7.14. Трансплантация большого сальника в лечении дистальных форм поражения артерий голени

Хирургическое лечение больных с дистальными формами поражения артерий нижних конечностей остает­ся до настоящего времени одной из актуальных проблем ангиологии, что связано как с высоким удельным ве­сом этих больных (18—20 %), так и с ограничением возможностей выпол­нения прямых реконструкций. Пред­лагаемые хирургические методики непрямой реваскуляризации по сути остаются поисковыми, а публикуе­мые результаты лечения весьма про­тиворечивы, однако высокая степень инвалидизации больных и неизбеж­ность ампутации делают оправдан­ными такие методики, как костный "отщеп", остеоперфорация, артериа-лизация вен стопы. Аргумент в поль­зу этих операций прост: каждая спа­сенная конечность — победа.

Одним из методов непрямой ре­васкуляризации является пересадка большого сальника на голень. Эта ме­тодика разработана нами в 1981 г., и с тех пор накоплен значительный опыт выполнения данной операции.

Большой сальник привлек наше внимание благодаря его высоким трофическим и пластическим свойс­твам, известным сравнительно дав­но и используемым в различных хи­рургических ситуациях. Диапазон использования большого сальника практически неограничен, и сфера его применения может быть условно обозначена следующим образом:

• ограничение воспалительного процесса;

• дренажная функция;

• создание поверхности, устойчи­вой к механическим воздействиям;

• реваскуляризация ишемизиро-ванных тканей.

Физиология и функция большого сальника долго оставались неясны­ми, и только исследования последних 10—15 лет открыли механизм приоб-

ретения сальником своих особенных свойств, проявляющихся только при его повреждении: пластичности, способности к сращению с травми­рованной и воспаленной поверхнос­тью, абсорбции жидкости и микро­частиц, способности к фагоцитозу и иммунологическому ответу и, нако­нец, способности к реваскуляриза­ции ишемизированных тканей.

Сращение сальника с последую­щей васкуляризацией ишемизиро-ванной ткани происходит в результа­те повреждения серозного покрова сальника, которое вызывает немед­ленную экссудацию альбумина, гло­булина и фибриногена. Ишемизиро-ванная ткань активирует переход фибриногена в фибрин, образуется фибриновая сеть, и уже через 3 ч сальник слипается с окружающими тканями. За фазой экссудации следу­ют организация фибриновых сраще­ний, появление в них фибробластов, новообразование и прорастание сосу­дов, о чем сообщают O.Eliska (1968), W.F.Chen (1978), H.S. Goldsmith (1982). Эти же исследователи дока­зывают, что даже лишенная кровос­набжения, свободно пересаженная ткань сальника сохраняет эти свойс­тва, но гистиоцитарные процессы и процесс новообразования сосудов протекают не так бурно и несколько растянуты по времени.

Большой сальник является произ­водным дорсального мезогастрия и представляет собой сросшиеся перед­нюю и заднюю дубликатуры с разде­льными системами кровообращения [Bodemer M.E., 1968]. Связь с ними осуществляется через многочислен­ные анастомозы по нижнему краю сальника, где передняя дубликатура переходит в заднюю. Артерии задней дубликатуры являются ветвями селе­зеночной артерии и анастомозируют с сосудами поджелудочной железы,

316

брыжейки поперечной ободочной кишки.

Практическую ценность для при­менения сальника как сосудистого трансплантата представляет пере­дняя дубликатура сальника, наибо­лее легко мобилизуемая и имеющая большое количество артерий.

С учетом особенностей ангиоархи-тектоники и предполагаемого удли­нения большой сальник (точнее его передняя дубликатура) условно разде­ляют на две зоны. Первая зона — ар­терии и вены наиболее крупного диа­метра, происходящие из правой и ле­вой желудочно-сальниковых артерий и вен и образующие так называемую желудочно-сальниковую аркаду. К ним относятся отходящие от аркады сальниковые артерии и вены (коли­чество их варьирует от двух до семи), а также аркада, соединяющая саль­никовые артерии в их средней части. Вторая зона представлена сосудами малого диаметра (артериолы, вену-лы, капилляры), образованными ко­нечными отделами сальниковых со­судов передней и задней дубликату-ры (рис. 7.47).

Уровень наложения микроанасто­мозов при свободной транспланта­ции сальника зависит от локализа­ции облитерирующего процесса, и порой возникает необходимость вы­краивания сальникового лоскута, равного длине конечности.

При выкраивании лоскута мы при­держивались двух основных прин­ципов: 1) сохранение артериального и венозного русла, обеспечивающего циркуляцию крови и жизнеспособ­ность трансплантата; 2) дистальный отдел сальникового лоскута должен иметь максимальную ширину для со­здания условий максимальной пло­щади контакта с тканями конечности.

