стоит задача не только резекции аневризмы, но и разобщения ар-териовенозного свища. Разобщение свища можно выполнить его прошиванием из просвета артерии, из просвета вены или пристеночно.
Наибольшую угрозу при развитии аневризм ветвей дуги аорты несет развитие нарушений мозгового кровообращения. По-видимому, в этой группе больных целесообразно полностью отказаться от лигатурных операций, так как частота летальных исходов и развития завершенных инсультов достигает 70 и 57 % соответственно.