7.8.8. Микотические аневризмы

В 1885 г. W.Osler ввел термин "мико-тическая" применительно к аорталь­ной аневризме, развившейся как следствие бактериального эндокар­дита.

Микотические (вторично-инфек­ционные) аневризмы образуются как следствие длительно существующего инфекционного процесса. Наиболее часто микотические аневризмы яв­ляются осложнением септического бактериального эндокардита. Наши данные свидетельствуют, что при­мерно у 75 % больных источником осложнения служит аортальный кла­пан, у 12,5 % больных — митральный клапан и у 12,5 % больных — аорталь­ный и митральный клапаны. В целом микотические аневризмы могут явить­ся следствием инфекции костей, лег­ких; описано образование микотичес-ких аневризм после коронарной ан­гиопластики, после катетеризации бедренной артерии. Локализация ми-котических аневризм может быть са­мой разнообразной: сонные, плече­вые, подвздошные, бедренные арте­рии и артерии подколенно-тибиаль-ной области. Наиболее излюбленная локализация — артерии нижних ко­нечностей (до 75 %), на все осталь­ные сосудистые регионы приходится лишь 25 %.

Этиология, классификация, тече­ние. Наличие микотических аневризм всегда ассоциировано с понятием сепсис. Сепсис может быть как пер­вопричиной, так и вторичным про­явлением инфекционной эмболии.

При классифицировании микоти­ческих аневризм принято выделять первичный регион и цель поражения септическим эмболом: бифуркация артерии, vasa vasorum, атеросклероти-

ческая бляшка; вторичное инфициро­вание атеросклеротической аневриз­мы. Локально — непосредственное инфекционное поражение артериаль­ной стенки в месте проникновения инфекционного агента; инфекцион­ные ложные аневризмы (травматичес­кие или как следствие хирургического вмешательства), т.е. первичные и вто­ричные. Сифилитические и туберку­лезные аневризмы характерны для аорты и в настоящий момент большо­го клинического значения не имеют. Следует выделить несколько меха­низмов инфицирования сосудистой стенки:

▲ эмболизация сосуда септичес­ ким эмболом, "пришедшим" из серд­ ца, при наличии у больного септичес­ кого бактериального эндокардита. Таким путем развивается примерно 80 % микотических аневризм;

▲ вторичное инфицирование ате-росклеротических аневризм при бак­териемии в местах развившихся ге­матом;

• инфицирование сосудистой стен­ки из периартериальных лимфати­ческих коллекторов и сплетений;

• инфицирование сосудистой стен­ки как следствие перенесенной трав­мы или операции (последний путь инфицирования можно рассматри­вать как ятрогенный).

Таким образом, механизм образова­ния аневризм заключается в эмболии инфекционного агента в дистальное сосудистое русло с последующей фрагментацией стенки и изменени­ем ее прочности. Большую роль в развитии аневризм придают фактору разрушения внутренней эластичес­кой мембраны. Дальнейшее развитие аневризмы может быть аналогичным развитию атеросклеротических или ложных аневризм.

Бактериология. При бактериологи­ческом исследовании микотических аневризм выявляется широкий спектр микроорганизмов: пневмококки, стрептококки, стафилококки, энтеро-бактерии, клебсиелла, протей, эшери-хии, клостридии, бактероиды и т.д.

280

Среди всех микотических анев­ризм различной локализации у 83 % больных с аневризмами, вызванны­ми грамотрицательной флорой, по­является разрыв. При микотических аневризмах, вызванных грамположи-тельной флорой, он наблюдается зна­чительно реже и не превышает 10 %.

По нашим данным, наиболее час­то причиной микотических аневризм являются стафилококковая флора (65,5 %) и сальмонеллы (34,5 %).

Хирургическая тактика при нали­чии микотической аневризмы и со­путствующего порока сердца имеет особенности, связанные с тем, что изолированная резекция аневризмы нецелесообразна, а коррекция пер­вым этапом порока сердца без резек­ции аневризмы имеет в своей основе два порочных момента:

• остается источник инфицирова­ния, что особенно опасно при нали­чии искусственных клапанов сердца;

• ограничения движения в конеч­ности, болевой синдром не позволя­ют проводить активизацию больных после операций на сердце, что явля­ется принципиально важным для начала ранней реабилитации боль­ных. Поэтому наиболее целесооб­разно проведение одномоментной операции — коррекции клапанного порока сердца и резекции перифе­рической микотической аневризмы.

Приводим клиническое наблюде­ние больного с микотической анев­ризмой и одномоментным протези­рованием клапанов сердца.

Больной К., 34 лет, поступил в плано­вом порядке с жалобами на повышение температуры, общую слабость, головок­ружение, одышку, возникавшую при подъеме на 1-й этаж. Боли в правой ниж­ней конечности в покое распирающего характера появились внезапно на фоне относительного благополучия. Считает себя больным в течение 1 года. Заболева­ние началось остро, с повышения темпе­ратуры; больной с диагнозом "острое рес­пираторное заболевание" лечился снача­ла амбулаторно, затем стационарно. При поступлении в клинику состояние боль­ного тяжелое. Кожные покровы бледные.