Все операции проводят две бригады хирургов под эндотрахеальным нарко­зом. Задача первой — выделение и вы­краивание сальникового лоскута, вто­рой — выделение магистральных сосу­дов и их ветвей в зоне предполагаемо­го наложения микроанастомозов.

Рис. 7.47. Функциональные зоны (1, 2) сальника.

Спайки сальника с внутренними органами аккуратно пересекают, по возможности бескровно. Мобилиза­цию сальника по большой кривизне желудка начинают слева направо с лигированием и пересечением ко­ротких артерий и вен, идущих от же-лудочно-сальниковой аркады к желуд­ку. Для того чтобы не деформировать аркаду, сосуды лигируют по одному, малыми порциями (рис. 7.48, а).

На следующем этапе производят мобилизацию сальника вдоль попе­речной ободочной кишки. Для этого сальник отводят вверх, поперечную ободочную кишку — вниз и острым путем по бессосудистой зоне осво­бождают сальник от кишки и ее бры­жейки (рис. 7.48, б).

Слева на зажимах малыми порци­ями вдоль левой сальниковой арте­рии отсекают сальник и формируют лоскут по одной из разработанных методик. Сальник кровоснабжается только посредством левых желудоч­но-сальниковых артерии и вены. Питающую сальник ножку отсекают только после создания ложа для лос­кута и подготовки сосудов на конеч­ности. Для удобства наложения арте­риального анастомоза желудочно-

317

Рис. 7.48. Мобилизация большого сальника вдоль большой кривизны желудка (а) и вдоль поперечной ободочной кишки (б).

сальниковую артерию, если позволя­ет анатомическое строение этой зо­ны, отсекают с участками а раnсrеа-to-duodenalis с целью формирования

Рис. 7.49. Формирование Т-площадки артериального микроанастомоза.

Т-образной площадки (рис. 7.49). Важный момент операции — перфу­зия сальникового лоскута раствором гепарина (5000 ЕД на 400 мл изото­нического раствора натрия хлорида) до полного вымывания крови из со­судов сальника. Этим предупрежда­ют внутрисосудистое тромбообразо-вание на весь период отключения сальникового лоскута от системы кровообращения.

Микрохирургический этап опера­ции начинают после субфасциально-го размещения сальникового лоскута на голени, максимально низводя его до стопы. Первым необходимо накла­дывать венозный анастомоз, так как в противном случае возможен перекрут тонкостенного ствола сальниковой вены. Для предотвращения этого вы­полняют катетеризацию сальнико­вой артерии и перфузию сальнико­вого лоскута гепаринизированным раствором. При этом сальниковая вена расправляется, хорошо диффе­ренцируются ее просвет и стенка.

Анастомоз накладывают с ветвью

318

Рис. 7.50. Сосудистые анастомозы. Микрофото.

магистральной вены адекватного диа­метра по типу конец в конец. Всего для формирования венозного анас­томоза требуется наложить 7—8 уз­ловых швов.

Артериальный анастомоз в зависи­мости от характера анатомического деления артерий панкреатодуоденаль-ной зоны накладывают двумя спосо­бами. При первом способе, когда уда­ется выкроить желудочно-сальнико-вую артерию с Т-образной площад­кой, производят продольную артерио-томию магистральной артерии дли­ной 5—6 мм. Далее желудочно-саль-никовую артерию с выкроенной Т-об­разной площадкой анастомозируют с артерией конечности конец в бок не­прерывным либо узловыми швами.

В случаях, когда Т-образную пло­щадку не удается выкроить, желу-дочно-сальниковую артерию отсека­ют от питающей ножки на 5—6 мм выше ее устья и затем сальниковую артерию анастомозируют с ветвью подходящего диаметра магистраль­ной артерии по типу конец в конец узловыми швами (рис. 7.50).

Предлагаемая методика микросо­судистой трансплантации сальника не позволяет, однако реваскуляризо-вать контралатеральную конечность либо использовать ее в случаях обли­терации или окклюзии магистраль­ных артерий и их ветвей, когда ис-

ключается возможность применения микрохирургической техники. В свя­зи с этим нами была разработана ме­тодика выкраивания и пересадки свободного сальникового лоскута без наложения сосудистых анастомозов. Предпосылкой этой разработки яви­лись собственные клинические на­блюдения, когда у 10 больных после выполнения микрососудистой транс­плантации сальника в раннем после­операционном периоде развился тромбоз микроанастомозов. У всех этих больных не только не последова­ло отторжения сальникового транс­плантата, но и в отдаленном периоде наступил регресс исходной ишемии.

