7.8.6. Аневризмы подколенной локализации

Около 90 % периферических анев­ризм имеют бедренную или подко-

Рис. 7.34. Аневризма задней болыпебер­цовой артерии.

18 - 4886

273

Схема 7.2 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АНЕВРИЗМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

ленную локализацию. Периферичес­кие аневризмы указанных локализа­ций имеют много общего как в этиологии, так и в развитии клини­ческих проявлений. Часто эти анев­ризмы сочетаются с аневризматичес-ким поражением других регионов. G.Pappas и соавт. у 28 % из 89 обсле-дованнвгх больных с аневризмами бедренных артерий выявили анев­ризму брюшной аорты. По данным других авторов, частота сочетания периферических аневризм бедрен­ной или подколенной локализации с аневризматическим поражением аор­ты достигает 75 %. J.Bouhoutsos при анализе 116 случаев аневризм подко­ленных артерий у 86 % больных об­наружил сочетание с аневризмами других артериальных бассейнов. От 34 до 47 % аневризм бедренной арте­рии имеют двустороннюю локализа­цию. B.D.Vermilion выявил двусто-

роннюю локализацию поражения у 60 % больных с аневризмами подко­ленных артерий.

Аневризмы бедренной артерии по частоте встречаемости стоят на вто­ром месте после аневризм подколен­ной локализации. Клиническое те­чение, возможные осложнения и диагностика такие же, как при анев­ризмах подколенной артерии.

В.S.Outer и R.G.Darling при ана­лизе 45 клинических наблюдений бо­льных с аневризмами бедренной арте­рии у 47 % выявили осложненное кли­ническое течение. G.E.Tolsted и соавт. обнаружили тромбоз у 43 % больных с аневризмами бедренных артерий.

Классификация аневризм бедрен­ной локализации. Выделяют два типа аневризм бедренной артерии. При типе I аневризматическое расшире­ние находится дистальнее бифурка­ции общей бедренной артерии, при

274

типе II в процесс вовлечена глубокая артерия бедра.

В общей бедренной артерии анев­ризмы локализуются у 27 % больных, в поверхностной бедренной артерии у 26 %, в подвздошно-бедренном сег­менте — у 14 %, в бедренно-подко-ленном сегменте — у 13 % и в глубо­кой артерии бедра — у 1 % больных.

Сравнение встречаемости анев­ризм аорты и периферических арте­рий показало, что на первом месте стоят аневризмы брюшной аорты — 34 %, на втором — аневризмы общей бедренной артерий — 22,8 %, на тре­тьем — аневризмы общих подвздош­ных артерий — 16 %. Частота анев­ризм грудной аорты, поверхностной бедренной артерии, наружной под­вздошной артерии, внутренней под­вздошной артерии, висцеральных ветвей брюшной аорты, артерий ты­ла стопы и интракраниальных анев­ризм составляет соответственно 8; 6,9; 4,8; 3,5; 1,6; 1,2 и 0,4 %.

Клинические проявления анев­ризм бедренных артерий крайне ва­риабельны. Примерно Уз клиничес­ких наблюдений — это случайно об­наруженные аневризмы на фоне асимптомного течения.

Еще Уз — это аневризмы, про­явившиеся при разрыве и имеющие манифестирующее течение. У 16 % больных имелся острый и у такого же количества — хронический тромбоз с явлениями ишемии.

По данным H.Gaylis, аневризмы подколенной артерии встречаются наиболее часто среди всех аневризм периферической локализации: 70 % всех периферических аневризм име­ют подколенную локализацию.

A.R.Wychulis основным этиологи­ческим фактором подколенных анев­ризм считает атеросклероз. При об­следовании 233 больных у 231 из них он выявил атеросклероз как этиоло­гический фактор.

Аневризмы подколенной артерии не имеют характерной зависимости от возраста. W.E.Evans обнаружил анев­ризмы этой локализации у больных

от 42 до 90 лет, их средний возраст составил 60 лет. В подавляющем ко­личестве наблюдений это были боль­ные мужского пола. Так, W.E.Evans и соавт. в группе из 87 пациентов на­блюдали только 3 больных женского пола, а по данным Mayo Clinic, из 152 пациентов, оперированных по поводу аневризмы подколенной ар­терии, были только 4 женщины.

Клиническая картина. Ведущие клинические проявления аневризм подколенной локализации — ише­мия дистальных отделов конечности или симптомы, характерные для компрессии вены либо нерва. Часто­та встречаемости данных симптомов достигает 67 %.