Тоны сердца ясные, ритмичные. На аор­те II тон отсутствует. Систолодиастоли-ческий шум на аорте с проведением в ле­вую подмышечную область. Слабый сис­толический шум на основании сердца. АД 120/10 мм рт.ст. Пульс 90 в 1 мин. Пе­чень увеличена на 5 см. Эхокардиографи-ческое заключение: недостаточность аор­тального и митрального клапанов. Фрак­ция выброса 70 %.

Правая нижняя конечность прохлад­ная, отечная, движения в коленном и го­леностопном суставах ограничены, вы­нужденное согнутое положение в колен­ном суставе. В подколенной области определяется пульсирующее образова­ние, над которым выслушивается систо­лический шум. Чувствительность сохра­нена. При ультразвуковой допплерогра-фии лодыжечно-плечевой индекс 0,43. При дуплексном сканировании выявлена трехкамерная аневризма подколенной артерии (рис. 7.37). Аневризматические мешки располагались в проекции трех

Рис. 7.37. Данные УЗИ при микотичес­кой аневризме подколенной артерии.

а. реrоnеа — малоберцовая артерия; a.t.a. — пе­редняя большеберцовая артерия; a.t.p. — зад­няя большеберцовая артерия.

281

Рис. 7.38. Ангиограмма. Микотическая аневризма подколенной артерии.

основных артерий голени. При ангиогра­фии выявлена разорвавшаяся аневризма подколенной артерии (рис. 7.38).

Диагноз: активный бактериальный эн­докардит аортального и митрального кла­панов; вторичная инфекционная анев­ризма правой подколенной артерии.

Боль и вынужденное положение ко­нечности мы объяснили как следствие разорвавшейся аневризмы. Учитывая не­обходимость последующей реконструк­тивной операции, мы приняли решение о проведении одномоментной реконс­трукции клапанного порока сердца и ре­зекции вторичной инфекционной анев­ризмы с восстановлением кровотока в подколенной области. Больному в пла­новом порядке выполнена операция про­тезирования аортального и митрального клапанов с резекцией аневризмы подко­ленной артерии.

Первый этап операции. После разде­льной канюляции полых вен и восходя­щей аорты начато искусственное кровооб­ращение, достигнута гипотермия 27 °С. Пережата и продольно вскрыта аорта; кардиоплегия в коронарные артерии

(впоследствии каждые 20 мин). Вскрыто левое предсердие. При ревизии аорталь­ного клапана выявлено, что левая коро­нарная створка разрушена, имеется так­же краевое разрушение правой коронар­ной створки с кальцинированными веге-тациями, пролабирующими в полость левого желудочка. Клапан иссечен. При ревизии митрального клапана обнаружен отрыв основной хорды передней створ­ки, на желудочковой поверхности пос­ледней — кальцинированные вегетации. Иссечен митральный клапан. Отдельны­ми П-образными швами (N-14) в мит­ральную позицию подшит протез ЭМИКС-31, левое предсердие ушито. В аортальную позицию отдельными П-образными швами (N-16) подшит протез ЭМИКС-25, ушита аорта. После профилактики воздушной эмболии вос­становлен сердечный ритм. Дренирова­ны полость перикарда и переднее сре­достение. Гемостаз. Послойное ушива­ние ран.

Общее время искусственного крово­обращения составило 132 мин, пережа­тия аорты — 94 мин.

Второй этап операции. Второй этап начат после окончания первого. В ниж­ней трети бедра рассечены кожа и под­кожная жировая клетчатка, выделена подколенная артерия. Рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка от подко­ленной области до средней трети голени в проекции задней большеберцовой ар­терии. Выше суставной щели пережата подколенная артерия, после чего вскры­ты фасция и большая полость, запол­ненная свежими тромботическими мас­сами. Аневризматическое изменение подколенной артерии начинается на 3 см дистальнее щели коленного суста­ва, устья артерий голени и начальные сегменты задней и передней большебер-цовых артерий отсутствуют на протяже­нии 6—8 см. Измененные стенки арте­рии определяются только по задней стенке аневризмы и представлены беле­сыми истонченными и изъеденными от­дельными тяжами.

Собственно полость аневризмы пред­ставляет собой трехкамерное образова­ние, распространяющееся в проекции хода трех основных сосудов голени (12— 12—18 см). Отмечается активное крово­течение из многочисленных коллатераль­ных перетоков и зияющих (неспадающих-ся) основных магистралей в ретроградном направлении. Из просвета аневризмати-ческого мешка прошиты и перевязаны все кровоточащие магистрали и их ветви.

282

Рис. 7.39. Резекция аневризмы подколен­ной артерии с аутове-нозным протезирова­нием.