Предлагаемая методика позволила использовать сальниковые лоскуты одномоментно на двух конечностях. На одной можно осуществить транс­плантацию сальника с наложением микрососудистых анастомозов, а на другой — расположить сальниковый лоскут свободно, без анастомозов. В случаях симметричного поражения артерий нижних конечностей и при отсутствии возможности выполне­ния микрососудистого этапа выпол­няли трансплантацию неваскуляри-зованных сальниковых лоскутов на обе конечности. Данный вид опера­ции мы обозначили как свободную пересадку сальника.

Проведенные нами дополнитель-

319

Рис. 7.51. Различные виды реконструкции, артерий нижних конечностей в сочетании с трансплантацией сальниковых лоскутов (а—г).

ные морфологические исследования биопсийного материала, взятого у па­циентов этой группы, а также анализ зарубежного опыта трансплантации неваскуляризованного сальника пока­зали, что в свободно перемещенном сальниковом лоскуте происходят те же морфологические и гистиоцитарные процессы, что и в лоскуте с восстанов­ленным кровообращением. Отличие заключается в более продолжительном времени ангиогенеза (табл. 7.15).

Методика аутотрансплантации сво­бодного неваскуляризованного саль-

никового лоскута проще, чем микро­хирургическая, и не требует специ­альных навыков микрохирургии. Операция двухэтапна — лапарото-мия и забор сальника, затем транс­плантация сальникового лоскута на конечность.

Выкраивание сальникового лоску­та произвольное, поскольку нет не­обходимости в сохранении сосудис­того русла выкроенного лоскута. Главное — его достаточная длина и максимальная площадь контакта с реципиентными тканями.

320

Рис. 7.51. Продолжение.

В случаях, когда предполагается ванного выкраивания сальниковых

комбинированное использование лоскутов позволила нам применить

сальниковых лоскутов (симметрич- методику трансплантации сальнико-

ное поражение артерий обеих ниж- вых лоскутов у больных с сочетан-

них конечностей), лоскут для микро- ными формами поражения артерий

сосудистой трансплантации выкраи- нижних конечностей одновременно с

вают вдоль желудочно-сальниковой такими традиционными реконструк-

аркады, левых сальниковых артерий циями, как бедренно-подколенное,

и сосудов свободного края большого бедренно-тибиальное шунтирование,

сальника, а лоскут для свободной пе- коррекция глубокой артерии бедра,

ресадки формируют из оставшейся баллонная ангиопластика магист-

части большого сальника, образо- ральных артерий (рис. 7.51, а—г),

ванной зонами бассейнов средней и В этих случаях трансплантирован-

правых сальниковых артерий. ный сальник способствовал не толь-

Разработанная техника комбиниро- ко улучшению трофики ишемизиро-

321

21 -4886

Таблица 7.15. Сравнительная динамика морфологических изменений на границе сальник—ткань реципиентной области

ванных тканей конечности, но и за счет новообразованной сосудистой сети приводил к снижению перифе­рического сопротивления, увеличи­вая сроки функционирования шунта либо зоны ангиопластики.

Обнадеживающие результаты ис­пользования свободного неваскуля-

Рис. 7.52. Расположение троакаров при заборе сальника.

ризованного сальника в хирургичес­ком лечении хронической ишемии нижних конечностей позволили нам подойти к решению проблемы лече­ния атеросклеротических поражений артерий голени у лиц пожилого воз­раста, имеющих сопутствующие за­болевания, с высоким риском для жизни стандартного хирургического вмешательства.

Мы предлагаем использовать ви­деоэндоскопическую технику забора сальникового лоскута, что позволяет резко сократить время операции и ее травматичность.

Методика видеоэндоскопической ас-систированной операции имеет не­сколько этапов. Первый этап: под эндотрахеальным наркозом через пу­почный доступ в брюшную полость после инсуффляции углекислого газа до создания внутрибрюшного давле­ния 15 мм рт.ст. вводят лапароскоп с камерой. Осматривают сальник, оце­нивают размеры его свободного края, после чего через второй доступ в брюшную полость вводят 20-мил­лиметровый троакар с редюссером (рис. 7.52). Через троакар вводят ма-нипуляционные щипцы, захватыва­ют и выводят наружу через троакар свободный край сальника. После вы­ведения части сальника троакар удаля­ют, сальник свободно выводят на пе­реднюю брюшную стенку (рис. 7.53), после чего по частям на зажимах от­секают и лигируют. Площадь резеци­рованного сальника при этом дости­гает 25—35 см², что достаточно для трансплантации на голень.

На втором этапе выкроенный саль­ник расщепляют на два или более равноценных по длине (40—45 см) сальниковых лоскута (рис. 7.54). Сальниковые лоскуты укладывают субфасциально с помощью металли­ческого проводника через два кожных доступа в верхней и нижней третях голени (рис. 7.55). При этом соблю­дается одно из условий транспланта­ции сальника — создание шунта между бассейнами функционирую­щих магистральных артерий нижней

322

Рис. 7.53. Выведение лос­кута сальника на перед­нюю брюшную стенку.