Часто клиническая симптоматика определяется осложненным течени­ем аневризмы подколенной артерии. Тромбозы аневризматического меш­ка (45 %), эмболии в дистальное рус­ло (23 %), разрыв аневризмы (3 %) определяют ишемию дистальных от­делов конечности.

Диагноз. Постановка диагноза анев­ризмы подколенной артерии часто не представляет большого труда. "Разлитая" пульсация и наличие шу­мовой симптоматики в подколенной области всегда позволяют заподоз­рить аневризму подколенной артерии. Пальпацию производят при сгиба­нии конечности в коленном суставе.

Аневризмы подколенной области часто кальцинируются. По данным A.R.Wychulis, из 169 таких аневризм 56 были кальцинированы. Ультра­звуковое исследование и компьютер­ная томография во всех случаях поз­воляют провести дифференциаль­ный диагноз (см. табл. 7.14).

Ангиографическое исследование позволяет определить состояние дистального русла и его пригодность для выполнения шунтирующей опера­ции. J.Bouhoutsos и P.Martin при вы­полнении ангиографического иссле­дования у 16 больных с тромбиро-ванными аневризмами подколенной артерии у всех пациентов выявили интактность тибиальных артерий. Это

275

Рис. 7.35. Механизм раз­вития клинических прояв­лений при разрыве анев­ризмы подколенной арте­рии.

позволило решить вопрос в пользу ре­конструктивной шунтирующей опе­рации, при этом 14 шунтов остава­лись проходимыми в сроки наблюде­ния до 60 мес, а ампутацию перенес только один больной, тогда как в группе больных с непроходимым дистальным руслом из 39 пациентов в течение 5 лет только у 12 больных не потребовалась ампутация.

Henry Haimovici выделяет три типа аневризм подколенной артерии в за­висимости от их локализации: прок­симальные, средние, дистальные. Для первого типа характерны боль­шие размеры и локализация позади мыщелков бедренной кости, для вто­рого типа — распространение более проксимально и дистально от уровня суставной щели коленного сустава; третий тип характеризуется меньши­ми размерами по сравнению с типа­ми, указанными выше. Пальпаторно проксимальный тип аневризм под­коленной артерии возможно опреде­лить в нижней трети бедра по меди­альной поверхности, средний и дис-тальный типы — лишь в подколен­ной ямке. Проксимальный тип чаще подвержен тромбозам и риску воз­никновения серьезных осложнений.

Самостоятельную группу пред­ставляют аневризмы подколенной артерии, развившиеся при синдроме entrapment, когда компрессионным агентом являются сухожилия сгиба­телей в области коленного сустава. Для данного вида патологии харак-

терно образование постстенотичес-ких аневризм. Анализируя литера­турные данные, S.Spira и соавт. об­наружили сообщения только о 300 наблюдениях данной патологии, что свидетельствует о небольшой рас­пространенности таких аневризм.

Механизм развития клинических проявлений. Разрыв периферической аневризмы, как правило, характери­зуется манифестирующими клини­ческими признаками. По данным различных авторов, это осложнение отмечено у разного числа больных — от 4,0—8,5 до 14,5 %. Часто на пер­вый план выступают симптомы сдав-ления местных тканей гематомой, что наблюдается у 7,3 % больных с разрывом аневризмы подколенной артерии. Патогномоничными также являются симптомы артериовенозно-го сброса, симптомы компрессии со­судисто-нервного пучка (рис. 7.35).

Одно из прямых осложнений раз­рыва периферической аневризмы — угроза развития артерио-артериаль-ных эмболии в дистальное русло с его тромбозом и развитием критической ишемии конечности, что наблюдает­ся у 43,5 % больных с аневризмами подколенной артерии. Авторы отме­тили снижение плечелодыжечного индекса до 0,2—0,3, сопровождаю­щееся вынужденным опущенным положением конечности, и как следствие этого — развитие функци­ональной контрактуры, потребовав­шей редрессации в послеоперацион-

276

ном периоде. Анализ собственного опыта позволяет сделать вывод, что у 7,1 % больных отмечается ишемия ПА степени, у 33,04 % — ИБ степени, а у 10,7 % больных — ишемия III сте­пени. Согласно литературным дан­ным, тромбоэмболия в дистальное русло наблюдается у 6,3—24,8 % больных, причем ишемия дисталь-ных отделов конечностей развивает­ся в 11,6—17,5 % случаев.