В средней трети голени выделена задняя болынеберцовая артерия, стенки артерии мягкие, ретроградный кровоток слабый.

После забора и обработки аутовенозно-го трансплантата из большой подкожной вены наложены проксимальный анасто­моз с подколенной артерией конец в ко­нец и дистальный анастомоз конец в бок с задней болыиеберцовой артерией под операционным микроскопом нитью про­лей 8/0 непрерывным обвивным швом. После снятия зажимов определяется от­четливая пульсация на задней болыие­берцовой артерии дистальнее анастомоза (рис. 7.39). После тщательного гемостаза рана ушита послойно с оставлением ак­тивных дренажей. Общая кровопотеря за время операции — резекции аневризмы подколенной артерии составила 2,3 л, из которых 2 л были возвращены больному аппаратом реинфузии ("Cell Saver", Ита­лия).

Послеоперационный период протекал относительно гладко. ЛПИ увеличился до 1,2 с восстановлением магистрального кровотока. Швы сняты на 12-е сутки. В послеоперационном периоде больной прошел курс консервативного лечения, включавший инфузионную терапию ан-гиопротекторами и лечебную физкульту­ру. На момент выписки ограничений функции оперированной конечности не было.

Таким образом, своевременная диа­гностика и адекватная хирургическая тактика позволяют эффективно ле­чить группу заболеваний, объеди­ненных общим названием "аневриз­мы периферических артерий".

Литература

Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Тутов Е.Г. и др. Опыт одномоментной коррекции кла­панных пороков сердца и хирургии мико-тических аневризм периферических арте­рий//Анналы хирургии. — 1996. — № 3. — С. 12-27.

Петровский Б.В. Прогресс современной ан­гиохирургии/Хирургия. — 1991. — № 1. — С. 9-16.

Покровский А.В., Земское Н.Н., Шор НА. Повреждения магистральных сосудов ко­нечностей. — Киев, 1983. — С. 231—234.

Спиридонов А.А., Омиров Ш.Р. Хирургия аневризм брюшной аорты//Грудн. и сер-деч.-сосуд, хир. — 1992. — № 9—10. — С. 33-36.

Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов: Ру­ководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. - С. 443.

Coley B.D., Roberts А.С., Fellmeth B.D. et al. Postangiographic femoral arteria pseudoaneu-rysms //J. Radiol. (California, San Diego). — 1995. - Vol. 194, N 2. - P. 307-311.

Kotval P.S., Shah P.M., Babu S.C. et al. Popliteal vein compression due to popliteal ar­tery aneurysm: effects of aneurysm size//J. Ul­trasound. Med. — 1995. — Nov. — Vol. 14, N 11. - P. 805-811.

Lascaratos J. Surgery on Aneurysms in Byzan­tine Times (324—1453 a.d.)//Europ. J. Vase. Endovasc Sure. — 1998. — February. — Vol. 15.

Mooney M.J., Tollefson D.F., Andersen С A. et al. Duplex-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurysms//J. Amer. Coll. Surg. (KY, USA). - 1995. - Aug. - Vol. 181, N 2. - P. 155-159.

283

Nahrstedt U., Ruckert K. Isolated, true aneu­rysm of the tibiofibular trunk-a rarity among pe­ripheral aneurysms. Das isolierte, echte Aneurys-ma des Truncus tibiofibular — eine Raritat unter den peripheren Aneurysmen//Vasa. — 1995. — Vol. 324, N 4. - P. 373-376.

Nguyen H.H., Chleboun J. O. False popliteal an­eurysm after femoral embolectomy//Aust. N-Z. J. Surg. - 1995. - May. - Vol. 65, N 5. - P. 362-364.

Rieck В., Kupsch E., Wittig K. et al. Traumatic aneurysms of the hand. Description of 5 cases: Traumatische Aneurysmata der Hand. Bes-chreibung von funf Fallen (Hannover, Ger-many)//1995. - Dec. - Vol. 27, N 3. — P. 132-136.

Saito К., Baskaya M.K., Shibuya M. et al. False traumatic aneurysm of the dorsal wall of the su-praclinoid internal carotid artery — case re-port//Neurol. Med. Chir. - Tokyo. - 1995. -Dec. - Vol. 35, N 12. - P. 886-891.

YusufS.W., Baker D.M., Hind R.E. et al. En-doluminal transfemoral abdominal aortic aneu­rysm repair with aorto-uni-iliac graft and fem-orofemoral bypass//Brit. J. Surg. (Nottingham, UK). - 1995. - Jul. - Vol. 82, N 7. - P. 916.

Zell S. С Mycotic false aneurysm of the super­ficial femoral artery. Delayed complication of Salmonella gastroenteritis in a patient with the acqujred immunodeficiency syndrome//West. J. Med. (Reno, USA). - 1995. - Jul. - Vol. 163, N 1. - P. 72-74.