трети бедра и сосудами ишемизиро-ванной голени.

Безусловный интерес с учетом длительности наблюдения представ­ляют результаты описанных нами оперативных вмешательств, выпол­ненных за период с 1981 по 1999 г. у 102 больных с дистальной и сочетай-ной формами поражения артерий нижних конечностей. У 70 больных был диагностирован облитерирующий тромбангиит (1-я группа) и у 32 — облитерирующий атеросклероз (2-я группа). Распределение больных по

стадиям заболевания представлено в табл. 7.16.

Таблица 7.16. Распределение больных по стадиям заболевания

Рис. 7.54. Расщепленные сальниковые лоскуты.

21'

323

Рис. 7.55. Укладка лоску­тов сальника.

Методы хирургических вмеша­тельств на оперированных конечнос­тях представлены в табл. 7.17, при­чем в нее вошли 14 больных, которым сальник был одномоментно транс­плантирован на обе конечности.

В раннем послеоперационном пе­риоде отмечены следующие ослож­нения: тромбоз микроанастомозов — 10 больных (все в 1-й группе); олео-некроз — 8 (5 — в 1-й и 3 — во 2-й группе); лимфорея — 6 (по 3 в каж­дой группе); прогрессирование ише­мии конечности, приведшей к ампу­тации, — 6 больных (4 — в 1-й и 2 — во 2-й группе). Все больные, кото­рым в раннем послеоперационном

Таблица 7.17. Методы хирургических вмешательств

* Общее число больных меньше, чем число выполненных операций.

Условные обозначения: МХТБС — микрохи­рургическая трансплантация большого сальни­ка; СТБС — свободная трансплантация большо­го сальника.

периоде была выполнена ампутация, имели исходно IV стадию заболева­ния, 4 больным выполнена микросо­судистая трансплантация, 1 больно­му — микрососудистая транспланта­ция с реконструкцией глубокой бедренной артерии, 1 больному — свободное перемещение сальника.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 3 мес до 17 лет. В 1-й группе (больные с тромбангиитом) просле­жены 66 больных, которым было вы­полнено 58 операций микрососудис­той трансплантации, причем хорошие результаты (сохранение конечности, снижение симптомов ишемии) отме­чены у 55 больных; в 3 случаях произ­ведена ампутация конечности. Сво­бодная трансплантация сальникового лоскута выполнена у 15 больных: хо­роший результат получен в 13 случаях, ампутация произведена у 2 больных.

Во 2-й группе прослежены 30 па­циентов, которым было выполнено 37 трансплантаций сальника. В 1 случае микрососудистая трансплан­тация с реконструкцией закончилась ампутацией, другая привела к рег­рессу ишемии конечности. У осталь­ных 35 больных произведено переме­щение свободного лоскута, из них у 14 — с прямой реконструкцией (аортоглубокобедренное бифуркаци­онное шунтирование — у 2, профун-

324

^х>

допластика — у 5, бедренно-подко­ленное шунтирование — у 6, бедрен-но-тибиальное шунтирование — у 1 больного); у 2 пациентов — баллон­ная ангиопластика подвздошно-бед-ренного сегмента и у 2 — баллонная ангиопластика бедренно-подколен-ного сегмента. Хороший результат получен при выполнении 32 транс­плантаций, а у 3 больных произведе­на ампутация конечности.

Во всех случаях в 1 -й и 2-й группах ампутация конечности явилась следс­твием прогрессирования окклюзион-ного процесса аортоподвздошного сегмента или глубокой бедренной ар­терии, когда происходило выключе­ние притока крови к сальниковому лоскуту. В целом эффективность операции трансплантации сальника в различных ее модификациях соста­вила 86 %.

Противопоказаниями к операции являются тяжелое соматическое со­стояние больного, наличие обшир­ных некрозов конечности, особенно

в сочетании с отеками голени и сто­пы. Однако трансплантация сальни­ка в сочетании с прямыми реконс­трукциями в аортоподвздошной и бедренно-подколенной зоне позво­ляет сузить круг противопоказаний у части больных с тяжелой ишемией конечностей.

Таким образом, трансплантация большого сальника — это один из нетрадиционных методов реконс­трукции, который применяют тогда, когда невозможны либо исчерпаны методы прямой реваскуляризации и неизбежна ампутация конечности. Необоснованное расширение пока­заний к использованию большого сальника при обширных некрозах всегда приводит к ампутации и со­здает негативное отношение к ис­пользованию описанной методики.

При соблюдении обозначенных условий использования трансплан­тации сальника эта операция может занять достойное место в арсенале методов реваскуляризации голени.