Следующим осложнением анев­ризм периферических артерий явля­ется нагноение, которое составляет от 1,6 до 13,8 % всех случаев. Данное осложнение может привести к разви­тию флегмон, абсцессов и сепсиса.

Лечение артериальных аневризм подколенной локализации преследу­ет две основные цели: устранение причин возможных осложнений и восстановление кровотока в дисталь-ные отделы конечности.

Оперативная техника. Существу­ет пять основных принципов хирур­гического лечения аневризм бедрен-но-подколенной локализации:

• полное иссечение с последую­щим замещением сосудистого дефек­та протезированием. Данный метод применим к аневризмам малого диа­метра;

• перевязка приносящего и исхо­дящего из аневризмы сегментов ар­терии с последующим обходным шунтированием;

• частичная резекция аневризма-тического мешка с внутримешко-вым протезированием;

• операция Матаса — облитера­ция просвета аневризматического мешка без восстановления магист­рального кровотока по этому сег­менту. Данный метод имеет ряд су­щественных недостатков. J.W.Lord, выполнивший 35 таких операций, отметил, что только у 2 больных не развилась ишемия дистальных отде­лов конечности. Данный метод в на­стоящее время широкого примене­ния не имеет; и его использование целесообразно только при пораже­нии не магистральных артерий, а

ветвей подколенной или бедренной артерии;

• поясничная симпатэктомия, выполняемая для улучшения колла­терального кровообращения. Приме­няется только при состоявшемся тромбозе аневризматического мешка.

В последнее время стали широко использовать методы эндоваскуляр-ного лечения аневризм подколенной артерии, заключающиеся в поста­новке стента внутри аневризмати­ческого мешка. Одним из вариантов подобного вмешательства является тромбирование аневризмы с после­дующим стентированием и проведе­нием регионарного тромболизиса.

Преимуществом эндоваскулярного метода является малоинвазивность вмешательства, что позволяет решать вопрос о радикальной операции у лю­дей старческого возраста и при нали­чии тяжелой сопутствующей патоло­гии. Однако данный метод неприме­ним при распространенном стеноти-ческом процессе, особенно сопро­вождающемся выраженным кальци-нозом стенки сосуда, или в случаях микотических аневризм, так как не удаляется источник инфекции. При­менительно к эндоваскулярной хи­рургии посттравматических перифе­рических аневризм разработан метод эндоваскулярного протезирования со стентированием. Метод заключается в расположении тонкостенного про­теза в области дефекта сосудистой стенки. Авторы метода [Yusuf S.W. et al., 1995], проанализировав 19 кли­нических наблюдений, сделали вы­вод о высокой эффективности дан­ного метода. Однако следует отме­тить, что только 3 больных имели давность поражения более 7 дней, а у остальных время проведения проце­дуры не превышало 2—4 сут после травмы, т.е. эти случаи целесообраз­нее рассматривать как лечение пуль­сирующей гематомы и профилактику образования периферической анев­ризмы.

Хирургические доступы. Доступа­ми к аневризме подколенной артерии

277

Рис. 7.36. Доступы к аневризмам подко­ленной области.

могут быть медиальный, задний и ла­теральный. Наиболее распростране­ны медиальный и задний доступы, позволяющие получить широкое опе­рационное поле, удобное для выпол­нения основного этапа (рис. 7.36).

Медиальный доступ выполняют в положении больного на спине с вне­шней ротацией конечности при со­гнутом примерно на 30° коленном суставе. Разрез начинают выше уров­ня коленного сустава в нижней трети бедра и продолжают до верхней тре­ти голени. После вскрытия фасции мышцы и сухожилия отводят в сто­рону, под ними определяют подко­ленную артерию и сопровождающие ее вену и нерв.

Задний доступ выполняют в поло­жении больного на животе. Произ­водят широкий S-образный кожный разрез, начинающийся с нижней тре­ти бедра по латеральной поверхнос­ти, имеющий изгиб на уровне сустав­ной щели коленного сустава и закан­чивающийся в верхней трети меди­альной поверхности голени. После вскрытия фасции дифференцируют сосудисто-нервный пучок.

Результаты лечения. По данным J.Lascaratos (1998), первичные ампу-

тации выполняют у 8 % больных, из них в раннем периоде — у 8 % и в от­даленные сроки — у 7 % больных.